De patiënt slikt het niet meer!

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan

Vasten in de zomer

De Ramadan valt altijd in de negende maand van het islamitische jaar. In 2007 is dat van 13 september tot 12 oktober. Omdat wordt gerekend in ‘maanmaanden’ van 29 à 30 dagen in plaats van ‘zonmaanden’ van 30 à 31 dagen, duurt het islamitische jaar gemiddeld 354 dagen. De Ramadan schuift dus elk jaar naar voren in de westerse kalender.
Door het vasten tijdens de Ramadan wijden moslims zich aan reiniging en bezinning teneinde de band met Allah te versterken. Van zonsopgang tot zonsondergang mogen ze niet eten, drinken, roken of geslachtsgemeenschap hebben. In de zomer is dit hier in het noorden een zeer zware opgave, omdat de tijd tussen zonsopgang en zonsondergang dan erg lang duurt en de hoge temperaturen vochttekort kunnen veroorzaken.

Iedereen verplicht?

Vanaf de puberteit wordt elke moslim verondersteld de Ramadan in acht te nemen. Naar schatting vast zo’n 80 tot 90% van de moslims in Nederland, al dan niet streng. Ook moslims die geneesmiddelen gebruiken zullen zich graag aan het vasten houden. Dit neemt soms onwenselijke risico’s met zich mee. Daarom kent de Ramadan ook dispensatieregels. Maar niet alle moslims zijn daarvan op de hoogte, of ze weten niet wie precies voor dispensatie in aanmerking komen.
Een definitieve vrijstelling voor het vasten krijgen:

  • chronisch zieken die afhankelijk zijn van medicatie die meermalen per dag moet worden ingenomen;
  • geestelijk gehandicapten, dementerenden en psychiatrische patiënten.

Een tijdelijke vrijstelling voor het vasten krijgen:

  • vrouwen die menstrueren, zwanger zijn of borstvoeding geven;
  • zieken die tijdelijk behandeld moeten worden;
  • zwakke ouderen, reizigers en mensen die zeer zware arbeid moeten verrichten.

Mensen met een tijdelijke vrijstelling moeten het vasten op een later tijdstip ‘inhalen’. Voor degenen met een definitieve vrijstelling geldt ‘de regel van compensatie’: gedurende de Ramadan moeten zij een minderbedeelde uit de samenleving ondersteunen in de vorm van voedsel of financiën, afhankelijk van wat ze kunnen missen.

Verschillende interpretaties

Voor alle moslims is de Ramadan een plicht, maar er zijn sterk uiteenlopende interpretaties van de regels. Zo is er geen consensus over de minimumleeftijd van kinderen of over de duur van de vrijstelling voor vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven. De gehanteerde regels zijn veelal ‘meegenomen’ uit het land van herkomst. Sommige stromingen zijn zo streng, dat ruiken aan voedsel al als doorbreking van het vasten geldt. En ook verschillen de consequenties van het doorbreken van het vasten (bijvoorbeeld twee maanden extra vasten).
Doordat de interpretaties uiteenlopen, is er vaak onduidelijkheid over wat nu wel en niet mag en wie eigenlijk vallen onder de definitie van ‘zieke’ of ‘oudere’. Velen die voor vrijstelling in aanmerking komen, vasten dan ook toch onterecht.

Ramadan en medicijngebruik

Strenge islamitische stromingen beschouwen álles wat het lichaam binnenkomt – behalve zuurstof – als doorbreking van het vasten, dus ook geneesmiddelen, ongeacht de toedieningsvorm. Liberalere stromingen menen dat medicijnen duiden op ziekte en geven dus dispensatie voor geneesmiddelengebruik overdag. Daarbij bestaat wel een voorkeur voor parenterale en lokale toedieningsvormen boven orale en rectale toedieningsvormen.
Vooral als ze zich goed voelen (óók wanneer dat zo is doordat ze goed zijn ingesteld op medicijnen!), zijn veel moslims onzeker of zij als zieke kunnen worden aangemerkt, of ze weten niet van de dispensatieregelingen. Soms ook kiezen ze er bewust voor om toch te vasten, uit religieuze overtuiging of omdat ze zich anders buiten het groepsverband plaatsen. Ook als ze zich realiseren dat hieraan mogelijk gevaren kleven, raadplegen ze zelden een huisarts of apotheker over het (tijdelijk) wijzigen van het medicijngebruik.
Het is goed als de praktijkondersteuner zich realiseert dat slechts een klein deel van de moslims trouw als gewoonlijk hun medicijnen gebruikt tijdens de Ramadan. Overigens is er soms ook reden voor extra zorg bij wél therapietrouwe patiënten vanwege de (patho)fysiologische veranderingen die kunnen optreden door het vasten.

Lichamelijke gevolgen

Over het algemeen geeft het vasten geen problemen voor gezonde mensen. Doordat het een bewuste keuze is, worden honger- en dorstgevoelens kennelijk gemakkelijker verdragen. Toch hebben enkelen last van de gevolgen van het vasten:

  • Vooral in het begin van de Ramadan komen hoofdpijn, misselijkheid en een ‘gevoel van onbehagen’ vaak voor.
  • Het slaap/waakritme raakt verstoord doordat men – althans in de zomer – nog laat samen eet en ’s morgens zeer vroeg opstaat om te ontbijten. Hierdoor kunnen vermoeidheid en een vertraagd reactievermogen ontstaan.
  • Het risico op uitdrogingsverschijnselen is groter, zeker in de zomermaanden wanneer zowel de daglengte als hoge temperaturen een tekort aan vocht geven.
  • In tegenstelling tot wat wordt gedacht, is er vaak sprake van gewichtstoename. Dit doordat overdag het lichaam zijn metabolisme vertraagt én doordat het vasten wordt gecompenseerd tijdens de twee maaltijden: dan wordt meer, zoeter en vetter gegeten.
  • Omdat er slechts twee grote maaltijden per dag worden genomen, raakt het hart zwaarder belast; patiënten met cardiovasculaire aandoeningen kunnen hierdoor problemen krijgen.

Positieve bijwerkingen

De Ramadan lijkt het geestelijk welbevinden positief te beïnvloeden. Sociale contacten zijn belangrijk in deze periode en er wordt veel tijd voor elkaar genomen. Er zijn gezamenlijke ontspannende en spirituele activiteiten en de gemeenschappelijke maaltijden krijgen veel aandacht. Onderzoek toont aan dat het aantal zelfmoordpogingen tijdens de Ramadan lager is dan daarbuiten. En ook lijken islamitische patiënten tijdens de periode van bezinning gemakkelijker te berusten in hun ziekte. Dit laatste verdient een kanttekening. Het contact met hulpverleners wordt tijdens de Ramadan vaak verbroken en sommige moslims keren zich af van de reguliere geneeskunde. Zij stoppen bijvoorbeeld – ook na de Ramadan – frequent op eigen initiatief met geneesmiddelengebruik en gaan op zoek naar alternatieven.

Apotheker en Ramadan

Veel apotheken adviseren moslims die willen vasten hoe zij het best kunnen omgaan met hun medicijnen, passend bij de eigen religieuze overtuiging. Als een gewijzigd medicijngebruik risico’s met zich meebrengt, volstaat het vaak om daarover voorlichting te geven. Soms ook wordt echter het geneesmiddelenregime aangepast. Zie ook: www.ramadan-medicijnen.nl

Wie meer wil weten over de Ramadan en de consequenties daarvan, kan terecht op www.neonetwerk.nl.

Voorlichting door de praktijkondersteuner

Allereerst is het van belang dat je je realiseert dat de Ramadan een belangrijke rol speelt in het leven van moslims. Die zullen bepaald niet alleen maar blij zijn als ze dispensatie krijgen voor het vasten, want het is vaak een diepgevoelde behoefte om zich aan deze periode van bezinning te houden. Dus als je hen ervan probeert te overtuigen dat het innemen van medicijnen ook tijdens de Ramadan het gebruikelijke regime moet blijven volgen, zullen ze zich vaak niet houden aan je adviezen. Als de gezondheid van de islamitische patiënt echt in het gedrang komt omdat deze zijn medicijnen niet (overdag) inneemt, dan kun je proberen de patiënt te overtuigen door te wijzen op de dispensatieregels. Probeer in te schatten of je adviezen zullen worden opgevolgd; zo niet, dan is het altijd mogelijk alternatieven te zoeken voor het medicijngebruik.
Anderzijds heeft medicijngebruik soms ook positieve consequenties: wanneer vrouwen – na zonsondergang – de pil blijven doorslikken, hoeven ze het vasten niet te onderbreken voor hun menstruatie.

Ramadan en de huisarts

Overleg met de huisarts over de manieren waarop in de praktijk rekening kan worden gehouden met de consequenties van de Ramadan voor islamitische patiënten:

  • Schrijf zo mogelijk medicijnen voor in een- of tweemaaldaagse doseringen;
  • Houd er rekening mee dat islamitische patiënten tijdens de Ramadan bij voorkeur in de ochtend op spreekuur komen.
  • Denk tijdens de Ramadan aan een mogelijk verband tussen de gepresenteerde klachten (misselijkheid, hoofdpijn, maagklachten, algehele malaise) en het vasten. Mocht dit verband er zijn, benadruk dan de tijdelijkheid van de klachten.

Diabetes en Ramadan: bepaald geen Suikerfeest!

Diabetes komt vaker voor bij enkele bevolkingsgroepen onder de moslims die in Nederland wonen (met name bij Turken en Marokkanen). Hoewel hun aandoening zich daartoe eigenlijk niet leent, willen velen van hen toch graag vasten. Er zal dan extra aandacht moeten zijn voor hun medicijngebruik.

Stap 1: voorlichting

Vraag islamitische patiënten met diabetes mellitus bij de eerstvolgende controle wat zij van plan zijn te doen tijdens de Ramadan. Als de patiënt wil vasten, wijs dan op de dispensatiemogelijkheden. Ook al voelt de patiënt zich goed, dan nog is hij te beschouwen als een chronisch zieke. Patiënten met diabetes (zowel type 1 als 2) moeten overdag voldoende water drinken (hiermee moet het vasten dus echt worden doorbroken!) en alert zijn op een dreigende hypoglykemie.

Alle patiënten met diabetes mellitus type 2 krijgen het advies om niet te vasten en hun geneesmiddelen te blijven gebruiken. Dit geldt eens te meer voor patiënten met diabetes en:

  • insulineafhankelijkheid;
  • zwangerschap (er is hoe dan ook vrijstelling voor het vasten tijdens de zwangerschap; dit gevoegd bij diabetes geeft dus een dubbele dispensatiereden);
  • infecties;
  • een slechte regulatie;
  • cardiovasculaire of neurologische complicaties.

Stap 2: aanpassing medicatie

Als de patiënt toch wil vasten, dan moet de dosering van de geneesmiddelen worden aangepast.

  • Insuline: Gestreefd wordt naar een eenmaaldaagse dosering, langwerkend (eventueel met een langwerkende en een kortwerkende component, 70:30). De insuline wordt dan vlak voor de maaltijd na zonsondergang toegediend. Als een eenmalige dosis niet lukt, dan neemt de patiënt tweederde van de dosis (lang- en kortwerkend) ’s avonds en eenderde (liefst alleen kortwerkend) voor de maaltijd ’s morgens. Patiënten die meerdere doses insuline per dag gebruiken, kunnen worden omgezet op een één- tot tweemaaldaagse dosering volgens bovenstaande adviezen. Verminder dan de totale hoeveelheid insuline tot 85% van de totale hoeveelheid die over de gehele dag werd gebruikt. Het is wel van belang dat overdag de bloedsuikerspiegel wordt gemeten om een dreigende hypoglykemie te signaleren!

  • Metformine: Verdeel de totale hoeveelheid in tweemaaldaagse doseringen en laat deze voor de beide maaltijden gebruiken. Als dat zo uitkomt – zeker als de patiënt overdag neigt naar hypoglykemie – wordt de avonddosis verhoogd ten opzichte van de ochtenddosis.

  • Sulfonylureumderivaten: Verdeel deze in twee doses, waarbij de middagdosis wordt toegevoegd aan de avonddosis. Een andere mogelijkheid is om een twee- of driemaaldaagse dosering om te zetten in een eenmaaldaagse dosering van glimepiride of gliclazide MR. Deze dosering wordt dan voor de avondmaaltijd ingenomen. Start enkele weken voor de Ramadan met de eenmaaldaagse dosering teneinde de juiste instelling te krijgen.

Stap 3: aanvullende medicatie

Naast medicatie voor de bloedglucoseregulatie gebruiken patiënten met diabetes meestal ook andere medicijnen.

  • Bloeddrukverlagers kunnen ’s avonds worden ingenomen. Overweeg hooguit om de dosering van diuretica te verlagen bij hoge temperaturen overdag.

  • Cholesterolverlagers en acetylsalicylzuur kan de patiënt gewoon doorgebruiken.

  • Anticoagulantia kan de patiënt doorgebruiken, maar vanwege het gewijzigde voedingspatroon moet hij de dosering wellicht aanpassen en vaker de INR controleren.

  • Andere medicatie, zoals antibiotica bij intercurrente infecties, kan in een één- of tweemaaldaagse dosering worden gegeven.

Soms valt de jaarlijkse influenzavaccinatie in de Ramadan. Dan kan de vaccinatie worden uitgesteld of vervroegd, maar veel praktijken organiseren ook wel avondvaccinaties (in de vaccinatieperiode valt zonsondergang op een acceptabel tijdstip). Bij twijfel kan de patiënt overleggen met de imam over de influenzavaccinatie tijdens de Ramadan.

Ramadan en de controleparameters

Bij verschillende onderzoeken van patiënten met diabetes mellitus tijdens de Ramadan bleek dat het lichaamsgewicht meestal eerst wat afnam en later in de vastenperiode alsnog toenam. Als de patiënt voor de Ramadan acceptabele bloedsuikerwaarden had, dan was dat tijdens het vasten ook haalbaar. Maar slecht ingestelde patiënten bleven dat ook tijdens de Ramadan. De bloeddruk- en cholesterolwaarden bleven op een acceptabele instelling, onafhankelijk van de Ramadan.

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2007, nummer 4

Literatuurverwijzingen: