Medicamenteuze behandeling

De nieuwe standaard COPD stelt dat de medicamenteuze behandeling van COPD uitsluitend symptomatisch is. Tot nu toe is van geen enkel medicijn aangetoond dat die het beloop van de ziekte en de longfunctie kan beïnvloeden. Dat is een belangrijk onderscheid met astma, waarbij inhalatiesteroïden wel het beloop van de ziekte kunnen beïnvloeden (disease modifying agent). Het enige echte medicijn bij COPD is stoppen met roken.
Bij het voorschrijven van medicatie gaat het eigenlijk uitsluitend om inhalatiemiddelen, met de keuze tussen poederinhalator (DPI) en dosisaërosol (pMDI). Vernevelen wordt niet geadviseerd omdat de diverse inhalatoren (DPI en pMDI met en zonder voorzetkamer) even werkzaam zijn maar een vernevelaar veel bewerkelijker is. Bij dosisaërosolen zijn de dosisafgifte en de gemiddelde deeltjesgrootte onafhankelijk van de inspiratoire luchtstroomsterkte en wordt de longdepositie voornamelijk bepaald door de hand-longcoördinatie. Een eventueel coördinatieprobleem kan worden ondervangen door gebruik van een voorzetkamer of een inademinggestuurde (breath-actuated) dosisaërosol. Een dosisaërosol zonder voorzetkamer wordt afgeraden. Bij poederinhalatoren zijn de dosisafgifte en de longdepositie vooral afhankelijk van de inspiratoire stroomsterkte; bij een lagere inspiratoire stroomsterkte (denk aan GOLD 3 en 4 en tijdens exacerbaties) neemt de dosisafgifte uit het apparaat af en neemt de gemiddelde deeltjesgrootte toe, waardoor de longdepositie afneemt. Echter, de inspiratoire stroomsterkte zal bij mild en matig COPD (GOLD 1 en 2) meestal nauwelijks beperkt zijn. De coördinatie van de inhalator en bijbehorende inhalatietechniek lijkt het grootste probleem. Streef naar uniformiteit bij uitleg en gebruik van verschillende inhalatiemiddelen om eventuele verwarring te voorkomen en doe zelf voldoende ervaring op met de toedieningsvormen. De apotheek verzorgt ook vaak instructies en dus moeten afspraken worden gemaakt wie de inhalatie-instructie verzorgt en welke vorm en inhoud deze heeft. Spreek ook af welk voorlichtingsmateriaal wordt gebruikt (bijvoorbeeld NHG-patiëntenbrieven).
Bij de instructie kunt u het inhaleren het beste voordoen – in de huisartsenpraktijk of in de apotheek – en observeren of de patiënt het zelf adequaat kan uitvoeren. Van alle inhalatiemedicatie zijn placebo’s verkrijgbaar om mee te oefenen. Deze instructie moet u tenminste eenmaal per jaar herhalen. Spreek met de patiënt af dat deze de inhalator(en) meeneemt naar het spreekuur. Ook kan de praktijkondersteuner samen met de patiënt bekijken welke inhalatietechniek het best bij de patiënt past. Onderstaand schema geeft een aantal richtlijnen. De voorkeur van de patiënt speelt echter ook een rol. Als de patiënt “tevreden” is met zijn inhalatievorm zal dat de therapietrouw bevorderen. Let op welke medicatie waar kan worden ingenomen: een inhalatiekamer thuis met onderhoudsmedicatie is bijvoorbeeld minder bezwaarlijk dan een inhalatiekamer onderweg met noodmedicatie.
[[tbl:229]]

Luchtwegverwijders

Met kort- en langwerkende luchtwegverwijders kunnen de klachten en exacerbaties symptomatisch worden behandeld. Er is echter geen effect op het beloop van de longfunctie (FEV₁). Ga bij ‘nieuwe’ patiënten met COPD empirisch na welke luchtwegverwijder of combinatie van luchtwegverwijders het meest werkzaam is, te beginnen met een kortwerkende luchtwegverwijder (anticholinergicum of een bèta-2-sympathicomimeticum). Kies een andere soort luchtwegverwijder bij onvoldoende verbetering (aanhoudende klachten van dyspnoe) na enkele weken, of voeg een middel van de andere soort toe.
Bij het niet behalen van behandelingsdoelen (aanhoudend klachten van dyspnoe, exacerbaties liefst ondersteund met een gestegen CCQ-score of MRC-dyspnoescore) bij patiënten met (matig) ernstig COPD (GOLD II-IV) stap je over op een onderhoudsbehandeling met een langwerkende luchtwegverwijder (anticholinergicum of bèta-2-sympathicomimeticum). Er zijn onvoldoende gegevens om bij licht of matig ernstig COPD een voorkeur uit te spreken voor een van deze middelen. Zo nodig kunnen beide soorten langwerkende middelen worden gecombineerd. Bij patiënten met ernstig COPD (GOLD III/IV, in het algemeen patiënten onder behandeling van een longarts) of met cardiale comorbiditeit is er een lichte voorkeur voor het anticholinergicum tiotropium vanwege verschillen in werkzaamheid (minder ziekenhuisopnamen, iets hogere FEV₁) en een iets gunstiger bijwerkingenprofiel (minder cardiotoxiciteit) in vergelijking met langwerkende bèta-2-sympathicomimetica.

Inhalatiesteroïden: nee tenzij…

Evenals in de vorige standaard is er maar bij een zeer kleine groep COPD-patiënten (ongeveer 10%) met frequente exacerbaties (twee of meer per jaar) een mogelijke indicatie (‘behandeling kan worden overwogen’) voor inhalatiecorticosteroïden (ICS). Het advies is om te beginnen met een proefbehandeling met een ICS. Bij een afname van het aantal exacerbaties, gemeten aan het aantal kuren orale corticosteroïden of antimicrobiële middelen of ziekenhuisopnamen in verband met COPD, wordt de behandeling voortgezet. Als de exacerbaties niet afnemen, wordt de behandeling gestaakt. Het starten met een onderhoudsbehandeling van een vaste combinatie van een ICS en een LWBM wordt niet geadviseerd omdat hiervoor uitsluitend een indicatie bestaat bij patiënten met ernstig of zeer ernstig COPD. Ditzelfde geldt voor een onderhoudsbehandeling met orale corticosteroïden, gezien de bijwerkingen (afspraak spiermassa, botontkalking, risico op diabetes, dik gezicht, et cetera). Ook acetylcysteïne (een slijmoplosser) wordt niet meer aanbevolen bij COPD omdat dit de exacerbaties niet aantoonbaar vermindert.
Aangezien er nog bij veel COPD-patiënten ICS al dan niet in combinatie met langwerkende bronchusverwijders worden voorgeschreven (bijvoorbeeld in een combinatiepreparaat), geeft de standaard ook richtlijnen voor het afbouwen van ICS. U kunt dit overwegen bij patiënten met stabiel matig ernstig COPD (FEV₁ >50% van de voorspelde waarde) die ICS gebruiken. Bij het staken van de ICS laat u het verdere beleid afhangen van het al of niet optreden van exacerbaties of een geleidelijkere toename van de luchtwegklachten in de aansluitende twee maanden. Let wel, bij patiënten met een astma-voorgeschiedenis kan dit niet! Zij dienen als astmapatiënt behandeld te worden.

Exacerbaties

Een exacerbatie van COPD houdt in dat de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen verslechtert, waarbij er een toename is van dyspnoe en hoesten – al of niet met slijm opgeven – is die groter dan de normale dag-tot-dag-variabiliteit. Soms zijn er minder specifieke klachten, zoals malaise, insomnia, vermoeidheid, depressie, verwardheid, verminderde inspanningstolerantie en koorts. Deze patiënten zullen in het algemeen door de huisarts worden gezien en behandeld. De behandeling en de frequentie van controles bij een exacerbatie worden bepaald door de ernst van het actuele klinische beeld en het effect van de ingestelde behandeling bij eerdere exacerbaties. Uit onderzoek bij meer ernstige COPD-patiënten blijkt dat bij frequente exacerbaties de patiënt in een beperkt aantal gevallen zelf kan starten met medicatie bij een verergering van de symptomen. Voorwaarde hiervoor is dat de patiënt in staat is de symptomen te herkennen en weet wanneer hij contact moet opnemen als de zelf ingestelde behandeling niet aanslaat.
Zoals de casus aangeeft is van belang dat een patiënt met een exacerbatie tijdig op het spreekuur komt en dat hierbij niet een afwachtend “hoestenbeleid” wordt toegepast. Op het spreekuur doet men lichamelijk onderzoek (longen), gaat men de oorzaak na en kijkt men of er een andere (met name cardiale!) oorzaak is van de verergering van de klachten. Het is zelfs voor longartsen bij een ernstige exacerbatie moeilijk om een verergering van het hartfalen van een exacerbatie te onderscheiden. Vaak is er ook een combinatie van beiden. De praktijkondersteuner moet zich ervan bewust zijn dat patiënten met een exacerbatie zich ook op haar spreekuur kunnen melden. Soms wachten patiënten omdat “ze toch binnenkort een afspraak hadden”. Middels anamnese en bijvoorbeeld de CCQ-vragenlijst kan de praktijkondersteuner exacerbaties herkennen. Verwijzing/overleg met de huisarts is dan de vervolgstap. Bij twijfel of er sprake is van een exacerbatie of niet, laat de praktijkondersteuner de patiënt altijd door de huisarts beoordelen. Het is raadzaam om hierover afspraken te maken zodat bij verdenking van exacerbatie snel en direct overlegd kan worden.

Bij de behandeling van de meeste exacerbaties kunt u in het algemeen volstaan met:

• het (opnieuw) starten met bronchusverwijders
• het tijdelijk verdubbelen van de dosis
• of het combineren van twee soorten bronchusverwijders

Als er onvoldoende effect is kan dit worden aangevuld met een kuur prednisolon 1 dd 30 mg gedurende 7 tot 14 dagen. Patiënten zien hier vaak tegenop in verband met de verwachte bijwerkingen, maar die zijn bij een korte kuur gering.

Na een exacerbatie is een controle op het spreekuur van de huisarts of praktijkondersteuner van belang. Men onderzoekt dan de longen en gaat na hoe het gaat met klachten, eventuele beperkingen, en de reden van de exacerbatie. Let daarbij vooral op de therapietrouw, de inhalatietechniek of op luxerende factoren (luchtweginfecties, beroep). Eventueel wordt het beleid bijgesteld. Let ook op eventuele bijwerkingen van de prednison stootkuur. Prik bijvoorbeeld laagdrempelig een bloedsuiker om te kijken of er niet een diabetes is ontstaan of geluxeerd. Uiteraard is onderzoek van de longen (auscultatie) een taak van de huisarts. Uit praktische overwegingen kunt u kiezen voor een combiconsult of een consult vlak na elkaar, waarbij huisarts en praktijkondersteuner ieder hun eigen inbreng hebben.

Conclusie

De nieuwe NHG-Standaard COPD sluit aan bij de internationale GOLD-richtlijnen en bij de nationale CBO-richtlijnen COPD. Hoeksteen van de behandeling zijn niet-medicamenteuze interventies, namelijk stoppen met roken, bewegen en ademhalingsoefeningen. Daarnaast moet er aandacht zijn voor psychosociale problematiek (zoals isolement) en problemen die de COPD met zich mee kan brengen. Klachten kunnen soms hieruit verklaard en behandeld worden.
Medicamenteuze behandeling is uitsluitend symptomatisch. Er is van geen enkel medicijn aangetoond dat die het beloop van de ziekte kan beïnvloeden. Na een exacerbatie is het van belang na te gaan wat de oorzaak is, en of de patiënt goed geïnstrueerd is wat te doen bij een exacerbatie. De praktijkondersteuner kan hierbij een belangrijke rol hebben.