Behandeldoelen als uitgangspunt

Centraal staan de behandeldoelen (zie tabel 1) die niet alleen vanuit de dokter/verpleegkundige, maar vooral ook vanuit de patiënt zelf en in samenspraak met de patiënt opgesteld moeten worden.
[[tbl:226]]

Het is belangrijk om deze behandeldoelen te vertalen naar een persoonlijk streefdoel voor de patiënt en de motivatie van de patiënt te peilen met gebruikmaking van bijvoorbeeld motivational interviewing. Dit is een gesprekstechniek waarmee de hulpverlener op gestructureerde wijze de patiënt kan begeleiden naar gedragsverandering. De belangrijkste stappen zijn het peilen en het verhogen van de motivatie. De interviewer inventariseert barrières om te veranderen, bespreekt de voor- en nadelen van gedragsverandering en staat uitgebreid stil bij de ambivalentie van de patiënt. Wat levert het huidige gedrag op? Wat kost het? Wat levert het nieuwe gedrag op? Wat is er voor nodig om te veranderen? Het is belangrijk de motivatie voldoende te exploreren en te versterken en gedrag niet te snel te willen veranderen; de kans op gedragsbehoud is dan later vaak kleiner.
Ook is van belang persoonlijk streefdoelen expliciet vast te leggen. Bij het in kaart brengen van beperkingen door de aandoening en aansluitend het formuleren van streefdoelen kunnen korte kwaliteit-van-levenvragenlijsten zoals CCQ en MON-RIQ als leidraad dienen. De streefdoelen dienen als uitgangspunt voor elk vervolgconsult.

Voorlichting

De hulpverlener geeft uitleg over de oorzaak van COPD, de rol van roken, het beleid bij exacerbaties, het belang van griepvaccinatie, bewegen en gezonde voeding. De kern van de voorlichting is dat COPD een chronische ontsteking van de luchtwegen is, waarbij de longfunctie versneld achteruitgaat. De belangrijkste oorzaak is roken. Roken veroorzaakt, bij daarvoor gevoelige personen (ongeveer 25% van de rokers) op den duur onherstelbare schade aan de longen, waardoor vanaf de leeftijd van 40 jaar functionele beperkingen kunnen ontstaan door kortademigheid. Stoppen met roken vertraagt deze versnelde achteruitgang van de longfunctie. De NHG-Patiëntenbrieven vormen een aanvulling op de mondelinge voorlichting, zoals ‘Adviezen bij COPD’, ‘COPD algemeen’, ‘Leven met COPD’, ‘Longfunctieonderzoek bij COPD’, ‘Stoppen met roken bij COPD’ en ‘Bewegen bij COPD’ (zie de NHG-website: www.nhg.org , rubriek patiëntenvoorlichting). Deze brieven zijn gebaseerd op de NHG-Standaard en bevatten informatie over COPD en de behandeling ervan. Verder kan de patiënt voor praktische informatie, steun en begeleiding terecht bij het Nederlands Astma Fonds (www.astmafonds.nl), de Astma Patiëntenvereniging (Vbba/LCP) en de Vereniging Nederland Davos (VND).

Influenza

Bij patiënten met COPD leidt influenza tot een grotere kans op complicaties. Met influenzavaccinatie kan het aantal exacerbaties als gevolg van influenza in de periode aansluitend aan de vaccinatie reduceren. Andere vaccinaties (zoals pneumokokkenvaccinatie) worden niet aanbevolen omdat er geen bewijs is dat deze bij COPD nuttig zijn.

Stoppen met roken

Stoppen met roken is de belangrijkste stap in de behandeling van COPD. Tabaksgebruik is een verslavingsziekte. Het verdient daarom aanbeveling hiervoor een gestructureerde aanpak te volgen, zoals een krachtig ‘stoppen met roken’-advies, gevolgd door intensieve begeleiding door bijvoorbeeld een deskundige praktijkondersteuner of assistente. Een gedragsmatige aanpak, ondersteund door medicamenteuze behandeling, verdubbelt de kans op stoppen met roken langer dan zes maanden. Meer informatie hierover staat in de NHG-Standaard Stoppen met roken. Bij degenen die niet gemotiveerd zijn of bij wie het stoppen met roken niet lukt, is het zinvol op een later tijdstip opnieuw de motivatie om te stoppen en eventuele barrières te bespreken. De goedgeschoolde hulpverlener kan middels motivational interviewing proberen de motivatie van de patiënt te verhogen.
Raad roken door huisgenoten in aanwezigheid van de patiënt af.

Bewegen

Onderzoek naar het effect van inspanningstraining bij patiënten met licht COPD (GOLD 1) ontbreekt. Wel blijkt dat patiënten met COPD die enige mate van fysieke activiteit (twee uur per week lopen of fietsen) vertonen een belangrijke afname hebben in het risico op hospitalisatie en mortaliteit. Daarom adviseert de NHG-standaard op grond van consensus alle COPD-patiënten te stimuleren voldoende te bewegen (bijvoorbeeld dagelijks een half uur matig intensief wandelen, fietsen, zwemmen, fitness of bijvoorbeeld in het dagelijks leven meer de trap nemen). Zie ook de NHG-patiëntenbrief ‘COPD en bewegen’. Sommige patiënten zullen voldoende hebben aan een dergelijk algemeen advies over bewegen.
Het blijkt dat bij patiënten met matig COPD (GOLD 2) inspanningstraining – veelal als onderdeel van een revalidatieprogramma – het inspanningsvermogen verbetert (bijvoorbeeld ze kunnen langer fietsen of traplopen), maar bewijs voor effecten op de mate van kortademigheid of de kwaliteit van leven ontbreekt helaas tot nu toe. Bij GOLD 2 is daarom het advies om bij functionele beperkingen door dyspnoe, zoals vastgesteld met de MRC-dyspnoescore (MRC-score > 2), te verwijzen naar een (in longreactivatie gespecialiseerde) oefen- of fysiotherapeut. Het is dan van belang de patiënt hiervoor te motiveren door aan te sluiten bij de eerdergenoemde persoonlijke streefdoelen. Deze fysio- (of oefen)therapeuten werken met het beweegprogramma voor COPD dat speciaal voor de eerste lijn is ontwikkeld door het KNGF (de beroepsgroep voor fysiotherapeuten) en het NPI (Nederlands Paramedisch Instituut), in samenwerking met de Universiteit van Leuven. Niet alle fysiotherapeuten hebben voldoende scholing over COPD gevolgd (minimaal basiscursus COPD en Astma van het NPI en de cursus beweegprogramma COPD).
Bij patiënten met cardiovasculaire comorbiditeit (infarct, angina pectoris, ritmestoornis, hartfalen, et cetera) verricht een longarts, cardioloog of sportarts voorafgaand aan inspanningstraining eerst ergometrie (maximale inspanningstest), eventueel bij een diagnostische centrum. Ergometrisch onderzoek heeft enerzijds als doel de belastbaarheid en trainingsintensiteit van de patiënt in te schatten en anderzijds het risico op (cardiovasculaire) complicaties te bepalen. Daarnaast is het van belang dat de fysiotherapeut werkt volgens een protocollaire afspraak en dat de verwijzend huisarts vooraf de cardiale status van de patiënt inschat. De fysiotherapeut verwijst patiënten terug wanneer bij de 6-minuten-looptest twijfel rijst of de patiënt angineus reageert bij inspanning. Dit lijkt naast het verrichten van een submaximale inspanningstest de belangrijkste veiligheidsmaatregel. Voor voorbeelden van samenwerkingsprotocollen huisartsenpraktijk-fysiotherapie zie www.cahag.nl → reactivering.
Alvorens patiënten te verwijzen voor beweegprogramma’s is het aan te raden eens te gaan kijken in een fysiotherapiepraktijk met dergelijke programma’s. Fysiotherapeuten die zulke programma’s aanbieden zijn vaak verenigd in regionale netwerken.
Wat betreft de vergoeding van de behandeling zijn er of afspraken tussen de fysiotherapiepraktijken en de zorgverzekeraar, of kan een chronische machtiging worden uitgeschreven bij patiënten met de diagnose COPD en een FER < 0.6 (of 60%) (zie tabel 2). De helft van de COPD GOLD 2-patiënten komt hiervoor in aanmerking. Let op dat de eerste behandelingen vaak afgaan van het eigen risico en het fysiotherapiebudget van de patiënt.

[[tbl:227]]

Bij patiënten met matig COPD (GOLD 2) die ondanks optimale medische en fysiotherapeutische zorg beperkingen en participatieproblemen blijven ondervinden, verdient het aanbeveling een revalidatieprogramma te bespreken. Dit loopt via een verwijzing naar de longarts. Patiënten met (zeer) ernstig COPD (GOLD 3-4) zijn in het algemeen al bij de longarts bekend en komen vrijwel allemaal in aanmerking voor een multidisciplinair longrevalidatieprogramma in een daarin gespecialiseerd centrum.
Ten slotte is bij het opstellen van een samenwerkingsprotocol met de fysiotherapeuten van belang te zorgen voor een overgang naar reguliere sportactiviteiten nadat de behandeling bij de fysiotherapeut is afgelopen. Het is immers bekend dat patiënten anders weer terugvallen in hun oude (in)activiteitspatroon.

Voedingstoestand

Slechts een klein deel (< 10 %) van de patiënten met mild en matig COPD heeft een verminderde voedingstoestand (BMI < 21). Bij patiënten met matig COPD (GOLD 2) bij wie een andere oorzaak voor deze verminderde voedingstoestand dan COPD onwaarschijnlijk is, kan men verwijzen naar de longarts voor verdere analyse en een behandelingsadvies. Er is voor de huisarts geen indicatie om bij deze groep patiënten zelf te starten met een voedingsinterventie. Zo bleek uit een Cochrane-review (14 onderzoeken; 487 deelnemers) bij patiënten met stabiel COPD dat geïsoleerde voedingsinterventie geen effect had op het lichaamsgewicht, de longfunctie (FEV₁), de kracht van de ademhalingsspieren of de conditie. In het algemeen kan daarom ook worden volstaan met de algemene richtlijnen gezonde voeding, eventueel ondersteund met NHG-patiëntenfolder ‘gezonde voeding’. Alleen bij patiënten die een intensief trainingsprogramma volgen en daarbij afvallen, kan een advies van een diëtiste nuttig zijn. Alhoewel overgewicht (BMI > 25) de kans op sterfte door COPD iets vermindert is een gezond gewicht (BMI < 25) beter. In feite staan overgewicht en COPD los van elkaar. Patiënten met overgewicht (BMI>30) verdienen wel extra aandacht, zeker als zij door bijvoorbeeld buikvet hinder ondervinden bij inspanningen zoals bukken, schoenen strikken, et cetera.

Ademhalingsoefeningen

Soms is het nuttig bij blijvende kortademigheid en verkeerde ademtechniek ademhalingsoefeningen te adviseren, zo nodig met instructie en aanvullend op de behandeling door een gespecialiseerde oefen- of fysiotherapeut. Ook bij aanhoudende problemen met de mucusklaring kan men naar een oefen- of fysiotherapeut verwijzen. Samenwerkingsafspraken zijn hierbij van belang. Kortademigheid bij inspanning door een verkeerde ademtechniek (bijvoorbeeld hyperventilatie) is door een (deskundig) fysiotherapeut goed te behandelen!

Werk

Bij patiënten met werkgerelateerde problemen of belemmeringen kan via de bedrijfsarts afstemming van het beleid plaatsvinden, uiteraard met instemming van de patiënt. Vraag dus altijd naar werk en eventuele beperkingen bij het werk.

Controle beleid

Bij matig COPD (GOLD 2) en in geval van een stabiele en acceptabele situatie, is de frequentie van controles eenmaal per 6-12 maanden. Ook bij licht COPD (GOLD 1) zijn er redenen om jaarlijks te controleren, zoals ondersteuning van het antirookbeleid, herhaling van voorlichting, aanpassing van het medicamenteuze beleid en opsporing en begeleiding van comorbiditeit. Anders dan bij astma (waarbij steroïden de longfunctiewaarden kunnen beïnvloeden) geeft spirometrie geen informatie over de effecten van medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling bij COPD, uitgezonderd het stoppen met roken. De belangrijkste parameters voor de controles staan in tabel 3.

[[tbl:228]]
Het kan zinvol zijn om de controle door huisarts en praktijkondersteuner gezamenlijk uit te laten voeren, in een combiconsult of eerst bij de praktijkondersteuner en aansluitend bij de huisarts (of andersom). De praktijkondersteuner moet zich goed bewust zijn dat de medische check taak van de huisarts is, echter deze kan niet los worden gezien van de begeleiding en voorlichting zoals die veelal door de praktijkondersteuner wordt uitgevoerd.

De verdere vormgeving van het medicamenteuze beleid bij de heer Koor (wanneer kortwerkende, wanneer langwerkende medicatie, de plaats van corticosteroïden, de behandeling van exacerbaties) is onderwerp van een volgend artikel over COPD in de huisartsenpraktijk.