Atherosclerose

Atherosclerose is een verouderingsproces. Allerlei schadelijke factoren werken in op het endotheel (de binnenbekleding) van de slagaderwand. Geleidelijk aan vernauwen de bloedvaten door afzetting van steeds meer vetten en kalk. Op de plaats van een vernauwing (stenose) kan minder bloed passeren. Door de beschadiging en de trage stroomsnelheid van het bloed kunnen zich bij een dergelijke vernauwing gemakkelijk stolsels vormen. Een stolsel (trombus) kan uiteindelijk een bloedvat geheel afsluiten (occlusie). Niet alleen door atherosclerose gaat de conditie van bloedvaten achteruit: bloedvaten verliezen op den duur ook hun elasticiteit en krijgen een stugge vaatwand.

Risicofactoren

Verschillende risicofactoren kunnen leiden tot atherosclerose en PAV: biologische, pathofysiologische en leefstijlfactoren. Biologische factoren zijn niet-beïnvloedbaar zoals leeftijd, geslacht, etniciteit en een belaste familieanamnese. Pathofysiologische factoren zijn min of meer beïnvloedbare risicofactoren zoals hypertensie, overgewicht, diabetes mellitus, hypercholesterolemie en hyperhomocysteïnemie. Zogeheten leefstijlrisicofactoren zijn wel beïnvloedbaar zoals roken, weinig lichaamsbeweging, een verkeerd voedingspatroon en overmatig alcoholgebruik.

Claudicatio intermittens

Doorbloedingstoornissen in de benen als gevolg van vernauwde of afgesloten slagaders (PAV) kunnen op verschillende manieren tot uiting komen. Meestal is er sprake van een langzaam, sluipend proces. Fontaine beschreef de stadia van dit proces.1 In het begin hoeven er nog geen klachten te zijn (Fontaine-stadium I). De eerste klachten kunnen zich voordoen tijdens inspanning, als het vernauwde bloedvat niet meer in staat is om voldoende zuurstofrijk bloed aan te voeren. De spieren, die door de inspanning meer zuurstof vragen, krijgen deze niet en de patiënt ervaart dit als een moe gevoel of krampende pijn, meestal in de voet- en kuitspieren, soms ook in bovenbeen-, heup- en bilspieren. De pijn wordt na een bepaalde afstand zo ernstig dat de patiënt moet stoppen met lopen. Als de spieren hersteld zijn, zakt de pijn en kan de patiënt weer doorlopen.
Zolang de patiënt blijft lopen, herhaalt deze cyclus zich. Vandaar dat deze kwaal ‘claudicatio intermittens’ heet, wat ‘intermitterend hinken’ betekent, in de volksmond ook wel ‘etalagebenen’ genoemd omdat patiënten bij etalages blijven stilstaan om de pijn te laten zakken (Fontaine-stadium II). Artsen maken onderscheid tussen stadium IIa (met een door de patiënt geschatte maximale loopafstand van meer dan 100 meter) en stadium IIb (met een door de patiënt geschatte maximale loopafstand van minder dan 100 meter).
Als de vaatziekte in een vergevorderd stadium is, zijn er ook klachten in rust en gaat de stofwisseling van de huid achteruit (Fontaine-stadium III). In het ergste geval kunnen niet-genezende wonden ontstaan, of zwarte plekken aan onderbeen en voet (Fontaine-stadium IV). In de stadia III en IV spreken we van kritieke ischemie. De doorbloeding van het been kan ook plotseling worden belemmerd door een stolsel in de slagader. Er is dan sprake van acute ischemie. Als dan niet snel wordt ingegrepen, treedt afsterving van weefsel op.

Epidemiologie en prognose

In een gemiddelde Nederlandse huisartsenpraktijk zijn er naar schatting 2 tot 7 per 1000 patiënten met claudicatio intermittens. Daarnaast hebben veel patiënten nog geen klachten (stadium I) of zijn ze niet met hun klachten bij de huisarts geweest. Tellen we deze mensen wel mee dan is de geschatte prevalentie van PAV 25 per 1000 patiënten.2 Bij optimale opsporing zullen in een normpraktijk ongeveer 60 patiënten met PAV worden gevonden. Hiervan hebben een kleine 30 patiënten claudicatio intermittens. Slechts de helft hiervan zoekt medische hulp.
Tijdige opsporing is belangrijk vanwege de prognose. In een periode van 10 jaar ontwikkelt 45% van de patiënten met PAV een coronaire hartziekte, maakt 25% een beroerte of TIA door en ontwikkelt 25% hartfalen. Na 10 jaar is driekwart van de patiënten met ernstige klachten overleden.3 Ook patiënten met PAV zonder klachten hebben vaker dan gemiddeld hart- en vaatziekten en in veel gevallen sterven zij hieraan.4,5

Behandeling

De voornaamste behandeling van de vaatvernauwing is stoppen met roken, de belangrijkste behandeling van de symptomen (door claudicatio intermittens) is looptherapie. Stoppen met roken vermindert de progressie en de risico’s op vasculaire complicaties.6 De meest effectieve behandeling voor het verbeteren van de symptomen bestaat uit looptherapie.7 Onder invloed van looptherapie neemt de maximale loopafstand toe, is er een verbetering in kwaliteit van leven en een afname in het aantal vaatchirurgische interventies. Daarnaast heeft looptherapie een gunstig effect op hypertensie, hypercholesterolemie, overgewicht en diabetes mellitus.8 Verder is een scherpe instelling van deze risicofactoren uiteraard van groot belang voor preventie van andere hart- en vaatziekten.
Van de secundaire preventieve maatregelen is de belangrijkste medicamenteuze interventie waarvan het nut bij patiënten met PAV voldoende wetenschappelijk is onderbouwd, de behandeling met een plaatjesaggregatieremmer, in het bijzonder acetylsalicylzuur (aspirine).9 De plaatjesaggregatieremmer voorkomt dat bloedplaatjes gemakkelijk aan elkaar plakken, zodat het bloed minder snel kan stollen.

Opsporing

Lichamelijk onderzoek

De huisarts let tijdens het lichamelijk onderzoek van de onderste extremiteiten op de aanwezigheid van trofische stoornissen (huid, nagels, beharing) en vergelijkt de huidtemperatuur van beide voeten. Verder voelt zij per been naar de aanwezigheid van pulsaties van onder andere de arteria tibialis posterior (op de binnenenkel) en de arteria dorsalis pedis (op de voetrug). Bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden zijn deze pulsaties soms moeilijk te voelen of zelfs helemaal afwezig.

Aanvullende diagnostiek

[[img:201]]

Foto: Jelle Stoffers

Om de ernst van PAV en de mate van vernauwing van de beenvaten te bepalen, kan men een doppleronderzoek verrichten. Met dit onderzoek worden enkeldruk en enkel-armindex (EAI) bepaald. Dit gebeurt met een dopplerapparaat en een bloeddrukmeter. Dit zorgt voor een betrouwbare meting van de systolische druk in de armen (arteria brachialis of radialis) en benen (arteria tibialis posterior of arteria dorsalis pedis). De transducer (kop) van het apparaat zendt ultrageluid uit, dat wordt teruggekaatst door de rode bloedcellen in het stromende bloed. Het verschil in frequentie tussen uitgezonden en teruggekaatst geluid leidt tot het dopplersignaal. Dit is een maat voor de snelheid van de bloedstroom ter plaatse. Die snelheid hangt af van de druk in de arterie.
Normaliter is de druk in de enkelarteriën hoger dan in de armarteriën. Achter een vernauwing is de druk verlaagd. De breuk van enkel- en armdruk, de enkel-armindex (EAI), is een goede maat voor de kwaliteit van de arteriële doorbloeding van de benen. Bij een gezond vaatsysteem is deze index groter dan 1. Een waarde lager dan 0,9 duidt op een verslechterde doorbloeding van de benen. Verder is de EAI een goede voorspeller van de kans op hart- en/of herseninfarcten: hoe lager de EAI, hoe groter het risico.4,5
Bij de bepaling van een EAI meet men met een bloeddrukband en een pocketdopplerapparaat de bloeddruk aan beide armen (arteria brachialis of radialis). Dit gebeurt aan beide armen om een stenose in de arteria subclavia uit te sluiten. Vervolgens meet men met een bloeddrukband proximaal van de enkel de druk op de voetrug (arteria dorsalis pedis, ADP) en onder-achter de binnenenkel (arteria tibialis posterior, ATP). Een instructiefilm is te vinden op www.nppav.nl (onder ‘Cursus’). De EAI is de breuk van de hoogste van deze twee gemeten enkelwaarden en de hoogst gemeten bloeddruk over de armen. De EAI-uitslag kan als volgt geïnterpreteerd worden:2

• EAI < 0,8 (eenmalig), hetzij een gemiddelde EAI na 3 bepalingen van < 0,9: PAV vrijwel zeker;

• EAI > 1,1 (eenmalig), hetzij een gemiddelde EAI na 3 bepalingen van > 1,0: PAV vrijwel uitgesloten;
• EAI (na herhaalde metingen) tussen 0,9 en 1,0: PAV niet voldoende zeker;
• EAI > 1,5: afwijkend, deze waarde is te hoog (meet- of rekenfout, of deze persoon heeft diabetes).

[[img:202]]

Valkuilen

Bij patiënten met diabetes mellitus is het meten van de EAI niet altijd betrouwbaar, omdat de perifere arteriën niet of verminderd samendrukbaar zijn. Dit fenomeen (sclerose) komt bij ongeveer 5% van de diabetespatiënten voor en geeft een fout-normale uitslag van de EAI. Bij patiënten met diabetes bij wie de diagnose PAV ernstig wordt overwogen, maar bij wie toch een normale of te hoge EAI (> 1,5) wordt gevonden, kan het meten van de teendruk of een duplexonderzoek (door een specialist of een vaatlaboratorium) uitsluitsel geven.
Het Nederlands Platform Perifeer Arterieel Vaatlijden, NPPAV (www.nppav.nl) adviseert in zijn protocol om voor het meten van de EAI de patiënt 10 minuten voor het onderzoek zittend te laten rusten in de wachtkamer. Uit eigen ervaring bleek echter dat door het uitkleden en op de onderzoekbank klimmen van de patiënt, er vaak een niet te verwaarlozen bloeddrukverschil tussen beide armen ontstaat. De arm waaraan de bloeddruk het eerst gemeten werd, was vaak meer dan 20 mmHg hoger dan bij de andere arm. Door de patiënt 10 minuten rustig te laten liggen op de onderzoekstafel, bleek in de meeste gevallen dit verschil minder groot uit te vallen.
Ten slotte is het belangrijk dat een praktijkondersteuner een goede training krijgt in het meten van de enkel-armindex en dat zij eveneens haar ervaring kan onderhouden door regelmatig een bepaling te doen. In grotere praktijken of centra is hiertoe meer gelegenheid en verdient het de voorkeur om de EAI-bepaling zo veel mogelijk door dezelfde praktijkondersteuner(s) te laten doen.