Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Slaapproblemen en slaapmiddelen

Avatar
Redactie NHG/BSL

De kern

  • Slaapmiddelen veroorzaken bijwerkingen, zoals afhankelijkheid, valneiging en geheugenstoornissen.
  • Niet-medicamenteuze behandeling is op termijn effectiever dan slaapmiddelen.
  • Alleen in uitzonderingsgevallen schrijft de huisarts kortdurend een slaapmiddel voor.
  • Patiënten die maximaal één slaappil per dag gebruiken, kunnen vaak zelf stoppen met behulp van de tips in een stopbrief.
  • Bij overige patiënten die willen stoppen wordt de dosering van het slaapmiddel omgezet in een gelijkwaardige dosering diazepam en vervolgens wordt de diazepam onder begeleiding geleidelijk afgebouwd.
  • Bij het stoppen met slaapmiddelen treedt vaak rebound slapeloosheid op als onttrekkingsverschijnsel. Dit geeft patiënten ten onrechte het idee dat ze het slaapmiddel nodig hebben. Goede niet-medicamenteuze begeleiding is hierbij belangrijk.
  • Patiënten met overgewicht hebben meer kans op het obstructieveslaapapneusyndroom. De praktijkondersteuner kan hierop alert zijn bij klachten van extreme slaperigheid, vermoeidheid of concentratieproblemen en bij de bedpartner informeren naar het bestaan van ademstops tijdens het slapen.

Inleiding

In juli 2014 is de herziene NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen verschenen. Deze standaard bevat aanbevelingen voor diagnose en behandeling van slaapproblemen bij volwassenen. Verder geeft de standaard aanbevelingen voor het beleid bij chronisch slaapmiddelengebruikers. Ik licht hier het beleid toe bij slapeloosheid en de beperkte plaats voor slaapmiddelen. Daarna bespreek ik het beleid bij patiënten die chronisch slaapmiddelen gebruiken. Zowel bij de behandeling van slapeloosheid als bij het afbouwen van slaapmiddelengebruik kan de praktijkondersteuner een actieve rol spelen. Dit tijdschrift besteedde al eens eerder aandacht aan dit onderwerp.1 Als afsluiting van dit artikel stip ik het obstructieveslaapapneusyndroom aan. Een groot deel van de patiënten die hieraan lijden komt namelijk vanwege hun verhoogde risico op hart- en vaatziekten regelmatig op controle bij de praktijkondersteuner. De praktijkondersteuner kan dus een rol spelen bij het herkennen van de klachten.

Slapeloosheid

Achtergrond

Van slapeloosheid is sprake als een patiënt minstens driemaal per week slecht slaapt en dit gepaard gaat met slechter functioneren overdag. Voorbeelden van slechter functioneren overdag zijn: prikkelbaarheid, verminderde concentratie en prestatie.
Bij vermeende slapeloosheid slaapt een patiënt slecht, maar daarbij functioneert hij niet slechter overdag.

Vermeende slapeloosheid

Patiënten met vermeende slapeloosheid hebben vaak opvattingen over het slapen die niet overeenkomen met de werkelijkheid. Een voorbeeld is een oudere man in het verzorgingshuis die ’s avonds met de kippen op stok gaat en vervolgens ’s ochtends om vier uur wakker wordt en dit als vervelend ervaart. Het is echter een normaal verschijnsel dat te verklaren is uit de verminderde slaapbehoefte die ouderen hebben. Het belangrijkste in het beleid is daarom het geven van voorlichting over de normale slaap. Bijvoorbeeld:

  • de totale slaapbehoefte varieert sterk van persoon tot persoon (normaal zes tot tien uur);
  • de tijd die nodig is om in te slapen wisselt sterk per persoon;
  • het is normaal om in de nacht een aantal keer wakker te worden;
  • ouderen slapen minder diep en vaak ook korter;
  • dutjes overdag verminderen de nachtelijke slaapbehoefte;
  • vaak onderschat je de tijd dat je hebt geslapen en de effectiviteit daarvan.

Kortdurende slapeloosheid

Bij kortdurende slapeloosheid duren de klachten minder dan drie weken. Meestal kan de patiënt zelf een duidelijke oorzaak aanwijzen. Als de patiënt dit niet kan, probeert de huisarts of praktijkondersteuner deze door uitgebreidere anamnese te achterhalen. Eventueel kan de patiënt ook een week een slaapdagboek bijhouden (zie www.thuisarts.nl voor een voorbeeld). Oorzaken van slapeloosheid zijn bijvoorbeeld:

  • psychosociale problematiek (relatieproblemen, problemen op het werk);
  • verkeerde slaapgewoontes (onregelmatige bedtijden, middagdutjes, in de avonduren moeilijke taken doen, te veel cafeïne, alcohol of maaltijden, intensief sporten of overmatige blootstelling aan licht van smartphone, computer of tablet);
  • psychiatrische aandoeningen (depressie, angst);
  • lichamelijke klachten (hoesten, benauwdheid, nachtelijk plassen, jeuk, opvliegers);
  • gebruik van geneesmiddelen (antidepressiva, bètablokkers, statines, middelen voor stoppen met roken) of plotseling stoppen met geneesmiddelen (antidepressiva).

Het beleid richt zich voornamelijk op het aanpakken van de oorzaak, voor zover dit mogelijk is, en het geven van adviezen gericht op het veranderen van verkeerde slaapgewoontes.

Langerdurende slapeloosheid

Bij langerdurende slapeloosheid duren de klachten langer dan drie weken. Bij patiënten met langerdurende slapeloosheid is de oorspronkelijke oorzaak vaak naar de achtergrond geraakt. De slapeloosheid blijft in stand door negatieve conditionering. Hierbij gaat de patiënt er bij het naar bed gaan al van uit dat het weer niet zal lukken om te slapen, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat. Daarnaast nemen patiënten vaak averechts werkende maatregelen tegen het slechte slapen, zoals lang uitslapen (waardoor je de volgende avond niet kunt slapen), een ‘slaapmutsje’ nemen (waardoor je weliswaar beter inslaapt, maar onrustiger slaapt), middagdutjes (waardoor de slaapbehoefte ’s nachts minder wordt).
Bij langerdurende slapeloosheid is het beleid er dan ook op gericht om het gedrag te veranderen om zo negatieve conditionering te verminderen. Deze gedragsmatige behandeling omvat adviezen over stimuluscontrole, slaaprestrictie, ontspanningsoefeningen en cognitieve therapie. De behandeling kan in de huisartsenpraktijk plaatsvinden, bijvoorbeeld onder leiding van een praktijkondersteuner-ggz. Een alternatief is dat de patiënt een slaapcursus volgt bij een regionale thuiszorg- of ggz-instelling of gebruikmaakt van een zelfhulpcursus, bijvoorbeeld de NTR-cursus Beter slapen? Doe het zelf!
In aanvulling op de gedragsmatige behandeling kan de patiënt baat hebben bij regelmatige lichaamsbeweging overdag (bijvoorbeeld 4 keer per week 45 tot 60 minuten wandelen of fietsen).

Stimuluscontrole

Het achterliggende idee van stimuluscontrole is de psychologische associatie tussen de slaapkamer en slapen te versterken. Adviezen zijn onder andere:

  • zorg voor een prettige atmosfeer in de slaapkamer, een goed bed en prettig zittende nachtkleding;
  • gebruik de slaapkamer alleen voor slapen en seks, niet voor activiteiten zoals televisie kijken en bellen;
  • ga pas naar bed als je slaperig bent;
  • als het langer dan vijftien minuten duurt voor je in slaap valt, sta dan op en ga naar een andere ruimte, doe iets rustigs en ga weer naar bed als je je slaperig voelt;
  • sta elke ochtend op hetzelfde tijdstip op.

Slaaprestrictie

Het achterliggende idee van slaaprestrictie is dat patiënten door hun slapeloosheid hun bedtijd geleidelijk hebben vervroegd en/of steeds later zijn gaan opstaan, met het doel om ‘bij te slapen’. Hierdoor kan een vicieuze cirkel ontstaan, omdat de patiënt alleen maar meer wakker ligt. Adviezen zijn:

  • beperk de tijd in bed tot de huidige gemiddelde slaapduur;
  • bepaal de bedtijd door terug te rekenen vanaf het tijdstip dat de patiënt normaal gesproken opstaat;
  • vergroot de tijd in bed met 15 minuten als de patiënt meer dan 90% van de tijd in bed slapend doorbrengt gedurende 5 dagen (zie noot 24 in de standaard voor een rekenvoorbeeld).

Ontspanningsoefeningen

Op website www.psychischegezondheid.nl/page/752/ontspanningsoefeningen staan tips voor patiënten.

Cognitieve therapie

Het ombuigen van negatieve naar positieve gedachten.

Slaapmiddelen

Voor slaapmiddelen is alleen in uitzonderingsgevallen een plaats. Bijvoorbeeld als patiënten ernstig disfunctioneren overdag en dit voor de patiënt onacceptabel is. Van slaapmiddelen is alleen op korte termijn (twee weken) effect aangetoond, daarna blijven de bijwerkingen bestaan. Bijwerkingen zijn: afhankelijkheid, verhoogde valneiging (meer kans op fracturen) en geheugenstoornissen. Slaapmiddelen veranderen niets aan de oorzaak voor de slapeloosheid. Op lange termijn is de gedragsmatige behandeling effectiever dan slaapmiddelen.
Genoeg redenen dus om terughoudend te zijn met het voorschrijven van slaapmiddelen en ze hoogstens als aanvulling op het niet-medicamenteuze beleid kortdurend voor te schrijven (eenmalig 5 tot 10 tabletten). Als de slapeloosheid na twee weken nog niet onder controle is, komt de patiënt weer terug op het spreekuur. Verzoeken om herhaalrecepten voor slaapmiddelen mogen niet via de doktersassistente verlopen.
Het voorschrijven van melatonine wordt niet aanbevolen in de standaard, omdat het effect op slapeloosheid te klein is. Ook het voorschrijven van antidepressiva voor slapeloosheid wordt niet aanbevolen, omdat te weinig bekend is over het effect, terwijl de bijwerkingen niet verwaarloosbaar zijn.

Chronisch slaapmiddelengebruik

Als een patiënt ondanks terughoudend voorschrijven een chronisch gebruiker van slaapmiddelen is geworden, is het van belang dat de huisarts energie steekt in het motiveren van patiënten om te stoppen met het gebruik. Een aanzienlijk deel van de patiënten die maximaal één slaappil per dag gebruiken kan op eigen houtje stoppen naar aanleiding van een stopbrief die zij van de huisarts en/of apotheker ontvangen (zie de bijlage bij de standaard op www.nhg.org). In deze stopbrief staat informatie waarom het chronisch gebruik ongewenst is en tips om te stoppen. Deze methode heet de minimale interventiestrategie (MIS). Patiënten die het niet lukt om op deze manier te stoppen en die wel gemotiveerd zijn, biedt de huisarts begeleiding met de gereguleerdedosisreductiemethode. Daarbij wordt het slaapmiddel omgezet naar een gelijkwaardige dosis diazepam, omdat dit in theorie minder ontwenningsverschijnselen geeft (zie voor een omzettabel de standaard op www.nhg.org). Geleidelijk wordt vervolgens de dosering afgebouwd. Een veel voorkomend ontwenningsverschijnsel is zogenaamde rebound slapeloosheid. Hierdoor krijgen patiënten het idee dat ze echt niet zonder slaapmiddel kunnen. Het is dus van belang patiënten hierop voor te bereiden en begeleiding te bieden bij het aanpakken van de slapeloosheid op niet-medicamenteuze manier. Alle materialen voor het terugdringen van chronisch slaapmiddelengebruik staan bij elkaar in het hulpmiddelenboek Hulpmiddelen bij stoppen met benzodiazepinen van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik.2 Na aanmelding kan je het boek gratis downloaden.

Het obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS)

Bij het OSAS treden meer dan vijf keer per uur ademstops van tien seconden of langer (apneus) op tijdens het slapen. Dit gaat gepaard met extreme slaperigheid, vermoeidheid en/of verminderde concentratie overdag. De gemiddelde OSAS-patiënt heeft overgewicht, en de meerderheid heeft (vaak meerdere) risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Er zijn ook aanwijzingen dat het hebben van OSAS het risico op hart- en vaatziekten nog eens extra verhoogt, terwijl behandeling van OSAS dit risico weer lijkt te verlagen.
Hoewel in de standaard screening op OSAS niet wordt aanbevolen, kan de praktijkondersteuner bij controles van patiënten met cardiovasculaire risicofactoren en daarbij overgewicht alert zijn op klachten van extreme slaperigheid, vermoeidheid of concentratieproblemen en vervolgens (bij voorkeur bij de bedpartner) informeren naar het bestaan van ademstops tijdens het slapen. Bij vermoeden van OSAS vindt verwijzing plaats voor diagnostiek en behandeling. Nadat de diagnose is gesteld, blijft aandacht voor behandeling van cardiovasculaire risicofactoren het belangrijkste aandachtspunt voor in de huisartsenpraktijk.

Reageren?

Jullie mening is belangrijk voor ons. Vragen of opmerkingen? Laat het ons weten via tpo@nhg.org of of via twitter @TPOnhg.

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2014, nummer 5

Literatuurverwijzingen:

Literatuur

1Slaapmiddelen…? Nee, dank u. Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2007;2:21-5.
2Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. Hulpmiddelen bij stoppen met benzodiazepinen. http://www.medicijngebruik.nl/product/detail/314.