Slaapmiddelen…? Nee, dank u

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan

In de rubriek Praktisch belichten we aspect van het werk van de praktijkondersteuner. We herschrijven daarvoor bijvoorbeeld delen uit een Praktijkwijzer van het NHG, hier uit de PraktijkWijzer GGZ.

Wat is bekend?

Slaapmiddelengebruik komt veel voor bij ouderen en heeft negatieve gevolgen.

Wat is nieuw?

Stoppen met slaapmiddelen is goed mogelijk als men volgens een protocol werkt en voldoende ondersteuning biedt aan de patiënt.
Een gecombineerde actie van huisarts en praktijkondersteuner heeft het meeste effect en kost de huisarts de minste tijd.

Regelmatig slikken van benzodiazepinen is niet zonder gevaar. Gebruikers van dergelijke middelen hebben een 28 tot 60% hoger risico om betrokken te raken bij een verkeersongeval en een 60% grotere kans op een femurfractuur bij vallen. Dat geldt vooral bij de start van het gebruik, bij een hoge dosering en bij de combinatie van verschillende benzodiazepinen.
Overige risico’s zijn onder meer afhankelijkheid en cognitieve stoornissen, zoals concentratie-, aandacht- en geheugenstoornissen. En bij staken van het gebruik treden er ontwenningsverschijnselen op. Eén van de ontwenningsverschijnselen is slecht slapen, wat vaak de gedachte versterkt dat men niet zonder het slaapmiddel kan.

Hoogste tijd dus om het benzodiazepinegebruik terug te dringen. Dat is niet gemakkelijk: bijna iedereen die langdurig benzodiazepinen slikt, is eraan verslaafd geraakt. Stoppen is dan niet eenvoudig. In 1998 waren de benzodiazepinen de meest voorgeschreven geneesmiddelen in Nederland (zie tabel 1).
[[tbl:256]]

Op grond van cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) blijkt, over langere tijd bekeken, een toenemend gebruik van benzodiazepinen. Dat schijnt mede te maken te hebben met de vergrijzing (zie www.sfk.nl). Er is overigens wel sprake van kwartaalverschillen. Zo is het gebruik in het eerste kwartaal van 2005 met 3,1% gedaald ten opzichte van dezelfde periode in 2004. Blijkbaar zet deze daling niet door op de lange termijn. Uit de cijfers blijkt ook dat het benzodiazepinegebruik een jaarlijkse piek kent in het vierde kwartaal.

Methode 1: KITTS

Inschakeling van de praktijkondersteuner bij terugdringen van benzodiazepinegebruik ligt voor de hand. In de afgelopen jaren is een aantal methoden beschreven. Het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen ontwikkelde eenvoudige en weinig arbeidsintensieve interventies om het gebruik van benzodiazepinen terug te dringen. In de NHG-Praktijkwijzer GGZ wordt die methode KITTS genoemd: Korte Interventie bij het Terugdringen van Chronisch gebruik van Slaapmiddelen en Sedativa. Op basis van hetzelfde onderzoeksmateriaal ontwikkelde het Nederlands Instituut voor Verantwoord medicijngebruik een Minimale Interventie Strategie (MIS) voor het terugdringen van benzodiazepinegebruik in de huisartsenpraktijk. Daarvoor zijn werkboeken ontwikkeld die te downloaden zijn van hun website www.medicijngebruik.nl.
Veel van de daarin voorkomende werkzaamheden kunnen door praktijkondersteuners worden uitgevoerd. Het blijkt een zeer efficiënte interventie. Gebruikers van benzodiazepinen krijgen een brief waarin ze worden gewezen op de bezwaren van het gebruik. In de NHG-Praktijkwijzer GGZ wordt een voorbeeld van een dergelijke brief gegeven. In KITTS zijn de volgende stappen te onderkennen:

  • Opsporen van de gebruikers. De inclusiecriteria zijn:

      • het gebruik van benzodiazepinen (ATC-code No5BA en N05CD), zopiclon (code N05CF01) en zolpidem (code N05CF02);
      • totale gebruiksduur van drie maanden of meer en
      • het gebruik van zestig tabletten of meer in de laatste drie maanden.

Via bijvoorbeeld een zoekactie in het HIS kunnen gebruikers worden opgespoord.

  • Selecteren van de interventiegroep. Niet iedereen die aan de insluitcriteria voldoet, komt in aanmerking voor interventie. Dit betekent dat de huisarts de lijst – helaas handmatig – door moet lopen.
    Alle patiënten die daarna overblijven, komen in aanmerking voor een stopbrief.
  • Drie maanden na de eerste brief krijgt de patiënt een tweede brief met daarin een oproep om op het spreekuur van de huisarts te verschijnen, ongeacht of men gestopt is met het gebruik of niet. De ervaringen van de patiënt met (gedeeltelijk) stoppen met benzodiazepinen worden dan besproken.
  • Daarna kan het stoppen met benzodiazepinegebruik eventueel worden begeleid door de praktijkondersteuner. Naar keuze wordt de patiënt een gereguleerde dosisreductie of een dosisreductie volgens schema aangeboden. De patiënt hoeft daarbij niet op langwerkende middelen te worden overgezet. Dit houdt in dat tweewekelijks de dosering wordt gehalveerd. Als dit te hoog gegrepen blijkt, kan het omschakelen in kleinere stapjes gebeuren of kunnen vaker contacten tussen de patiënt en de begeleider worden ingepland. Als tabletten niet meer deelbaar zijn, kan de apotheek behulpzaam zijn bij het maken van kleinere doseringen per tablet.

Ontwenningsverschijnselen

De meeste problemen kunnen verwacht worden aan het einde van de reductieperiode. Dan zijn de ontwenningsverschijnselen het heftigst. De ernst van de ontwenningsverschijnselen hangt onder andere af van de duur van gebruik, de dosering, de snelheid waarmee wordt afgebouwd en de halfwaardetijd van het medicament. Gemiddeld houden de ontwenningsverschijnselen nog twee weken aan na het volledig staken van de medicatie, maar langere periodes zijn zeker geen uitzondering. Het gevaar bestaat dan dat de patiënt deze verschijnselen interpreteert als het terugkeren van de oorspronkelijke verschijnselen. Begeleiding van de patiënt heeft als doel hem door deze periode heen te helpen en te behoeden voor terugval.
Aan de hand van de Benzodiazepinen Withdrawal Symptom Questionairy (BWSQ) kunnen de ontwenningsverschijnselen worden geïnventariseerd (zie bijlage hieronder).

De praktijkondersteuner kan deze lijst samen met de patiënt invullen. De ingevulde vragenlijst kan als leidraad dienen bij de begeleiding. Bij sommige (gelukkig zelden optredende) verschijnselen is overleg met de huisarts noodzakelijk, bijvoorbeeld bij angst, verwardheid, wanen en hallucinaties, epileptische insulten en hartkloppingen.

Methode 2: goede voorlichting

Soms hoeft het allemaal niet zo ingewikkeld. Simpelweg kan betere voorlichting worden ingezet als wapen in de strijd tegen benzodiazepinegebruik. Een huisarts in opleiding stelde voor haar stagepraktijk een voorlichtingsprotocol op voor alle praktijkmedewerkers. Ervan uitgaande dat ouderen een belangrijk deel van de gebruikersgroep zijn, richtte zij zich vooral op hen. Ouderen weten vaak niet dat hun veranderd slaappatroon wel eens te maken kan hebben met hun leeftijd. Ze doen bijvoorbeeld vaak een dutje overdag, maar houden er geen rekening mee dat de behoefte aan slaap dan ’s nachts niet meer zo groot is.
In het voorlichtingsprotocol speelden de praktijkassistenten een grote rol. Bij elke aanvraag van 75-plussers voor herhalingsrecepten gaf de praktijkassistente voorlichting over slapen en over de gevaren van benzodiazepinegebruik. Vervolgens gaf ze het advies een stoppoging te doen. Als er problemen waren met het stoppen, werd de patiënt op het spreekuur uitgenodigd om een afbouwschema te maken.
Drie maanden is het protocol toegepast. Assistenten kregen veel vragen en hier en daar stuitte de benadering op weerstand. Daarom is in een plaatselijke krant een artikel geplaatst over slapen, slaapmiddelen en de nadelen daarvan. De assistenten konden nu iedereen die belde voor een herhalingsrecept, daarnaar verwijzen. De uitkomsten van het driemaandelijkse project werden gemeten. Een niet onaanzienlijk deel van de gebruikers bleek te zijn gestopt met hun slaapmiddelen, anderen hadden het gebruik drastisch geminderd.
De praktijkondersteuner kan goed worden ingezet om dergelijke protocollen te schrijven en de verschillende procesonderdelen te coördineren.

[[img:229]]

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2007, nummer 1

Literatuurverwijzingen:

Literatuur

1Bouma M. Slaapproblemen in de huisartsenpraktijk: Wel slapen, niet slikken. Huisarts Wet 2005;48:nhg-114.
2Dijstelbloem D. Ook 75-plussers kunnen minderen. Huisarts Wetensch 2005;48:nhg-139.
3Tyrer P, Murphy S, and Riley P. The benzodiazepine withdrawal symptoms questionnaire. Journal of Affective Disorders 1990;19;53-61.
4http://www.sfk.nl: Stichting Farmaceutische Kengetallen
5www. nhg.org voor informatie over de NHG Praktijkwijzer GGZ
6
www.medicijngebruik.nl voor informatie over verantwoord medicijngebruik