Reizigersadvies in de huisartsenpraktijk

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan

Inleiding

Nederlanders zijn een reislustig volkje en patiënten in de huisartsenpraktijk vormen daarop geen uitzondering. Regelmatig vragen zij om advies voor een verre reis. Het aantal huisartsen dat reizigersadvies geeft, is de laatste jaren flink toegenomen. Vaak zijn reizigers gezonde, relatief jonge mensen die na een intake, gevolgd door advies en vaccinaties, op weg kunnen. Landelijk is daarvoor een protocol beschikbaar.1

De praktijkondersteuner heeft zelden te maken met gezonde mensen: zij ziet juist patiënten met een medische historie, die ook nog plannen hebben voor verre reizen. Dan gaat het niet om een standaardadvies voor een bepaald land, maar een op maat gesneden afstemming van de mogelijkheden en onmogelijkheden van de patiënt en de risico’s van bepaalde reizen. Ook daarvoor is een protocol zeer belangrijk, maar meer nog de individuele inschatting van de risico’s: een typische taak van de praktijkondersteuner. Dit artikel stipt een aantal voorbeelden aan van aandoeningen en reisplannen die de praktijkondersteuner kan tegenkomen. Voor uitgebreide informatie over reisadviezen kunnen praktijken gebruikmaken van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR, zie tabel 2), indien zij lid zijn, dan wel ingeschreven zijn als reizigersadviserende praktijk.

Reisadvies door wie?

Naar schatting gaat meer dan de helft van de reizigers op weg zonder goed reisadvies. Ook ouderen boeken vaak eerst een reis en stellen zich dan pas op de hoogte van de risico’s, zelfs bij aanwezigheid van meerdere aandoeningen. De risico’s onderweg zijn soms zo groot dat een huisarts of praktijkondersteuner de reis of onderdelen daarvan zou afraden (zie casus 1).
De GGD geeft goede reisadviezen, maar vaak doet een verpleegkundige de advisering en een arts alleen op afroep, waardoor de geneeskundige invalshoek ontbreekt. De GGD heeft beperkt inzicht in de voorgeschiedenis van de patiënt. Huisarts en praktijkondersteuner hebben wel een goed overzicht, zowel van de actuele situatie als van de voorgeschiedenis. Bepaalde operaties zijn cruciaal, zoals een maag- of darmoperatie of een miltextirpatie. Een praktijkondersteuner die samen met de huisarts goede reisadviezen kan geven en de patiënten kan wijzen op het belang van een juiste advisering, is dus van grote waarde voor de reislustige oudere met een aandoening. Vanwege zijn bereikbaarheid en onafhankelijkheid kan de huisarts of praktijkondersteuner voorafgaand aan de reis meedenken over bestemmingen en alternatieven, een onderbouwd reisadvies geven en zo nodig optreden bij ziekte.

Casus 1

Een 71-jarige man met COPD (GOLD 1) en diabetes mellitus waarvoor hij orale medicatie gebruikt, wil graag naar zijn dochter in Tibet vliegen en daar een rondreis maken van ongeveer een week. Hij vliegt naar Lhasa op 3400 m hoogte en stijgt naar 3800 m. Is dat verantwoord en kan hij eventueel medicijnen nemen?
Als hij in goede conditie is, is stijgen tot 2500 m zelden een probleem. Het hoog invliegen in Lhasa is berucht vanwege het optreden van hoogteziekte door het hoogteverschil en de onmogelijkheid om te dalen. De gevoeligheid voor hoogteziekte verschilt individueel en personen met longproblemen zijn een risicogroep. Het is mogelijk ter profylaxe acetazolamide te gebruiken, maar de aanwezigheid van COPD en in mindere mate diabetes vormen een relatieve contra-indicatie. Zijn plan heeft een risico, maar is met profylaxe waarschijnlijk wel uitvoerbaar, afhankelijk van zijn conditie en eerdere ervaringen met een verblijf op grote hoogte. Deze patiënt ging weg zonder profylaxe en belandde in een ziekenhuis in Lhasa.

Vliegreizen

Bij veel reisplannen hoort een vliegreis. Vliegen in een drukcabine is te vergelijken met een verblijf op 2000 meter hoogte. Dat leidt tot een vermindering van de zuurstofspanning van 4-5 kPa (30-40 mmHg), zodat patiënten met een beperkte inspanningstolerantie in de problemen kunnen komen. Om op 2000 m hoogte te kunnen verblijven, moet men een inspanning kunnen leveren vergelijkbaar met tuinieren, fietsen of twee trappen oplopen.
De relatieve contra-indicaties voor vliegreizen zijn weergegeven in tabel 1. Naast een verhoogd risico bij hart- en vaatziekten en longziekten, is vliegen af te raden kort na een buikoperatie en bij aanwezigheid van oesofagusvarices. Een colostomiezakje kan door de veranderde druk flink uitzetten. Laat de patiënt daarop letten. Patiënten met diabetes moeten bij het passeren van verschillende tijdzones de insulinetoediening aanpassen (zie verderop, onder Diabetes mellitus). Zwangeren wordt aangeraden niet meer te vliegen na 36 weken (bij een tweelingzwangerschap, een eerdere abortus, of vroeggeboorte: niet na 32 weken). Anemie vormt vanwege de verlaagde zuurstofspanning een relatieve contra-indicatie voor een vliegreis en bij besmettelijke ziekten ontstaan er problemen met de medepassagiers en de bezochte landen.
De vliegreis vormt een twee- tot drievoudig verhoogd risico op trombose. Daarom kun je patiënten die eerder trombose hebben doorgemaakt het beste adviseren om tijdens een vliegreis van meer dan zes uur regelmatig een stukje te lopen, niet te roken, geen alcohol te gebruiken, een elastische kous te dragen en een injectie met laagmoleculaire heparine te overwegen. De algemene aanbevelingen gelden ook voor vrouwen die orale anticonceptie gebruiken en lange (> 6 uur) vliegreizen maken.
[[tbl:246]]

Longziekten

De problemen vanwege de beperkte inspanningstolerantie die kunnen ontstaan tijdens vliegen, komen ook voor bij verblijf op grote hoogte zoals in de Andes of in Tibet. Kijk dus samen met de patiënt welke inspanning hij nog kan leveren, voorafgaand aan de desbetreffende reis. Bij gebruik van meer dan 10 mg prednisolon als onderhoudsdosis is de weerstand tegen infecties verminderd (verminderde fagocytose en cellulaire immuniteit). Daardoor kunnen bepaalde infecties ernstiger verlopen, zoals die door stafylokokken, virussen, schimmels, protozoa en wormen (denk aan de darmworm Strongyloides stercoralis en huidwormen als Filariae). Anderzijds kunnen onder invloed van prednisolon infecties juist gemaskeerd verlopen. Ook de respons op vaccinaties is meestal lager door corticosteroïdengebruik. Het geven van levende verzwakte vaccins (zoals gele koorts) kan bij corticosteroïdengebruik gevaarlijk zijn. Bij patiënten met COPD is het te overwegen een antibioticumkuur mee te geven in geval van een optredende luchtweginfectie. De patiënten met COPD die de huisartsenpraktijk bezoeken voor controle, vallen meestal in een relatief lichte GOLD-classificatie en kunnen met adviezen, voorlichting en zo nodig extra medicatie hun reisplannen uitvoeren.

Hart- en vaatziekten

Vliegmaatschappijen weren patiënten met (instabiele) angina pectoris, een recent infarct of hartfalen met een verminderde inspanningstolerantie zoals onder Vliegreizen geschetst. Een pacemaker vormt geen bezwaar tegen vliegreizen. Mechanische klepprothesen zijn een indicatie voor antistolling en vormen derhalve een contra-indicatie voor primitieve vakanties in de tropen vanwege ontregeling van de antistolling en een mogelijke infectie van de klepprothese. Bij een verhoogd risico op trombose zijn maatregelen van belang zoals besproken onder Vliegreizen.
Bij diureticagebruik is er risico op uitdroging en kaliumverlies door diarree. Wijs patiënten op voldoende vochtinname en zelfs wat zout! Patiënten met een cardiale voorgeschiedenis kan men naast een op schrift gestelde ziektegeschiedenis in het Engels ook een recent ecg meegeven. Bij gebruik van antistolling of de combinatie van acetylsalicylzuur en clopidogrel vormen intramusculaire injecties een risico op grote hematomen; intramusculaire injecties zijn daarom af te raden. Subcutane injecties zijn wel mogelijk, behalve bij dtp, maar zij geven dan een verminderde antilichaamrespons (zie adviezen Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) op www.lcr.nl).

Maag- en darmziekten

Een primitieve tropenreis is voor patiënten die kort tevoren een maagbloeding of darmoperatie hebben ondergaan, niet aan te raden vanwege uitdroging en nabloeden. Patiënten die door operatie of medicatie (zoals omeprazol) een verminderde zuurgraad in de maag hebben, zijn extra gevoelig voor een bacteriële enteritis of buiktyfus. Patiënten met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa kunnen door darminfecties een exacerbatie doormaken. Bij een actieve colitis zijn tropenreizen af te raden. Als tevens corticosteroïdengebruik nodig is, wees dan extra alert en raad de patiënt zo nodig het reizen naar tropische gebieden af. Dit laatste geldt ook voor patiënten met coeliakie, vanwege problemen met hun dieet. Ter coupering van reizigersdiarree geeft men patiënten met een verminderde zuurgraad in de maag, of rustige colitis, antibiotica mee (ciprofloxamine 2dd 250 mg of azitromycine 500 mg gedurende 3-5 dagen).

Casus 2

Het echtpaar Bakker wil een rondreis maken door Zuid-Afrika en Swaziland. Mevrouw Bakker is gezond, maar haar 61-jarige echtgenoot onderging in het verre verleden een maagoperatie (resectie volgens Billroth-II) en had vorig jaar een hartinfarct waarvoor hij is gedotterd. Hij gebruikt acetylsalicylzuur, clopidogrel, bètablokkers, ACE-remmers en statines. Door de hartrevalidatie is hij flink afgevallen en in goede conditie. Wat zijn de risico’s en hoe kunnen zij daarmee omgaan?
De vliegreis lijkt geen probleem. Vanwege het gebruik van de combinatie van clopidogrel en acetylsalicylzuur zijn intramusculaire vaccinaties niet aan te bevelen; subcutaan kan wel behalve dtp, dat subcutaan forse reacties kan geven. Voor Swaziland is van oktober tot mei malariaprofylaxe aanbevolen, maar er is weinig interactie te verwachten tussen de cardiale medicatie en de aanbevolen malariaprofylaxe. Vanwege de maagresectie komt de heer Bakker in aanmerking voor buiktyfusvaccinatie en gezien de grotere gevoeligheid voor diarree ook voor een recept antibiotica. Het is belangrijk een in het Engels gestelde ziektegeschiedenis met het medicijngebruik en eventueel een ecg mee te geven.

Nierziekten

Bij matig tot ernstig nierfunctieverlies zonder dialysebehoefte is het risico van infecties waarschijnlijk niet anders dan bij een normale nierfunctie. Wel is het belangrijk om bij deze patiënten voorlichting te geven over uitdroging en overvulling. De dosering van malariamiddelen ter profylaxe hoeft niet te worden aangepast, maar de dosering van antibiotica bij eventuele reizigersdiarree wel (zie Farmacotherapeutisch Kompas: www.fk.cvz.nl).

Diabetes mellitus

Patiënten die alleen orale bloedsuikerverlagende middelen gebruiken, kunnen deze op de lokale tijden innemen. Patiënten die insuline gebruiken en meerdere (> 6) tijdzones passeren, moeten de dosering van de insuline aanpassen. Bij eenmaal daags insulinegebruik gelden de volgende adviezen.

  • Reizen naar het oosten: 2/3 van de gebruikelijke dosis met controle van de glucose na 10 uur en bij een bloedsuikergehalte > 13,3 mmol/l de overblijvende 1/3 dosis toedienen.
  • Reizen naar het westen: 18 uur na de dosis de bloedsuiker controleren en 1/3 van de gebruikelijke dosis insuline nemen gevolgd door een hapje eten als de bloedglucose < 13,3 mmol is.

Voor patiënten die tweemaal daags insuline spuiten, gelden dezelfde regels, met een tweede gebruikelijke dosis insuline na 10-12 uur. Insuline mag niet bevriezen (in de bagageruimte van het vliegtuig) en wordt bij voorkeur koel gehouden als handbagage in de pantry. Korte temperatuursstijging tot 25 °C hoeft geen probleem te zijn voor de werkzaamheid.
Het is belangrijk extra aandacht te geven aan preventie van verwondingen aan de voeten. Met het oog op ernstig verlopende stafylokokkeninfecties verdient het aanbeveling flucloxacilline mee te geven. Gezien de grote kans op candida-infecties is het raadzaam om ook miconazolcrème mee te nemen. Bij diarree kan de patiënt ORS innemen onder controle van de bloedsuikerwaarden.

Casus 3

Een 50-jarige man wil een maand naar Suriname. Hij heeft eerder een buikoperatie ondergaan vanwege alvleesklierontsteking en mede door deze ontsteking diabetes mellitus ontwikkeld waarvoor hij metformine gebruikt. Vanwege zijn buikoperatie en diabetes mellitus valt hij in een groep met verhoogd risico.
Naast vaccinaties tegen gele koorts, dtp, hepatitis A en buiktyfus vanwege zijn verhoogde risico na de buikoperatie is het zinvol antibiotica mee te geven vanwege de verhoogde kans op darminfecties, maar ook op wondinfecties bij diabetes door insectenbeten of stoten. Daarnaast krijgt hij voorlichting over omgaan met diabetes in de tropen, bescherming tegen muggen (vanwege malaria en dengue) en het risico van schistosomiasis door pootje baden in stilstaand water. Zorg voor een medische verklaring en voorlichtingsmateriaal (zie NHG-PraktijkWijzer Reizigersadvisering).1

Huidziekten

Zonlicht kan aanleiding geven tot verbranding en tot exacerbatie van een aantal dermatosen zoals lupus erythematodes, porfyrieën en lichtdermatosen. Bepaalde medicijnen kunnen de interactie tussen zonlicht en bepaalde huidaandoeningen veroorzaken of versterken, zoals amiodaron, promethazine, chinolonen, tertracyclinen (doxycycline) en soms NSAID’s. Psoriasis kan verergeren door gebruik van chloroquine.

De taak van de praktijkondersteuner

Reizigersadvisering vraagt om een praktijkprotocol waarbij de reizigersgeneeskundige arts of huisarts en de praktijkassistente of praktijkondersteuner goed op elkaar zijn ingespeeld. Naast individuele (na)scholing en nascholing voor alle medewerkers in de huisartsenpraktijk die zich bezighouden met reizigersadvisering, verdient ook de praktijkvoering aandacht. De praktijkondersteuner die niet werkt bij een reizigersadviserend huisarts, heeft een taak om patiënten die zij controleert vanwege hun chronische ziekten, te wijzen op het belang van een goed reisadvies. Als aanzet kan zij gebruikmaken van de NHG-PraktijkWijzer Reizigersadvisering.1 Specifiekere informatie is te verkrijgen via internetsites (zie tabel 2, Websites) of een reizigersgeneeskundig (huis)arts. Meedenken met patiënten als het om reizen gaat is meedelen in de voorpret – tot grote waardering van de patiënt.
[[tbl:247]]

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2008, nummer 5

Literatuurverwijzingen:

Literatuur

1Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-PraktijkWijzer Reizigersadvisering. Utrecht: NHG; 2008. Te bestellen via www.nhg.org.