Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Niet tegenover maar naast je patiënt

Avatar
Redactie NHG/BSL

Wat voorafging

In het augustusnummer van het Tijdschrift voor praktijkondersteuning (pagina 118-121) maakten we kennis met de heer Ververs, die van praktijkondersteuner Marieke Philips bij de diabetescontrole te horen krijgt dat hij wat al te ongezond leeft: ‘U rookt, u hebt een bloeddruk van ruim 180 mmHg, en ook uw cholesterolgehalte is veel te hoog.’ Marieke vertelt de patiënt dat die moet ophouden met roken, twintig kilo moet afvallen en meer moet gaan bewegen. Maar de heer Ververs gaat na het consult chagrijnig en moedeloos naar huis, en zijn poging om af te vallen wordt al na een paar dagen gestaakt. Aan het stoppen met roken en meer bewegen komt hij überhaupt niet eens toe…
Volgens psycholoog Gerard Schippers, hoogleraar Verslavingsgedrag en Zorgevaluatie aan het AMC, is er bij gedragsverandering sprake van een aantal fasen die elke patiënt doorloopt. Bij de door hem gepropageerde motiverende gespreksvoering wordt op deze verschillende fasen ingespeeld. Hoe dit in zijn werk kan gaan zien we als we het contact volgen tussen de heer Ververs en Marieke Philips.

Lekker slecht gedrag…

Het is lastig te begrijpen waarom patiënten hun destructieve leefwijzen niet kunnen of willen veranderen. Kerngedachte bij de motiverende gespreksvoering is dat iemand zijn gedrag pas kan veranderen als hij dat eerst zélf als wenselijk ziet. Het lijkt misschien vreemd, maar mensen willen niet vanzelfsprekend van hun slechte gewoonten af. Daarin verschilt een patiënt niet van een praktijkondersteuner, die misschien ook wel eens wat te veel drinkt in het weekend, of rookt, of te weinig beweegt, of slaap tekort komt, of niet al te vriendelijk omgaat met zijn loved ones… Met alle kennis van een gezonde leefstijl die de praktijkondersteuner heeft, kan ook die zich soms met moeite houden aan de adviezen die zij overdag met verve over de patiënt uitstrooit.
Dit komt doordat gezondheid niet de belangrijkste motivator is in het leven van mensen. Andere aspecten zijn belangrijker en meestal hebben deze te maken met een positief zelfbeeld. We willen trots kunnen zijn op prestaties, aanzien genieten, controle hebben over ons leven en gewaardeerd worden. In feite is (zelf)waardering hetgeen waar we voortdurend naar op zoek zijn, en dat hóéft natuurlijk niet strijdig te zijn met gezond gedrag, maar dat kán wel! ‘Als ik stop met roken, of drinken, frustreert me dat en dan lukt het me niet meer om…’ En dat kan dan worden ingevuld met iets wat de patiënt zwaarder vindt wegen dan kortademigheid of een kater.

Persoonlijke motivatie

Als je wilt dat de patiënt tegenover je zijn gedrag verandert, is de kans op succes groter als je ontdekt wat diens persoonlijke motivatoren zijn. Bijvoorbeeld: bij een vrouw die graag aantrekkelijk wil zijn, geeft dat misschien een handvat om haar te prikkelen om af te vallen: ‘Denkt u dat u aantrekkelijker zou zijn als u tien kilo afvalt?’ Zo zet je haar op het spoor van de voordelen van afvallen.
Je kunt gewoon met open vragen inventariseren wat belangrijk is voor de patiënt: ‘Waarom is roken zo belangrijk voor u? Wat is er zo dierbaar aan? Wat zou u missen als u niet meer rookte? Wat zou daarvan de winst voor u zijn?’ Maar ook is het goed te benoemen wat niet klopt in de afwegingen van de patiënt: ‘Dus u vindt die kater niet zo belangrijk, want drank geeft u troost (of: u komt al zoveel tekort, of: u hebt het al zo moeilijk, of: u gaat heus niet stoppen omdat uw omgeving zo zeurt). Maar daar moet u dan wel een prijs voor betalen!’ De patiënt beseft dat zelf ook wel, want die weet donders goed dat zijn slechte gewoonte schadelijk voor hem is. Maar bovenal: als je ervoor zorgt dat de patiënt zelf de redenen noemt waarom hij aan zijn gewoonten vasthoudt, worden diens argumenten eigenlijk vanzelf ontkracht.

Fase 1: Ontkenning

Als een patiënt niet gemotiveerd is tot gedragsverandering kun je als hulpverlener hoog of laag springen, maar je zult daar niet veel mee bereiken. In de ‘ontkenningsfase’ kun jíj wel zien dat er een probleem is, maar de patiënt steekt daarvoor het hoofd nog in het zand. Marieke onderkent dat ze in deze fase niet veel kan doen om de heer Ververs tot gedragsverandering te bewegen: de patiënt is nog niet zo ver. Wel moet in deze fase heldere en objectieve informatie worden gegeven die een relatie legt tussen het gedrag en de klachten of risico’s. Verder beperkt Marieke zich tot één facet van het gedrag van de heer Ververs, en wel het meest schadelijke. Ze begint dus niet ook nog eens over diens overgewicht of gebrek aan lichaamsbeweging. Ze probeert in gesprek te blijven met de patiënt en hem te verleiden tot een vervolgconsult. Het is daarbij essentieel dat zij niet het gedrag van de patiënt ‘veroordeelt’, zodat de communicatie over het probleemgedrag open blijft.

Fase 2: Onderkenning

Marieke probeert in deze fase de ambivalentie van de patiënt te vergroten. Ze laat daarbij de patiënt zelf zijn motieven voor het eigen gedrag noemen, zodat óók in diens eigen ogen zijn argumenten zichzelf ontkrachten. In dit gesprek is het opnieuw zaak om een open, niet-veroordelende houding aan te nemen en om vooral ook niet te veel tegelijk te willen: de patiënt is nog niet zo ver. Wel is het goed om weer goede, objectieve (schriftelijke) informatie te geven en zoveel mogelijk in gesprek te blijven.

Do’s and don’ts

Voor wie samen met de patiënt wil streven naar gezond gedrag kan het volgende nuttig zijn:

  • Neem niet te veel hoop op je vork. Gedragsverandering vergt heel veel geduld, zowel vóór de patiënt zover is dat hij voldoende is gemotiveerd, als tijdens de kleine stapjes van het veranderingsproces zelf.
  • Laat nooit je afkeuring blijken. Taboegeladen onderwerpen zijn voor de patiënt lastig te bespreken (en ongezond gedrag is ‘taboe’ in een op gezondheid gericht instituut als de huisartsenpraktijk). Alleen als je houding volkomen neutraal is, zal de patiënt zich durven blootgeven.
  • Als in jouw praktijk ook een SPV’er werkt, kun je die misschien vragen een patiënt te begeleiden bij de gewenste gedragsverandering. Maar als je zelf motiverende gesprekstechnieken wilt toepassen, volg dan een training. Het is ook voor jou nieuw gedrag en dat leer je alleen aan met behulp van feedback.
  • Stel je in lastige situaties voor hoe je met je puberende kinderen omgaat. Die gun je van harte dat ze een leuke tijd hebben, maar je wilt toch ook graag dat ze veilig thuiskomen. Hoe doe je dat? Je neemt ze apart, je laat ze zelf praten, je neemt hun overwegingen serieus. Kortom: je stapt in hun wereld. Dat is ook de beste aanpak bij je patiënten.

Fase 3: Experimenteren

Omdat mislukkingen heel demotiverend zijn bij gedragsverandering, is het belangrijk dat de patiënt in zijn stoppoging succesvol is en tevreden kan zijn over zichzelf. Daarom is het goed om de doelen klein te maken en ‘uitlokkende omstandigheden’ (tijdelijk) te vermijden. Zeker in de beginperiode is een – door de patiënt zelf te bepalen – ‘beloning’ voor elke dag dat het stoppen is gelukt niet overdreven.

Toch in de fout

Uiteraard gaat het, alle goede bedoelingen ten spijt, toch vaak mis. Als je dat als hulpverlener van tevoren incalculeert, wordt het geen persoonlijke teleurstelling. Want ook bij mislukkingen is een neutrale, niet-veroordelende houding van belang, zodat een nieuwe poging bespreekbaar blijft.
Soms is het misschien moeilijk om deze afstand tot de patiënt te blijven bewaren. Dan is het goed je te realiseren dat sommige mensen niet kunnen of willen veranderen en dat die dus nooit zullen doen wat jij zegt. Maar dat is ook niet jouw verantwoordelijkheid, want je bent nu eenmaal geen gedragsveranderaar. Jouw verantwoordelijkheid is het geven van goede informatie en het leggen van relaties tussen klacht en gedrag. Zeg dus niet tegen een COPD-patiënt: ‘Bij deze ziekte moet u ophouden met roken’, maar:
‘Ik zal u uitleggen wat het effect is van roken op COPD.’ De patiënt zal zelf vervolgens zijn conclusies moeten trekken uit jouw informatie. Mochten dat de gewenste conclusies zijn, dan zul je natuurlijk al het mogelijke doen om de patiënt te helpen, maar met begrip voor diens menselijk falen. Want wie het maatje wordt van de patiënt, staat ook samen met hem stil op momenten dat het niet lukt, en helpt hem weer op weg als zijn motivatie zover is.

[[img:245]]

Tips van huisartsen

In Huisarts en Wetenschap is aan huisartsen een oproep gedaan om tips in te sturen die in de praktijk hun nut hebben bewezen bij het motiveren van de patiënt. Dit leverde enkele aardige vondsten op die mogelijk ook bruikbaar zijn voor praktijkondersteuners.

  • Ik vraag mijn patiënten om op een lijstje bij te houden op welke momenten ze roken. Op dit lijstje gaan we dan samen na welke sigaretten ze het hardst nodig hebben en ik gebruik daarbij de urgentieclassificatie uit de TelefoonWijzer. U1-sigaretten zijn de belangrijkste op een dag (meestal na het eten of bij de koffie); U2 de bijna onmisbare sigaretten; U3 de lekkere tussendoortjes en U4 de sigaretten die gedachteloos worden opgestoken. Meestal werkt dat heel verhelderend en zegt de patiënt zelf dat hij wel kan beginnen met de U4-sigaretten achterwege te laten.
  • Ik probeer iets in het verleden van de patiënt te vinden wat die echt goed heeft gedaan en probeer daarmee zijn zelfvertrouwen te vergroten. ‘Dat heb je destijds goed gedaan met je kinderen. Je moet wel een sterk mens zijn!’ Of: ‘Dat je je toen staande hield met de zorg voor je zieke moeder en ook nog je eigen gezin, daar heb ik echt respect voor.’ Je ziet vaak dat als mensen geloof hebben in eigen kracht, ze ook geloof krijgen in hun eigen vermogen hun gedrag te veranderen.
  • Het werkt heel motiverend als je de patiënt zichzelf laat belonen met iets wat het gevolg is van de gedragsverandering. Bijvoorbeeld: een vrouw op dieet mag het geld dat ze bespaart doordat ze geen dure chocola en vette happen meer eet, uitgeven aan leuke nieuwe kleren. Dus niet wachten tot ze tien kilo lichter is, maar meteen lekker shoppen! En een stoppende roker laat ik elke dag het uitgespaarde geld in een (glazen!) spaarpot doen. Uiteraard mag de patiënt zelf bepalen wanneer of waar hij/zij dat geld aan uitgeeft, maar het is wel belangrijk dat dat iets heel leuks is.

In het vorige nummer van TPO deden we een gelijksoortige oproep aan praktijkondersteuners. Mocht ook jij een tip hebben voor je collega’s, dan kun je die toesturen aan tpo@nhg.org.

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2007, nummer 5

Literatuurverwijzingen: