De eerste sigaret

Het opsteken van de eerste sigaret (trying smoker) is een cruciaal moment voor het jonge kind. Mogelijk heeft dit jonge kind al astma, krijgt het astma, of wordt dit kind zelf later misschien de ouder van een kind met astma. Hoe dan ook, de trying smoker loopt het risico om af en toe te gaan roken (occasional smoker), dagelijks te gaan roken (daily smoker) en uiteindelijk een happy smoker te worden.2 Een dergelijke ontwikkeling geeft meer schade naarmate het kind jonger is wanneer het voor het eerst gaat roken. Kinderen lopen meer risico dan volwassenen om van trying smoker happy smoker te worden, omdat:

• kinderen de behoefte hebben om ‘erbij te horen’ in de puberteit;
• kinderen meer dan volwassenen baat lijken te hebben bij de ‘gunstige effecten’ van nicotine, zoals een betere stemming, betere leerprestaties en afgenomen slaapbehoefte;
• het hersenweefsel van kinderen meer gevoelig is voor het ontwikkelen van biologische afhankelijkheid van het roken dan bij volwassenen het geval is.

Bij kinderen met astma beïnvloedt actief roken het verloop van het astma ongunstig, omdat:

• de werkzaamheid van inhalatiesteroïden (ICS) afneemt door roken;
• rokende kinderen met astma minder therapietrouw zijn met hun inhalatiemedicatie;
• kinderen met astma vatbaarder zijn voor het ontwikkelen van chronische luchtwegobstructie door roken.

Kinderen roken reeds op jonge leeftijd

Kinderen, in het bijzonder die met astma, zouden dus niet of zo laat mogelijk moeten gaan roken. Maar sommigen roken al op jonge leeftijd. Uit onderzoek van Stivoro blijkt dat van de 10-jarigen 6% ooit gerookt heeft.3 Op 13-jarige leeftijd stijgt het percentage van deze wat wordt genoemd ‘trying smokers’ naar 30%. En op 17-jarige leeftijd heeft 62% van de kinderen zijn eerste sigaret gerookt. De risicofactoren voor het kind met astma om nicotineafhankelijk te worden, zijn waarschijnlijk dezelfde als die bij kinderen en volwassenen zonder astma: sociaal-culturele, economische en andere omgevingsfactoren. Ook de individuele aanleg en het beïnvloedbaar zijn door de directe omgeving beïnvloeden de kans dat het kind gaat roken. In gezinnen met lagere inkomens en een lager opleidingsniveau van de ouders roken volwassenen en kinderen vaker.

Maatregelen hebben effect, ook bij jonge kinderen

Het programma Smoke Free Kids was bedoeld om het percentage trying smokers onder kinderen van 7 en 8 jaar in de Verenigde Staten terug te dringen. Deze interventie bestond uit een serie schriftelijke instructies die gedurende 3 maanden aan de ouders van deze kinderen werden toegestuurd, wat na een jaar werd herhaald. Na 3 jaar bleek het percentage trying smokers onder de 7- en 8-jarigen in de interventiegroep ongeveer 10%, tegen 20% in de controlegroep.4 Gelet op de cijfers van Stivoro uit 2007 over roken door kinderen zou een gelijksoortige interventie bij de Nederlandse kinderen ook nuttig kunnen zijn.
Er zijn overheidsmaatregelen tegen roken waarvan kinderen indirect profiteren. Bijvoorbeeld de waarschuwing in zwarte letters op pakjes sigaretten (door Europese regelgeving). De zwarte teksten leiden niet tot massaal stoppen, maar ze leiden wel tot aarzeling bij de roker die kan lezen. En het lezen van de tekst leidt tot een ander motivatiestadium voor het stoppen met roken.5 Een ander voorbeeld is het rookverbod in de horeca per 1 juli 2008, dat net als in het buitenland lijkt bij te dragen aan de afname van het aantal acute aandoeningen door roken en van het aantal rokers, ook onder de jeugd.6 Deze effecten op kinderen zijn een opsteker voor praktijkondersteuners en huisartsen, omdat blijkt dat interventies zinvol kunnen zijn.

Valkuil

Maar er is ook een valkuil, vooral bij de benadering van ouders. Wanneer huisarts en praktijkondersteuner zich niet laten hinderen door verlammende gedachten van het soort: de overheid zou rookwaar minder gemakkelijk beschikbaar moeten stellen; de scholen zouden beter moeten voorlichten over de gevaren van roken; en: de ouders zouden zelf het goede voorbeeld moeten geven, kunnen zij aan de slag: iedereen en zeker de astmapatiënt moet ermee stoppen. Tanende motivatie van huisarts en praktijkondersteuner ligt hier op de loer, want een welgemeend advies om te stoppen met roken wordt slechts zelden opgevolgd.
Het advies om te stoppen kan zelfs averechts werken bij ouders van kinderen met astma, zo bleek uit een gecontroleerde studie. In 501 Schotse gezinnen met rokende ouders van kinderen van 2 tot 12 jaar met astma legden de onderzoekers kort maar krachtig aan de ouders uit dat passief roken bijdroeg aan het astma van hun kind.7 Bij de controlegroep gebeurde dit niet. Het effect na een jaar was in beide groepen gelijk: 98% van de ouders bleef roken. De conclusie was dat de korte interventie bij rokende ouders van kinderen met astma – met een appèl op gezondheid van deze kinderen – niet werkzaam was. De indruk bestond dat de ouders uit de interventiegroep een jaar later nog minder dachten aan stoppen met roken dan de ouders uit de controlegroep.

Een taak voor de praktijkondersteuner?

Een terugkerend gesprek met ouders over roken door kinderen met astma behoort tot de taken van de huisarts. De hulp van een praktijkondersteuner daarbij is een welkome aanvulling in de huisartsenpraktijk. De aanstelling van een praktijkondersteuner is geen garantie dat kinderen met astma – of hun ouders – minder gaan roken.8 Wel blijkt uit recente literatuur over rokende volwassenen met longaandoeningen dat een gestructureerde aanpak werkt, bijvoorbeeld door langdurig volgehouden periodieke controle met meting van de longfunctie en feedback daarop.9,10 En waarom zou het effect van adequate astmacontrole bij kinderen anders uitpakken dan bij volwassenen?

Follow-up en gesprekstechniek

Een goed georganiseerde follow-up bij kinderen biedt steeds opnieuw de gelegenheid om, indien van toepassing, de relatie tussen roken en astma van het kind te verklaren.11 Dit terugkerende gesprek over roken bij kinderen met astma vereist – niet anders dan bij volwassenen – een gesprekstechniek van huisarts of praktijkondersteuner die rekening houdt met de mogelijkheden en beperkingen van de ouders en het kind om hun gedrag te veranderen. Deze gesprekstechniek wordt gedreven door kennis van de stappen van de minimale interventiestrategie (MIS), van het motivatiestadium van de patiënt en van motivational interviewing (motiverende gespreksvoering). De techniek van motivational interviewing bij stoppen met roken is bijzonder geschikt voor gebruik tijdens het gewone follow-upcontact.12

Beroepshouding toetsen

De voor gedragsverandering benodigde ‘uitlokkende, reflectieve en stimulerende beroepshouding’ is huisartsen en praktijkondersteuners niet aangeboren. Maar deze houding kun je wel aanleren. Het is dan wel vereist dat de huisarts of praktijkondersteuner voldoende gemotiveerd is en de eigen barrières overwint. Een cursus met beroepsgenoten kan daarbij helpen. Welke barrière moet je overwinnen als je voor het eerst aan een kind met astma de vraag stelt: ‘Heb je wel eens een sigaret gerookt?’ Welke invloed heeft het als je zelf rookt? Heb je overlegd met de huisarts voor wie je werkt over hoe je roken door kinderen en hun ouders aan de orde stelt?

Conclusie

Omdat de praktijkondersteuner vaak contact heeft met kinderen met astma, heeft zij goede mogelijkheden om het opsteken van de eerste sigaret te voorkomen – of op zijn minst uit te stellen. Dat is van groot belang omdat kinderen met astma meer schade ondervinden door het roken, zowel passief als actief. Zorgvuldige follow-up en controleafspraken zijn de juiste setting voor een gesprek over roken. Oefening in de juiste gesprekstechniek is van belang. En succes en falen verdienen bespreking met de huisarts, want het gesprek met kinderen over roken gaat met vallen en opstaan. De huidige overheidsmaatregelen zijn een steuntje in de rug.