COPD-diagnostiek volgens de nieuwe NHG-Standaard

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan

De belangrijkste wijzigingen zijn:

  • De richtlijnen voor COPD en astma bij volwassenen zijn nu te vinden in twee (in plaats van drie) afzonderlijke standaarden (NHG-Standaard COPD en NHG-Standaard Astma bij volwassenen).
  • De definitie van COPD en de indeling in ernststadia is aangepast aan de internationale GOLD-richtlijn.
  • Uitgangspunt is dat COPD vrijwel uitsluitend voorkomt bij (ex-)rokers van 40 jaar en ouder.
  • Bij patiënten uit deze risicogroep die de huisarts bezoeken met langdurige of recidiverende (≥2 per jaar) luchtwegklachten wordt spirometrie aanbevolen.
  • ‘Astma met persisterende obstructie’ is vervangen door de dubbeldiagnose COPD én astma.
  • Een prednisolontest (diagnostische steroïdtest) voor de diagnostiek is niet meer vereist.
  • Reversibiliteit van de FEV1 komt niet exclusief voor bij astma maar ook bij COPD. Het wordt dan veroorzaakt door vermindering van de zogenaamde hyperinflatie.
  • Bij de diagnostiek dient er ook aandacht besteed te worden aan beperkingen in activiteiten gerelateerd aan COPD, co-morbiditeit zoals hartfalen en minder frequent voorkomend aan gewichtsverlies/ ondergewicht.

Casus

De heer Koor, een 57-jarige vrachtwagenchauffeur, heeft al jaren klachten van hoesten, slijm opgeven en heeft als hij zich flink inspant (maar dat vermijdt hij!) kortademigheid. Hij rookt al 30 jaar 15 sigaretten per dag. Als kind heeft hij nooit luchtwegproblemen gehad; noch is hij bekend met allergie of hooikoortsklachten. In de eerstegraads familie komt geen astma voor. De laatste tijd zijn zijn klachten wat erger geworden, heeft hij ook meer nachtelijke klachten en na een lange rit wat dikke voeten ’s avonds. Het ziekteverzuim is toegenomen door zijn klachten en dat geeft problemen op zijn werk, reden om de praktijk te bezoeken. Hij is op het spreekuur van de huisarts geweest en er is verder onderzoek (flow-volumemeting, een X-thorax en bloedonderzoek) afgesproken.

De diagnose COPD vaststellen volgens de gewijzigde NHG-Standaard

De anamnese (zie tabel 1) heeft bij de diagnostiek van COPD een centralere plaats ten opzichte van de vorige standaard, waarbij meer belang werd gehecht aan de longfunctie. Verder is de anamnese van belang voor het vaststellen van de ernst, ziektelast en specifieke factoren die de klachten onderhouden.

Spirometrisch onderzoek

Chronisch obstructief longlijden (‘chronic obstructive pulmonary disease’, COPD) wordt volgens de standaard gekenmerkt door een chronische, slechts gedeeltelijk omkeerbare en progressieve luchtwegobstructie met roken als de belangrijkste oorzakelijke factor. Spirometrie is het belangrijkste aanvullende onderzoek om de obstructie te objectiveren. Met een spirometer die ook een flow/volumecurve kan laten zien wordt de FEV1 de FVC en de FEV1/FVCratio (FER) bepaald; herhaal de meting na bronchusverwijding bij een FEV1/FVC-ratio < 0,7. Een FEV1/FVC-ratio < 0,7 na bronchusverwijding wijst op COPD. Een toename van de FEV1 ten opzichte van de waarde vóór bronchusverwijding met ≥ 12% (of bij een kleiner longvolume met ≥ 200 ml) wijst op astma. Een toename met een dergelijk percentage van de FEV1 wordt reversibiliteit genoemd.

[[tbl:282]]

FEV/FVC-ratio

De diagnose COPD wordt dan ook alleen gesteld bij patiënten ouder dan 40 jaar met klachten (dyspnoe en/of hoesten, al of niet met slijm opgeven) in combinatie met een relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren), én altijd een spirometrie met een FEV1/FVC-ratio na bronchusverwijding van < 0,7. Zonder klachten dus geen diagnose COPD! De standaard maakt daarbij geen verdere onderverdeling van COPD in emfyseem en chronische bronchitis vanwege de overlap tussen beide aandoeningen. Coderen met de ICPC-code R95 (COPD) volstaat. Het aantal patiënten met een combinatie van symptomen en bewezen obstructie is ongeveer 2,4% bij mannen en 1,7% bij vrouwen, gemiddeld dus ongeveer 20 COPDpatiënten per 1000 patiënten in de huisartsenpraktijk. Bedenk wel dat de FEV1/FVC-ratio daalt met de leeftijd; bij personen > 60 jaar kan een FEV1/FVCratio < 0,7 fysiologisch zijn. Het gebruik van een vast afkappunt van de FEV1/FVC-ratio van 0.7 leidt naarmate de leeftijd stijgt tot een toenemende kans op overdiagnostiek van COPD. Stel daarom de diagnose licht COPD bij personen > 60 jaar alleen na herhaalde spirometrie (herhalen na 3 tot 6 weken) en in aanwezigheid van luchtwegklachten én een relevante rookhistorie of een andere risicofactor. Herhalen dient ook te gebeuren bij twijfel tussen astma en COPD. Bedenk ook dat het onderscheid in 10-20% van de gevallen moeilijk te maken is!

Reversibiliteit

Soms wordt reversibiliteit ook gezien bij COPD, wat niet wil zeggen dat er dan astma is! In het bijzonder bij ernstig COPD blijkt dat bij een deel van de patiënten met een duidelijke COPD-diagnose (relevante rookhistorie, FEV1/FVC-ratio < 0,7 na bronchusverwijding) zonder anamnestische aanwijzingen voor astma er een toename van de FEV1 van 12% van de uitgangswaarde wordt gezien. Dit wordt mogelijk verklaard door een afname van de hyperinflatie na bronchusverwijding. Het verklaart ook waarom dergelijke patiënten met COPD (een in principe irreversibele aandoening) toch zeggen baat te hebben bij het inhaleren van een bronchusverwijder. Bij deze groep patiënten staat de borstkas vaak al in een sterke inademingsstand, waardoor ze niet ver genoeg meer kunnen uitademen. Na toediening van de bronchusverwijder kunnen ze dit wel weer en ervaren dit als een verlichting van hun kortademigheid.

COPD en astma

De in de vorige standaard voorgestelde diagnose astma met ‘persisterende obstructie’ is komen te vervallen en vervangen door de dubbeldiagnose astma én COPD. Denk daarbij aan astmapatiënten die toch blijven roken of aan langdurig onderbehandeld astma. Deze patiënten hebben daardoor een irreversibele obstructie die ook na behandeling nog aanwezig is. De behandeling richt zich in die gevallen op beide aandoeningen. Het advies is om in zulke gevallen beide diagnosen (R95 en R96) in de probleemlijst op te nemen of de probleemlijst te coderen met R96 (astma) en in de beschrijving de dubbeldiagnose op te nemen omdat bij deze patiënten inhalatiesteroïden geïndiceerd zijn.

GOLD-richtlijnen

Als de diagnose COPD is gesteld wordt deze wat betreft ernst ingedeeld op basis van de longfunctie volgens de (internationale) GOLD-richtlijnen. De grootste groep patiënten (>80 %) kan volgens de internationale GOLD-criteria worden gestadieerd als licht tot matig ernstig en kunnen in het algemeen goed in de eerste lijn behandeld kunnen worden.

[[tbl:283]]

Vragenlijsten

Voor de praktijk is het belangrijk om je te realiseren dat de indeling van de ernst van COPD op basis van de FEV1 niet goed correspondeert met de kwaliteit van leven van de patiënt (“hoe de patiënt zich voelt en functioneert”), het is slechts één manier om naar de ziekte te kijken. Ook bij patiënten met een lichte bronchusobstructie is de kwaliteit van leven soms substantieel afgenomen, dat wil zeggen de patiënt kan een lichte longfunctiestoornis hebben maar toch veel klachten of omgekeerd een heel ernstige longfunctiestoornis en relatief slechts weinig klachten. Om beter inzicht te krijgen in hoe het nu echt met de patiënt gaat, kan in de praktijk gebruik gemaakt worden van een korte vragenlijst zoals de bijvoorbeeld de in tabel 3 weergegeven MRC-score (voor het meten van de mate van dyspneu), de MON-RIQ (10 vragen, zowel geschikt voor astma als COPD), of de CCQ (alleen COPD, 10 vragen). Deze vragenlijsten geven inzicht in de kwaliteit van leven en de functionele beperkingen. Tevens kunnen ze in een later stadium, de behandelfase, gebruikt worden om te bepalen of de behandeldoelen gehaald zijn. Deze en andere vragenlijsten kunnen gedownload worden via de website van de CAHAG (www.cahag.nl en dan de link praktijkondersteuning aanklikken). Ongeveer 40% van de patiënten met COPD GOLD 2 (matig COPD) heeft een dyspneu score 3 of hoger op de MRC-schaal, dat wil zeggen moet door zijn/haar kortademigheid langzamer lopen op vlak terrein, langzamer dan andere mensen van zijn/haar leeftijd, of moet dan stoppen om op adem te komen als ze in hun eigen tempo lopen. Hoewel deze vragenlijsten in de dagelijkse praktijk nog erg weinig gebruikt worden, is een van de voordelen dat je systematisch symptomen en beperkingen in kaart brengt. De vragenlijsten zijn valide en betrouwbaar en geven bij terugkerend gebruik zicht op het beloop in de tijd. Ze kunnen door de patiënten worden ingevuld in de wachtkamer of thuis. Artsen en praktijkondersteuners onderschatten vaak de mate van beperkingen en het niveau van de klachten van hun patiënten. Door de behandeling af te stemmen op de ervaren beperkingen en klachten en niet uitsluitend op de longfunctie, is het aannemelijk dat de tevredenheid van de patiënt en de dokter met de behandeling vooruit gaat.
Patiënten die tevreden zijn met de behandeling zijn eerder geneigd adviezen op te volgen en medische hulp te zoeken bij verergering van de klachten.

[[tbl:284]]

Ander (aanvullend) onderzoek

Ondergewicht en gewichtsverlies bepalen bij met name ernstig tot zeer ernstig COPD (GOLD-stadia 3 en 4, in het algemeen bij de longarts onder behandeling) de levensverwachting van de patiënt met COPD naast ernstige kortademigheid (een hoge MRC-score!) en de aanwezigheid van co-morbiditeit (met name hartfalen). Het vóórkomen (prevalentie) van een slechte voedingstoestand bij mild tot matig COPD (GOLD 1 en 2) is onderzocht in Zuid-Limburg. Hier bleek dat een slechte voedingstoestand (gedefinieerd als een BMI ≤ 21) aanwezig was bij 6.5% van de GOLD 1 en 10.5% van de GOLD- 2-patiënten. De standaard adviseert daarom ook om bij de diagnostiek en de jaarlijkse controles het gewicht en lengte te meten en de BMI te berekenen. Daarmee kan worden nagegaan – als vroegere gegevens beschikbaar zijn – of er sprake is van ongewenst gewichtsverlies. Bij patiënten met mild tot matig COPD (GOLD 1 en 2) en een verminderde voedingstoestand (te laag gewicht (BMI <21) of ongewenst gewichtsverlies (>5% binnen 1 maand of >10% binnen een half jaar) dient eerst de oorzaak van de verminderde voedingstoestand nagegaan te worden. Meestal zal de voedingstoestand passen bij de persoon (altijd al wat mager), daarnaast zullen andere oorzaken uitgesloten dienen te worden. Indien er geen andere oorzaken worden gevonden, dient verwijzing naar de tweede lijn te worden overwogen.

De prednisontest of diagnostische steroïdtest om astma van COPD te onderscheiden uit de vorige standaard, is in de huidige standaard niet meer opgenomen. De reden is dat voor het gebruik hiervan ten behoeve van de differentiatie tussen COPD en astma, en als voorspeller voor de eventuele werkzaamheid van inhalatiecorticosteroïden (ICS), in de literatuur onvoldoende onderbouwing bestaat. Zo bleek in een Nederlands onderzoek (COOPT) bij patiënten met licht of matig ernstig COPD dat er geen verband was tussen een positieve prednisontest (toename postbronchodilatatoire FEV1 ≥ 10% van voorspeld) en de langetermijneffecten van behandeling met een inhalatiecorticosteroïd op kwaliteit van leven, vermindering van exacerbaties en van de longfunctieachteruitgang.

Overig aanvullend onderzoek is van belang aangezien voor COPD verdachte klachten ook gebaseerd kunnen zijn op andere aandoeningen, zoals astma, hartfalen of een bronchuscarcinoom (chronisch hoesten!) en deze aandoeningen regelmatig samen met COPD voorkomen door een gemeenschappelijke oorzaak (roken!). Zo zal bij een discrepantie tussen de klachten en de longfunctieafwijkingen, zoals ernstige dyspnoe en betrekkelijk geringe longfunctieafwijkingen, of bij chronisch hoesten een X-thorax zinvol zijn om andere longaandoeningen op het spoor te komen. Bij het vermoeden van een longcarcinoom wordt in eerste instantie een voor-achterwaartse en dwarse X-thorax aangevraagd. Een tumor is op een foto pas te herkennen bij een grootte van > ± 1 cm. Let wel: ongeveer 70 tot 80% van de nieuw ontdekte longcarcinomen bevindt zich echter op het moment van de diagnose in een niet meer curatief te behandelen stadium en een normale thoraxfoto sluit longcarcinoom beslist niet uit. De sensitiviteit van een CT-scan is daarvoor groter.

Hartfalen zou mogelijk bij ruim 20% van de patiënten ouder dan 65 jaar met een huisartsendiagnose COPD kunnen voorkomen. Het kan hier gaan om een complicatie van de COPD, maar ook om een alternatieve diagnose (geen COPD maar wel hartfalen). Op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek is niet altijd duidelijk of de afname van het inspanningsvermogen door COPD, door hartfalen of door een combinatie van beide wordt veroorzaakt. Vaak zal ter uitsluiting een bloedtest, Brain Natrium Peptide (BNP), worden aangevraagd. Een normale BNP sluit hartfalen vrijwel uit.

[[img:252]]

[[tbl:285]]

Vervolg Casus

Bij de heer Koor is er op basis van zijn klachten en voorgeschiedenis een sterke verdenking van een chronisch obstructieve longziekte met name COPD. Hij heeft veel gerookt, namelijk. 22,5 pakjaren (30 jaren x 15 sigaretten per dag /20) en heeft klachten van chronisch hoesten, slijm en kortademigheid. Vanwege chronische hoest (is er sprake van longcarcinoom?), benauwdheid en dikke voeten (is er hartfalen?) is de X-thorax gemaakt en de BNP bepaald. De resultaten laten geen afwijkingen zien en de huisarts sluit deze twee diagnosen hiermee redelijkerwijze uit. Er is ook een flow/volume meting gedaan (zie pagina 198). Deze is goed uitgevoerd (snelle opstijging, spitse top, daling gelijkmatig en geen plotse val naar de X-as, de inspiratoire curve sluit goed aan bij de expiratoire curve en komt goed terug bij het nulpunt). Het volume is laag normaal (vuistregel voor normaal = 80% van voorspelde waarde na bronchusverwijding) en er is obstructie (FEV1/FVC = 0,62 bij een grenswaarde van 0,7). Ook de curve na bronchusverwijder is goed uitgevoerd en er is nog steeds een obstructie (FEV1/FVC ofwel FER = 0,65). Wel is er een toename van de FEV1 16% van uitgangswaarde) welke zou kunnen passen bij reversibiliteit volgens de nieuwe NHG-Standaard astma. Aangezien er geen anamnestische aanwijzing is voor astma of allergie en wel een forse rookhistorie is de diagnose toch COPD. De toename van de FEV1 moet geduid worden als een vermindering van de hyperinflatie (hierbij past ook de toename in de FVC van 11% na bronchusverwijding) en mogelijk iets betere ademtechniek. Een diagnostische steroïdtest wordt niet meer geadviseerd. De ICPC-codering wordt dus R95 (COPD) ten gevolge van roken. Op basis van de FEV1-waarde na bronchusverwijding (69%) van voorspeld: is er sprake van een matig ernstig COPD (GOLD 2). Bij het scoren van de bij de heer Koor afgenomen vragenlijsten blijkt hij een MRC-kortade- migheidsscore van 3 te hebben en op de kwaliteit van leven-lijstjes blijkt hij forse beperkingen met werk en activiteiten te hebben. Er is dus sprake is van een matig ernstig COPD volgens GOLD (stadium 2), met een ernstige dyspnoe en beperkingen. Welke consequenties dit heeft voor de verdere behandeling van de heer Koor door huisarts en praktijkondersteuner vormt het onderwerp van een volgend artikel over de behandeling van COPD in de huisartsenpraktijk.

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2007, nummer 6

Literatuurverwijzingen: