Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Complexe wondbehandeling

Avatar
Redactie NHG/BSL

De kern

  • Zorg voor complexe wonden kan tot het aandachtsterrein van de praktijkondersteuner behoren.
  • Wondgenezing verloopt in vier fasen.
  • Bij een complexe wond is het helingsproces verstoord in een van deze vier genezingsfasen.
  • De juiste behandeling sluit aan bij de fase waarin de wond verkeert.
  • Een vochtig wondmilieu bevordert de genezing.

Inleiding

Door de taakdelegatie heeft een groeiend aantal praktijkondersteuners ook wondzorg in hun takenpakket. De complexe wondzorg doet een beroep op veel van je klinische competenties en is een afwisselend en uitdagend taakgebied. Waarschijnlijk is het je opgevallen dat er een enorm aanbod is van traditionele en moderne wondbedekkers. Maar hoe maak je keuzes uit dit aanbod en wanneer heb je de grenzen van je deskundigheid bereikt? Met welke beïnvloedende factoren moet je rekening houden en hoe kun je wondzorg methodisch aanpakken? Hoe krijg je het voor elkaar om een eenduidig maar patiëntgericht beleid te voeren? Oftewel: hoe kun je op een verantwoorde manier een werkwijze opzetten voor complexe wondzorg? Allemaal vragen die aan bod kwamen toen ik als afstuderende hbo-V’er de kans kreeg om de mogelijkheden te onderzoeken van gedelegeerde protocollaire wondzorg in de huisartsenpraktijk. Op basis van de wonden die we de afgelopen jaren hebben gezien binnen de huisartsenpraktijk (gegevensanalyse van bijna 1000 consulten op basis van ICPC-codes), het beleid in andere instellingen, de uitkomsten van het literatuuronderzoek en praktische haalbaarheid, heb ik deze vragen beantwoord in een multidisciplinair wondzorgprotocol (Protocol Wondzorg Huisartsenpraktijk de Hof van Blom (2009), op te vragen bij de auteur van dit artikel). Dit protocol is ter revisie aangeboden aan het Wondexpertisecentrum Zwolle en de Wondpoli van de Isala Klinieken in Zwolle. Na zorgvuldige consensus is het protocol ingevoerd in de huisartsenpraktijk waarin ik werkzaam ben en het is ter beschikking gesteld aan huisartsenpraktijken in de regio Zwolle. Natuurlijk bieden de NHG-Standaarden en CBO-richtlijnen leidraden en kun je bij het Woundcare Consultant Society een wondzorgmethodiek raadplegen. Ook zijn er meerdere regionale initiatieven genomen voor geprotocolleerde wondzorg.

Wondgenezing in vier fasen

De wondgenezing begint vanaf het moment dat de wond ontstaat en verloopt altijd volgens een vast patroon dat bestaat uit vier fasen.3,12 Bij een grote wond kun je soms meerdere fasen herkennen, maar genezing van de wond kan pas plaatsvinden wanneer voor de hele wond ook de laatste fase is afgerond. Als er stagnatie van de wondgenezing optreedt, is het proces in een van de vier fasen blijven steken.

Fase 1 Hemostase (bloedstolling)

Een open wond ontstaat als de samenhang van huid- en/of onderliggend weefsel wordt verbroken door invloed van buitenaf. Haarvaatjes en zenuwuiteinden komen bloot te liggen en raken beschadigd. Binnen enkele seconden treden verschillende mechanismen in werking om het bloedverlies te beperken. Er treedt lokaal vaatvernauwing op en samengeklonterde bloedplaatjes vormen een eerste barrière om het defect te dichten. Fibrine dat intussen wordt geproduceerd, vormt een netwerk van draden over de wond. Bloedcellen, bloedplaatjes en eiwitten blijven kleven. Het fibrinenetwerk droogt op en vormt de korst.

Fase 2 Inflammatie (ontsteking)

Na de stolling treedt lokaal vaatverwijding op en de vaatwanden worden meer toelaatbaar voor bloedlichaampjes, eiwitten, elektrolyten en water. Eiwitten en vocht verlaten de circulatie en hopen zich op in het aangedane gebied. Er ontstaat een zwelling die op de omliggende structuren drukt, waardoor pijn ontstaat. Granulocyten worden naar het gebied getrokken om dode cellen op te ruimen en bacteriën onschadelijk te maken. Hierna kan de volgende fase beginnen.

Fase 3 Regeneratie

De regeneratiefase bestaat uit proliferatie en vervolgens epithelisatie. Proliferatie gaat als volgt. Granulocyten stimuleren de aanmaak van nieuwe haarvaten die vanuit wondranden het bloedstolsel in groeien. De fibrinedraden fungeren als steiger. Er worden fibroblasten (jonge bindweefselcellen) gevormd die zich kunnen samentrekken. Het nieuwe weefsel (granulatieweefsel) is vochtig, helderrood en korrelig. Het bevat macrofagen, zeer kleine bloedvaatjes, fibroblasten en collageen. Voor de wondgenezing heeft het lichaam verschillende voedingsstoffen nodig, zoals eiwitten, mineralen, en vitamine A en C, en zuurstof, enzymen en hormonen. Een tekort aan een van deze stoffen vertraagt de wondgenezing. Dan volgt de epithelisatie. Het granulatieweefsel groeit vanaf de wondbodem omhoog. Als dit weefsel het niveau van de opperhuid bereikt, groeien vanuit de wondranden nieuwe epitheelcellen over het granulatieweefsel heen. Die epitheelcellen bedekken het granulatieweefsel. Zodra de huidcellen elkaar in het centrum van de wond treffen, stopt de oppervlaktegroei en is de wond gesloten. Er wordt geen nieuw granulatieweefsel meer gevormd.

Fase 4 Remodellering (rijping)

De nieuwe opperhuid verdikt zich en groeit aan de lederhuid vast. De nieuwe huidlaag is nog erg kwetsbaar en bestaat uit epitheel met daaronder jong collageen (littekenweefsel) dat nog erg stug en rood is. In deze fase rijpt het bindweefsel uit tot een soepel en dun litteken en worden de overtollige haarvaatjes weer afgebroken.

Vochtig wondmilieu

Al in 1962 toonde de Britse onderzoeker George D. Winters het belang van een vochtig wondmilieu aan.11 Hij maakte oppervlakkige huidletsels bij twee groepen varkens. Bij de ene groep droogden de wonden aan de lucht en vormde zich een korst, bij de andere groep creëerde de onderzoeker een vochtig wondmilieu waarbij hij de vorming van een korst voorkwam. Het bleek dat de wondgenezing in een vochtig milieu significant sneller verloopt. Later zijn diverse gelijksoortige onderzoeken bij mensen gedaan die de bevindingen van Winters bevestigden.9,10 In een vochtig wondmilieu ontwikkelen epitheelcellen en groeifactoren zich effectiever en verplaatsen ze zich sneller over het wondoppervlak. Verder bevordert een vochtig wondmilieu de vorming van nieuwe bloedvaten, en worden necrose en fibrine sneller afgebroken. Een korst die ontstaat bij droog verbinden loopt een risico op barsten, waardoor micro-organismen kunnen binnendringen. Een overmaat aan wondvocht kan leiden tot verweking (maceratie) van de wondranden en vertraging van de wondgenezing. Maceratie is meestal een teken van een verkeerde verbandkeuze.

Behandeling

Hier volgen de algemene principes van wondbehandeling. De algemene of acute wondbehandeling bestaat uit vier fasen.

  • Oorzaak en beïnvloedende factoren in kaart brengen: diagnose stellen.
  • Reinigen van de wond: uitspoelen, lichaamsvreemde materialen, bloedstolsels, dood materiaal en losse weefselflarden verwijderen.
  • Sluiten van de wond: door hechten, plakken of wondverband.
  • Beschermen van de wond: wondvocht opvangen, infecties voorkomen of bestrijden, bloedingen stoppen, het lichaamsdeel rust en steun geven.

Casus

Een man van 24 heeft twee diepe schaafwonden ter hoogte van zijn linkerknie opgelopen tijdens het voetballen. Het buigen van zijn knie is bijzonder pijnlijk en er komt veel wondvocht vrij. Doordat er veel verontreiniging in de wond is terechtgekomen, is fase 2 (inflammatie) vertraagd: de dode cellen en bacteriën kunnen niet goed worden opgeruimd.

  • Diagnose: schaafwond.
  • Onderliggende oorzaken voor verstoorde wondgenezing: geen.
  • Duur van de wond: twee dagen.
  • Beïnvloedende factoren:
    •  
      • vorm en diepte: diepe schaafwonden
      • lichamelijke conditie: goed, maar weinig rustmogelijkheden;
      • verontreiniging met steentjes, modder, dode huidcellen en bacteriën;
      • locatie: knie.

De praktijkondersteuner reinigt de wond zo goed mogelijk, door te spoelen en weefselflarden te verwijderen (REINIGEN). Wegens infectiegevaar behandelt zij met betadinezalfgaas en gaaskompressen (SLUITEN). De patiënt krijgt het advies om de knie rust te geven. Het verband zit na een paar dagen zo vast dat het alleen na langdurig weken met lauw water te verwijderen is. Tegen de pijn en om de granulatie te beschermen, kiest de praktijkondersteuner voor een hydrocolloïd (BESCHERMEN). Dit verband kan echter niet de grote hoeveelheid vocht opnemen: het wondvocht lekt eronderdoor. Daarom gaat de praktijkondersteuner over op een schuimverband, dat een aantal dagen kan blijven zitten (BESCHERMEN). Bij de volgende controle blijkt er sprake te zijn van een infectie: de wond is pijnlijker, de hoeveelheid wondvocht is toegenomen en er bevindt zich pus op het wondoppervlak. Nu kiest de praktijkondersteuner voor een alginaat met zilver, dat het vocht opneemt en een antibacteriële werking heeft (REINIGEN). Hiermee gaat het beter. Granulatie is zichtbaar, het pusbeslag is grotendeels verdwenen en er treedt epitheelvorming op. Na vier weken kan de praktijkondersteuner overgaan op een zalfgaas en gaaskompressen (BESCHERMEN).

In casus gebruikte verbanden

Betadinevetgaas

Betadinevetgaas heeft een antiseptische werking die de genezing kan bevorderen. Vaak gebruikte, traditionele wondverbanden zoals vetgazen zijn een stuk goedkoper dan de moderne wondbedekkers. Bovendien is er op dit moment nog geen bewijs beschikbaar dat de moderne wondbedekkers een snellere wondgenezingen geven dan traditionele gazen. Een vetgaas droogt eerder in dan de moderne wondbedekkers en moet daarom bij voorkeur elke dag worden verwisseld. Betadinevetgaas wordt gebruikt bij een lokaal geïnfecteerde wond. Pas betadinegazen niet toe op grote huidopppervlakten en wees voorzichtig bij een overgevoeligheid voor jodium. Gebruik betadinevetgaas op een verontreinigde wond.

Hydrocolloïdverbanden

Hydrocolloïdverbanden bevatten een gelvormend component waardoor een vochtig wondmilieu ontstaat en de wond wordt afgesloten. Het voordeel is dat verbandwisselingen minder pijnlijk zijn en dat verwisselingen minder vaak nodig zijn dan bij vetgazen met kompressen. Afhankelijk van de verzadiging kan het verband zeven dagen blijven zitten. Er zijn aanwijzingen dat het bij het gebruik van hydrocolloïdverband de pijn afneemt.7 De hydrocolloïdverbanden zijn waterafstotend, zodat de patiënt zich kan douchen of wassen. Gebruik hydrocolloïdverbanden vooral voor niet te vochtige wonden, want bij langdurige verzadiging kan verweking van de wondranden optreden. Daarnaast is het occlusieve karakter niet geschikt voor geïnfecteerde wonden.

Alginaten

Alginaten zijn vezelachtige, absorberende verbanden, gewonnen uit zeewier. In contact met wondvocht vormt alginaat een gel die fibrine oplost en bacteriën insluit, maar het wondoppervlak niet afsluit. Alginaten hebben een hoge absorptiecapaciteit. Gebruik alginaten vooral voor wonden met veel wondvocht, bij geïnfecteerde wonden en bij wonden die fibrine bevatten. Voor droge wonden is het gebruik van alginaten niet opportuun. Eventueel ingedroogde vezels kunnen worden losgeweekt met NaCl 0,9%. Zorg dat het verband de wondranden niet overlapt.

Schuimverbanden

Schuimverbanden bestaan uit een laag met een luchtige structuur en uit een folielaag. Schuimverband heeft een sterk absorberende werking die door de folielaag toch een vochtig wondmilieu in stand houdt. Door de ruimte tussen de vezels kunnen vocht en gassen worden opgenomen en wordt voorkomen dat het verband van vormt verandert. Schuimverbanden zijn prima op maat te knippen. Daardoor zijn ze geschikt als polstermateriaal voor bijvoorbeeld een drukulcus. Schuimverbanden zijn goed te combineren met alginaten. [[tbl:395]]

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2012, nummer 2

Literatuurverwijzingen:

Literatuur

1Eekhof JAH Knuistingh Neven A, Opstelten W, redactie. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2007.
2Gregoire L, Inleiding in de anatomie en fysiologie van de mens. Utrecht/Zutphen: Thieme Meulenhoff, 1997.
3Jong JTE. Chirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2002.
4Post H. Eenvoud in de complexe wondzorg. Purmerend: Stichting Con2pro, 2009.
5WCS. Wondenboek. Leiden: Woundcare Consultant Society, 2009.
6Inspectie voor de Gezondheidzorg. Circulaire taakherschikking en voorschrijven geneesmiddelen. Circulairenummer 2006-02-IGZ. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidzorg, 2006.
7Van Hof N, Balak FSR, Apeldoorn L, De Nooijer HJ, Vleesch Dubois V, Van Rijn-van Kortenhof NMM. NHG-Standaard Ulcus cruris venosum. www.nhg.org.
8Sikkema G. Profiel van de praktijkondersteuner huisartsenzorg (POH) in de geïntegreerde eerste lijn: Rapport voorstudie. Utrecht: LVG, 2010.
9Field CK, Kerstein MD. Overview of wound healing in a moist environment. Am J Surg 1994;167:2S-6S.
10
Bradley M, Cullum N, Nelson EA, Petticrew M, Sheldon T, Torgerson D. Systematic reviews of wound caremanagement: (2). Dressings and topical agents used in the healing of chronic wounds. Health Technol Assess 1999;3:1-35.
11Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962;193:293-4.
12
Ogawa R. Basic of wound healing in thoracic surgery [Article in Japanese]. Kyobu Geka 2012;65:149-54.