Boezemfibrilleren: vinger aan de pols!

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan

Wat is boezemfibrilleren?

Boezemfibrilleren, ook wel atriumfibrilleren genoemd, is een veelvoorkomende hartritmestoornis, waarbij de hartslag onregelmatig en meestal versneld is. Onder normale omstandigheden ontstaat de elektrische prikkel voor een hartslag in de sinusknoop in de rechterboezem, waarna deze wordt voortgeleid naar de beide kamers. Op die manier ontstaat een regelmatige hartslag (het zogenoemde sinusritme), waarbij eerst het bloed door de boezems in de kamers wordt gepompt, en vervolgens de kamers contraheren om het bloed verder door het lichaam te pompen. Bij boezemfibrilleren is dit mechanisme verstoord: op meerdere plaatsen in de boezems ontstaan elektrische prikkels die chaotisch door elkaar lopen (zie Figuur 1). Slechts een deel van deze prikkels bereikt de kamers, waardoor deze zich onregelmatig en meestal snel samentrekken. [[img:321]]

Oorzaken

Drukveranderingen en vergroting van de boezems kunnen leiden tot boezemfibrilleren. Bekende cardiale oorzaken zijn dan ook langdurige hypertensie, hartklepafwijkingen en hartfalen. Ook kan boezemfibrilleren ontstaan na een hartoperatie. Daarnaast kunnen niet-cardiale aandoeningen boezemfibrilleren veroorzaken: diabetes mellitus is een bekend voorbeeld. Psychische of fysieke stress, een te snel werkende schildklier, koorts, medicijnen en forse alcoholinname kunnen eveneens (soms tijdelijk) boezemfibrilleren teweegbrengen. Omdat het risico op deze aandoening toeneemt met de leeftijd, treedt boezemfibrilleren vooral op bij ouderen. Gemiddeld hebben 5 op de 1000 personen boezemfibrilleren, maar van alle 75-plussers hebben 45 op de 1000 personen deze aandoening.

Klachten en verschijnselen

Omdat vele elektrische stroompjes door elkaar lopen, trekken de boezems zich niet samen: ze trillen, maar staan functioneel stil. Het bloed wordt dus niet in de kamers gepompt, waardoor het hart veel minder efficiënt werkt. Vooral wanneer het hart extra moet werken, zoals bij lichamelijke inspanning, kan kortademigheid ontstaan. Ook kunnen patiënten klagen over hartkloppingen, duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd. Wanneer boezemfibrilleren niet continu aanwezig is, zullen patiënten in aanvallen klachten hebben.

Propjes schieten

De belangrijkste complicatie van boezemfibrilleren is het optreden van een TIA of CVA. Doordat de boezems zich niet samentrekken en het bloed als het ware stilstaat, kunnen kleine bloedstolsels ontstaan. Dit gebeurt vooral in een uitstulping (het oor) van de linkerboezem. Deze zogenoemde embolieën komen in 70% van de gevallen in de hersenen terecht om daar een vaatafsluiting te veroorzaken – met een TIA of CVA tot gevolg. Bij 30% gaat het om vaatafsluitingen elders in het lichaam, bijvoorbeeld in de voet of in de darm. Het risico op embolieën ontstaat wanneer het boezemfibrilleren langer dan 48 uur bestaat. Ook patiënten die regelmatig aanvallen van boezemfibrilleren hebben (paroxismaal atriumfibrilleren) lopen een verhoogd risico op een TIA of CVA.

Het stellen van de diagnose

Patiënten met boezemfibrilleren hebben een onregelmatige pols. De diagnose kan echter pas met zekerheid worden gesteld met een ecg. Figuur 2 geeft hiervan een voorbeeld. Het bovenste ecg is normaal, met de kenmerkende elektrische ontlading van de boezems (de P-toppen). Het onderste ecg is van een patiënt met boezemfibrilleren. De regelmatige P-toppen zijn vervangen door een wiebelig lijntje met onregelmatig optredende ontladingen van de kamers (QRS-complexen). Soms hebben patiënten niet continu boezemfibrilleren. Wanneer hun klachten (kortademigheid, duizeligheid, zeker in aanwezigheid van risicofactoren zoals hypertensie of diabetes) passen bij boezemfibrilleren, maar dit op het moment van onderzoek niet kan worden vastgesteld, kan een 24-uurs ecg of een eventrecorder uitkomst bieden. Een eventrecorder is vooral geschikt wanneer patiënten niet iedere dag klachten hebben. De patiënt krijgt dan een kastje mee waarmee continu het hartritme wordt geregistreerd. Bij klachten drukt de patiënt op een knop, waardoor de registratie wordt opgeslagen en later geanalyseerd. [[img:322]] [[img:323]]

Bloedonderzoek

Om mogelijke oorzaken van het boezemfibrilleren te achterhalen, wordt het bloed onderzocht op bloedarmoede (Hb), schildklierafwijkingen (TSH) en diabetes mellitus (glucose).

Beleid afhankelijk van de leeftijd

De NHG-Standaard Atriumfibrilleren adviseert om patiënten jonger dan 65 jaar te verwijzen voor nader onderzoek en behandeling. Bij hen komt boezemfibrilleren namelijk minder frequent voor en ligt er vaak een goed behandelbare oorzaak aan ten grondslag. Verwijzing dient dan binnen 48 uur na het ontstaan plaats te vinden, omdat binnen die periode het omzetten naar een sinusritme (conversie) kan plaatsvinden zonder gevaar voor het optreden van een embolie. Meestal doen de artsen eerst een poging om met medicijnen het sinusritme te herstellen (medicamenteuze conversie). Lukt dat niet, dan wordt tijdens een roesje een stroomstoot toegediend (elektrische conversie). Patiënten ouder dan 65 jaar kunnen meestal goed met medicijnen in de huisartsenpraktijk behandeld worden. Met die behandeling wordt enerzijds de ventrikelfrequentie in toom gehouden en anderzijds wordt het risico op embolieën verlaagd.

Verlagen van de ventrikelfrequentie

Bij boezemfibrilleren trekken de kamers zich meestal snel en onregelmatig samen. Er is dan tussen de contracties onvoldoende tijd voor het bloed om de kamers (ventrikels) in te stromen, waardoor het bloed niet goed wordt weggepompt. Medicijnen kunnen de ventrikelfrequentie verlagen, waardoor de cardiac output verbetert: het ritme is nog wel onregelmatig, maar het hart pompt efficiënter en patiënten voelen zich rustiger en kunnen zich beter inspannen. Meestal schrijft de arts hiervoor bètablokkers voor, soms ook calciumantagonisten. Wanneer een patiënt ook hartfalen heeft, kan digoxine aangewezen zijn. Lange tijd was de gedachte dat patiënten met boezemfibrilleren baat hebben bij herstel van het normale hartritme. Onderzoeken hebben echter aangetoond dat ritmeherstel niet minder symptomen of een betere prognose geeft, vergeleken met een behandeling die de ventrikelfrequentie verlaagt. Na medicamenteuze of elektrische cardioversie is immers onderhoudstherapie met medicijnen nodig om de kans op terugval in boezemfibrilleren te verkleinen – en desondanks is het risico op hernieuwd boezemfibrilleren groot.

Bloedverdunners: wie krijgt wat?

Coumarinederivaten (zoals het kortwerkende acenocoumarol en het langwerkende fenprocoumon) en trombocytenaggregatieremmers (acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium) kunnen helpen om de vorming van bloedpropjes te voorkomen. Coumarinederivaten helpen het beste om een stolsel te voorkomen, maar hebben ook nadelen: er is een risico op bloedingen, en regelmatige controle door de trombosedienst is vereist. Trombocytenaggregatieremmers zijn wat minder effectief, maar hebben ook minder bijwerkingen: minder bloedingen en controle door de trombosedienst is niet nodig. De keuze tussen beide middelen wordt daarom bepaald door het jaarlijkse absolute risico op een TIA of CVA. Is dit kleiner dan 4%, dan worden trombocytenaggregatieremmers geadviseerd, bij een hoger risico coumarinederivaten. Om het risico op een TIA of CVA te schatten, gebruiken we de CHADS2-score (tabel 1). De aanwezigheid van hartfalen, hypertensie (al dan niet behandeld), leeftijd hoger dan 75 jaar en diabetes dragen ieder 1 punt aan deze score bij en een eerder doorgemaakt TIA of CVA 2 punten. De score kan dus maximaal 6 bedragen. Bij een score van 0 of 1 adviseert de huisarts trombocytenaggregatieremmers, bij een hogere score coumarinederivaten. [[tbl:369]]

CHADS staat voor Congestive heart failure, history of Hypertension, Age > 75 years, Diabetes mellitus, en past history of Stroke or tia.

Ook op hoge leeftijd

Nogal eens bestaat de neiging om oude patiënten geen coumarinederivaten te geven uit vrees voor het ontstaan van bloedingen. Veel ouderen zullen immers een verhoogd valrisico hebben. Maar daartegenover staat het risico op een TIA of CVA – dat steeds hoger wordt naarmate de leeftijd vordert. Let wel: coumarinederivaten helpen het beste om een TIA of CVA te voorkomen, juist bij ouderen! En het risico op TIA of CVA, met alle gevolgen van dien, is altijd groter dan het risico op een bloeding.

Belangrijke rol praktijkondersteuner

Boezemfibrilleren kan verschillende klachten veroorzaken, maar het kan ook symptoomloos voorkomen. Let dus ook op boezemfibrilleren als een patiënt geen klachten meldt. Boezemfibrilleren kan immers leiden tot ernstige complicaties, in het bijzonder tot een CVA. Uit onderzoek blijkt dat 25-35% van de patiënten met boezemfibrilleren niet als zodanig bekend is. Daarom adviseert de NHG-Standaard om het hartritme te beoordelen bij alle patiënten bij wie de bloeddruk wordt gemeten. Dit zijn immers de patiënten die door hun comorbiditeit (zoals diabetes mellitus en hypertensie) een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van boezemfibrilleren. Het is daarbij belangrijk dat de praktijkassistenten en praktijkondersteuners een waargenomen onregelmatigheid direct melden aan de huisarts. Deze kan dan een ecg (laten) maken om de diagnose boezemfibrilleren vast te stellen of uit te sluiten. Wanneer je weet dat een patiënt lijdt aan boezemfibrilleren, moet je de bloeddruk overigens handmatig meten; automatische bloeddrukmeters geven dan door de onregelmatige polsslag een onjuiste uitslag.

Samengevat

Boezemfibrilleren is een veelvoorkomende aandoening bij ouderen. Deze aandoening kan je patiënt ernstige complicaties opleveren, ook wanneer hij geen klachten heeft. Let daarom op het hartritme bij alle patiënten bij wie je de bloeddruk meet. Jouw alertheid kan een wereld van verschil maken. Dus: vinger aan de pols!

De kern

  • Boezemfibrilleren is gevaarlijk: het kan leiden tot ernstige complicaties, zoals een CVA of hartfalen.
  • Veel patiënten hebben boezemfibrilleren zonder klachten; ook zij lopen echter een groot risico op complicaties.
  • Wees vooral bij oudere patiënten met diabetes en hart- en vaatziekten alert op boezemfibrilleren.
  • Let daarom bij iedere bloeddrukmeting op het hartritme: is dit onregelmatig dan moet de huisarts direct gewaarschuwd worden.
  • Bij patiënten met boezemfibrilleren moet de bloeddruk handmatig worden gemeten.

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2010, nummer 6

Literatuurverwijzingen:

Literatuur

1Boode BSP, Heeringa J, Konings KTS, Rutten FH, Van den Berg PJ, Zwietering PJ, Van Lieshout J, Opstelten W. NHG-Standaard Atriumfibrilleren. www.nhg.org
2NHG-Patiëntenbrief ‘Atriumfibrilleren’ www.nhg.org.