Bloeddrukverlaging zonder medicijnen

Het is verleidelijk bij een vastgestelde hoge bloeddruk meteen medicijnen voor te schrijven, maar in het vorige artikel werd al duidelijk dat de winst van meer bewegen (35%) en gezond eten (15%) bijna twee keer zo hoog is als de winst die te bereiken is met behandeling met antihypertensiva (25%) (zie tabel 1). Leefstijlbeïnvloeding vraagt echter meer tijd.
[[tbl:239]]

Stoppen met roken

Stoppen met roken geeft een belangrijke risicoreductie. In de NHG-Standaard Stoppen met roken3 wordt een stappenplan beschreven. Het belangrijkste is de motivatie van de roker te peilen en deze zo mogelijk te vergroten. Dat vraagt om zogeheten motiverende gespreksvoering (zie onder Leefstijlverandering). Als eerste stap kun je ook wijzen op de website van Stivoro (www.stivoro.nl en www.stoppenmetroken.nl), zodat rokers een begin kunnen maken met hun stopplannen. De huisartsenpraktijk kan helpen met motivatie en eventueel met ondersteunende medicatie.

Gezonde voeding

Gezonde voeding is binnen de huisartsenpraktijk een onderbelicht thema. Patiënten kennen de huisarts echter een belangrijke rol toe op het gebied van voeding.4 Natuurlijk is het mogelijk te verwijzen naar een diëtist, maar door de dagelijkse voeding door te nemen krijgt de huisarts of praktijkondersteuner een goed beeld van het voedingspatroon en kan dit in overleg bijstellen. Let daarbij op gebruik van koffie, frisdrank en tussendoortjes en het steeds vaker overslaan van een ontbijt. De website van het voedingscentrum kan behulpzaam zijn, al was het maar voor het uitrekenen van de BMI en het ideale gewicht (www.voedingscentrum.nl).

Meer bewegen

Gezonde personen moeten bij voorkeur vijf dagen per week een halfuur bewegen. Voor personen met overgewicht beveelt men aan: één uur per dag. Dat vergt veel tijd, discipline en dus motivatie. Helaas wordt de doelgroep die meer beweging nodig heeft, juist beperkt door leeftijd, overgewicht en comorbiditeit zoals artrose, hartfalen of perifeer vaatlijden. In verschillende gemeenten zijn er initiatieven tot beweegprogramma’s voor ouderen (zoals BigMove of het project Bewegen op recept). Een andere mogelijkheid is om (gespecialiseerde) fysiotherapeuten een inschatting te laten geven van de mogelijkheden en beperkingen die de patiënt heeft bij bewegen en hen een advies op maat te vragen. Het is zinvol de samenwerking te zoeken met dergelijke fysiotherapeuten.5

Alcoholgebruik

Er is een duidelijke relatie tussen alcoholgebruik en het optreden van hoge bloeddruk. Vaak wordt het alcoholgebruik niet uitgevraagd bij de leefstijlanamnese, maar uitgaande van ongeveer 10% van de populatie met problematisch alcoholgebruik is het wel zaak dit na te gaan, als onderdeel van de in het voorafgaande genoemde voedings- en leefstijlvragen. De grenswaarden voor alcoholgebruik zijn de afgelopen jaren bijgesteld. Men hanteert 14 glazen per week voor vrouwen en 21 voor mannen, uitgaande van een dagelijks gebruik van respectievelijk 2 en 3 glazen per dag. Voor ouderen is dit getal aan de hoge kant vanwege verandering van de lichaamssamenstelling en verminderde werking van de lever, en vanwege medicijnen die interfereren met het alcoholgebruik. Bij ouderen houdt men liever een maximum van 1 E per dag aan (glas wijn, bier of jenever in een daarvoor bestemd glas, overeenkomend met ongeveer 10 gram alcohol). Een apart probleem is het binge-drinken van grote hoeveelheden (> 6 E) kort achter elkaar. Vraag dit ook uit bij alcoholgebruik. Eventueel vormen de five-shot-vragen een aanvulling als je ernstig problematisch alcoholgebruik vermoedt (tabel 2).
[[tbl:240]]

Leefstijlverandering

Bij alle leefstijlonderwerpen is aandacht voor motivatie een onmisbaar onderdeel van de gespreksvoering. In een eerder nummer van dit tijdschrift is een aantal artikelen gewijd aan motiverende gespreksvoering.7,8 Bij motivatie gaat het vooral om de positieve boodschap, namelijk de voordelen van gedragsverandering en niet zozeer de nadelen. Zoek dus met de patiënt de voordelen op en zet deze af tegen eventuele knelpunten die overwonnen moeten worden. Vanwege de grote effecten van gedragsverandering is het de moeite waard om dit ter hand te nemen voordat de medicijnen ter sprake komen.7,8

Bloeddrukverlagende medicijnen

Naast de inzet van de praktijkondersteuner of de huisarts bij de leefstijlverandering zijn medicijnen wel vaak nodig bij hoge bloeddruk. Dan gelden de volgende overwegingen.

• Alle in Nederland verkrijgbare antihypertensiva hebben een vergelijkbaar bloeddrukverlagend effect, maar de kosten en de bijwerkingen verschillen.
• Streefwaarde is een systolische bloeddruk < 140 mmHg.
• Wanneer de streefwaarde met drie verschillende antihypertensiva in de maximale dosering niet wordt gehaald, volstaat een bloeddrukdaling van ten minste 10 mmHg systolisch.

Al eerder is de medicamenteuze behandeling van hypertensie uitgebreid besproken.9 Voor patiënten met hypertensie maar zónder diabetes mellitus en/of hart- en vaatziekten kan tabel 3 houvast bieden.10

[[tbl:241]]

Patiënten met hart- en vaatziekten

In aanvulling op tabel 3 geldt nog het volgende.

• Bij patiënten met angina pectoris, doorgemaakt myocardinfarct of hartfalen door een coronaire hartziekte zijn bètablokkers geïndiceerd.
• Bij patiënten na coronaire revascularisatie (door percutane coronaire interventie of coronaire chirurgie), na een hartinfarct en bij patiënten met hartfalen op basis van coronaire hartziekten verbetert de prognose met angiotensineconverterendenzym-remmers (ACE-remmers).
• Bij patiënten met diabetes mellitus en een TIA of herseninfarct vermindert het risico op hart- en vaatziekten en nierschade door het gebruik van ACE-remmers.
• Raadpleeg voor uitgebreide informatie de NHG-standaard over de desbetreffende aandoening op de NHG-website onder www.nhg.org, Producten en diensten.

Controle

Tijdens de instelling op medicatie wordt de bloeddruk twee- tot vierwekelijks gecontroleerd. De huisarts en praktijkondersteuner moeten goed afspreken welke medicijnen door de praktijkondersteuner kunnen worden gestart, gewijzigd of gestopt en dit vastleggen in een praktijkprotocol. Naast de behandeling van hypertensie is het van belang de andere risicofactoren aan te pakken, eventueel met medicatie zoals statines. Op andere risicofactoren dan hypertensie gaan we in dit artikel niet verder in.

Aandachtspunten voor het stoppen met medicatie

Regelmatig overweegt men bij fraaie bloeddrukwaarden om te stoppen met medicatie. Volgens de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement is stoppen af te raden.2 In een groep van 202 65-plusssers bleek staken van de diuretica te leiden tot stijging van de bovendruk van gemiddeld 15 mmHg. Als stoppen toch wordt overwogen, houd dan rekening met de volgende factoren.

• Pingpongeffect. Ga bij de risicoschatting, voor zover mogelijk, uit van de onbehandelde bloeddrukwaarden. Dit om een pingpongeffect te voorkomen: na stoppen van de behandeling lopen de waarden op en bij hernieuwde risicoschatting ontstaat opnieuw een behandelingsindicatie. Alleen als er duidelijke veranderingen in leefstijl zijn opgetreden die het risico verlagen, kun je de uitgangspositie herwaarderen: denk aan fors afvallen of stoppen met roken.

• Grenswaarden. Als het risico zich dicht bij de behandelingsdrempel bevindt, zal het over het algemeen niet zinvol zijn om behandeling te stoppen, omdat dan door het stijgende risico met de leeftijd op korte termijn opnieuw behandeling geïndiceerd zal zijn.

• Het verloop van het risico. Als bij een 58-jarige met gelijkblijvende risicofactoren het risico op termijn, bijvoorbeeld bij 60 jaar, boven de behandelingsdrempel komt, kan dat reden zijn de behandeling te continueren.

• Therapietrouw. Betrek het gedrag van de patiënt bij het beleid. Voor een patiënt die toch al niet zo gemotiveerd was om dagelijks medicatie te nemen, zal het gemakkelijker zijn te stoppen dan voor iemand die stoppen ervaart als het afnemen van zíjn pillen.

• Afbouwfase. Bouw het medicijngebruik geleidelijk af, denk aan bètablokkers en hun effect op het hartritme bij stoppen, diuretica bij vochtretentie, enzovoort.

Conclusie

De bloeddruk is een belangrijke risicofactor voor het optreden van hart- en vaatziekten. Meten van de bloeddruk vraagt om een duidelijk protocol vanwege de consequenties voor het beleid.1 Op basis van de bloeddruk (en de andere risicofactoren) kun je het risico op hart- en vaatziekten voor de individuele patiënt uitrekenen evenals de verlaging van het risico door interventies. Voor de motivatie van de patiënt is het belangrijk de risico’s en de gevolgen van een interventie goed uit te leggen. Beïnvloeden van de leefstijl geeft een grotere relatieve risicoreductie dan medicatie, en verdient aandacht alvorens medicijnen worden voorgeschreven. Medicijnen worden volgens een stappenplan voorgeschreven. Stoppen met medicatie is pas aan de orde als een aantal factoren voldoende is overwogen.