Inleiding

Voor patiënten die overmatig alcohol gebruiken, zijn er bewezen (kosten)effectieve manieren om te minderen: tijdige signalering in de huisartsenzorg en inzet van korte interventies.1 Ook online zelfhulpprogramma’s zijn effectief, zoals www.drinktest.nl, www.minderdrinken.nl en www.zelfhulpalcohol.nl. Toch zetten maar weinig huisartsenpraktijken deze programma’s in. De redenen daarvoor zijn onbekendheid met het online aanbod, de wens om persoonlijk contact te bieden en twijfel over de effectiviteit van pure zelfhulp.2,3 Het inbedden van online hulp in een consult of zorgtraject kan deze bezwaren wegnemen. Bij deze gemengde aanpak begeleidt de praktijkondersteuner-ggz of -somatiek patiënten bij het gebruik van de online programma’s. Zo houden ze een vinger aan de pols en neemt de effectiviteit van de online programma’s toe. Die aanpak kan de implementatie van deze effectieve programma’s verbeteren.4

Problematisch alcoholgebruik

Eind 2014 verscheen de nieuwe NHG Standaard Problematisch alcoholgebruik.5 Alcoholgebruik is problematisch als het leidt tot lichamelijke klachten en/of psychische of sociale problemen en als het verhindert dat bestaande problemen worden aangepakt. Daarom is bij alle patiënten met niet-verklaarbare, wisselende lichamelijke of psychosociale klachten – zoals vaak moe zijn, slecht slapen, maagklachten, onrust, angst of somberheid – een vraag naar het alcoholgebruik op zijn plaats. Deze klachten kunnen verband houden met problematisch/overmatig alcoholgebruik.
Volgens de NHG-Standaard telt een normpraktijk (circa 2350 patiënten) ongeveer 100 tot 150 patiënten met problematisch alcoholgebruik, maar we kennen slechts een minderheid van hen. Ongemak bij het ter sprake brengen van alcoholgebruik zou hiervoor verantwoordelijk zijn.6 Daarnaast spelen gebrek aan tijd, kennis en motivatie een rol, en ook gebrek aan motivatie van patiënten.7 Als antwoord op de ervaren belemmeringen ontwikkelde de KNMG met een aantal partners een e-learning voor artsen over het bespreken van alcoholgebruik, te volgen op de website van Medisch Contact, en biedt het NHG huisartsen en praktijkondersteuners een digitaal Programma voor Individuele Nascholing (PIN) over problematisch alcoholgebruik.

Online zelfhulpprogramma’s

Uit een eerder verkennend onderzoek bij huisartsen en praktijkondersteuners bleek dat zij nog weinig wisten over online hulpverlening bij problematisch alcoholgebruik, maar er wel positief tegenover stonden.4 Met name het anonieme karakter ervan sprak hen aan. Zij zagen ook de meerwaarde van begeleiding door huisarts of praktijkondersteuner, een punt dat de literatuur bevestigt.8 Op grond van deze informatie ontwikkelden wij een model voor het aanbieden van Drinktest.nl en Minderdrinken.nl met begeleiding van huisarts of praktijkondersteuner.

Dit artikel is het verslag van een implementatieproject dat we van maart tot december 2015 uitvoerden om na te gaan of dit model geschikt is voor het inzetten van begeleide online zelfhulp bij alcoholproblematiek in de huisartsenpraktijk. Twee eerstelijns medische centra in Houten, een Nijmeegse zorggroep en zes losse huisartsenpraktijken (gevestigd in Utrecht en Amersfoort) deden mee. Daarnaast waren drie individuele praktijkondersteuners bij het onderzoek betrokken. Onze onderzoeksvragen waren:1. Hoeveel patiënten verwijzen huisarts of praktijkondersteuner naar online zelfhulpprogramma’s voor alcoholproblematiek?
2. Hoeveel van deze patiënten krijgen hierbij begeleiding van huisarts of praktijkondersteuner?
3. In hoeverre volgen huisarts en praktijkondersteuner het begeleidingsmodel en waarom wel/niet?
4. Wat belemmerde of hielp huisarts en praktijkondersteuner bij het aanbieden van de online programma’s en het uitvoeren van de begeleiding daarbij?

In het project kregen huisartsen en praktijkondersteuners:

• De StiP Problematisch Alcoholgebruik (zie kader).
• Uitleg over de interventies, het begeleidingsmodel en het onderzoek.
• Telefonische coaching.

Voor het onderzoek zijn registratiegegevens en telefonische interviews geanalyseerd. Patiënten zijn niet betrokken in het onderzoek.

Vragen naar alcoholgebruik

Het gemak in het ter sprake brengen van alcoholgebruik is een belangrijke factor voor het succesvol inzetten van online zelfhulp bij alcoholproblematiek. Daarom hadden vrijwel alle deelnemende huisartsenpraktijken zich voorgenomen vaker naar alcoholgebruik te vragen. Bijna alle praktijkondersteuners gaven aan dat zij dit doel hadden bereikt, maar bij huisartsen kwam het uitvragen minder van de grond. Overigens leverde navraag naar alcoholgebruik weinig signalen op van problematisch gebruik. Toch hebben alle huisartsenpraktijken te maken met probleemdrinkers. Die tegenstelling komt volgens veel projectdeelnemers door de sociale acceptatie van alcohol en het taboe op het hebben van een alcoholprobleem. Zij stellen dat patiënten vrijwel nooit met een hulpvraag over alcohol bij de huisartsenpraktijk komen, behalve bij ernstige problematiek. En wat is ernstig? Waar moet je de grens leggen? Wanneer is het (nog) normaal gebruik en wanneer een probleem (en voor wie)?

Het taboe speelt huisartsen en praktijkondersteuners zelf ook parten. Het is lastig om alcoholgebruik ter sprake te brengen als patiënten hun gebruik zelf geen probleem vinden.

Aanbieden en begeleiden online zelfhulp

Tijdens de projectperiode hebben vooral praktijkondersteuners ervaring opgedaan met het aanbieden van online zelfhulp bij alcoholproblematiek.

Drinktest

Bijna alle praktijkondersteuners ggz hebben de Drinktest standaard aangeboden aan patiënten met signalen van overmatig alcoholgebruik. Huisartsen verwezen aanzienlijk minder vaak naar de Drinktest. Redenen daarvoor waren onbekendheid, vergeten, bezwaar (betuttelend, confronterend) of niet passend: patiënt komt met een andere hulpvraag. Bij fors alcoholgebruik sloegen huisartsen de Drinktest over en verwezen zij de patiënt direct door naar de verslavingszorg. Het is onbekend hoeveel patiënten de Drinktest uiteindelijk hebben ingevuld, omdat er niet altijd vervolgafspraken waren. Dat maakte registratie ervan onmogelijk. Het ontbreken van vervolgafspraken kan overigens zowel aan de huisarts of praktijkondersteuner als aan de patiënt liggen.

MinderDrinken

De meeste praktijken hadden zich als doel gesteld om MinderDrinken aan te bieden als vervolg op de Drinktest. Toch is MinderDrinken slechts incidenteel aangeboden, omdat weinig patiënten die de Drinktest hebben ingevuld hiervoor terugkwamen op het spreekuur. Patiënten die wel MinderDrinken kregen aangeboden, kozen bovendien in de helft tot tweederde van de gevallen voor een andere aanpak. Ze kregen een verwijzing naar de verslavingszorg of probeerden zelf (al dan niet met hulp van anderen) te stoppen. In totaal zijn 7 patiënten met MinderDrinken gestart tijdens de projectperiode.

Wat kan helpen?

De praktijkondersteuners doen de volgende suggesties.

• Verlaag de drempel om alcoholgebruik te bespreken door het standaard uit te vragen bij jaarcontroles en bij klachten zoals de NHG-Standaard noemt. Presenteer het als iets dat er gewoon bij hoort.
• Bouw eerst contact op met de patiënt rond het thema alcohol. Bied niet meteen in het eerste gesprek de online programma’s aan.
• Houd rekening met motivatie en vertel patiënten wat de online hulp inhoudt. Patiënten reageren vaak positief op het aanbod, maar alleen de echt gemotiveerden gaan er daadwerkelijk mee aan de slag.

• Ken de online zelfhulpprogramma’s zelf goed.

Wat werkt tegen?

Naast het omgekeerde van bovenstaande punten noemen praktijkondersteuners:

• Ontbreken van een computer of computervaardigheden.
• Gebrek aan afstemming tussen huisarts en praktijkondersteuner.
• Negatieve ervaringen van patiënten met andere online hulp.
• Factoren bij de praktijkondersteuner zijn: gebrek aan tijd om zich de online programma’s eigen te maken, gewoonte of voorkeur om aan de bestaande werkwijze vast te houden, aanbod niet passend vinden in een bepaalde situatie, geen keuze kunnen maken uit alle online mogelijkheden.

Conclusie en beschouwing

Huisartsen en praktijkondersteuners zijn meestal positief over de inzet van begeleide online zelfhulp bij problematisch alcoholgebruik, maar de resultaten van dit implementatieproject zijn bescheiden. Dat komt deels door de positieve lading die alcoholgebruik bij veel mensen heeft. Patiënten zien hun overmatige alcoholgebruik daardoor zelf niet snel als een probleem en zijn niet gemotiveerd tot verandering. Een maatschappelijke omslag is nodig, huisartsen en praktijkondersteuners kunnen dit niet alleen. Mogelijk kunnen campagnes zoals ‘Ikpas, 40 dagen zonder alcohol’ (http://ikpas.nl/) daar een rol in spelen.
Ook handelingsverlegenheid als patiënten met andere klachten komen dan hun (overmatig) alcoholgebruik heeft de implementatie belemmerd. Toch hoeven praktijkondersteuners zich hierdoor niet te laten afschrikken. De NHG-Standaard is heel duidelijk over de negatieve invloed van alcoholgebruik op bijvoorbeeld slaapklachten, vermoeidheid of stress: typische klachten waarmee patiënten zich melden bij de praktijkondersteuner-ggz. Door de mogelijke rol van alcoholgebruik in de klachten te noemen, kan het gemakkelijker zijn om een alcoholtest of -hulp in het consult ter sprake te brengen.
Hetzelfde geldt voor de introductie van de online hulp. Patiënten zijn sneller geneigd om hiermee aan de slag te gaan als het een vast onderdeel is van de behandeling, in plaats van een mogelijkheid. Daarvoor is kennis van het aanbod en enthousiasme bij praktijkondersteuners van belang (zie kader).
De huidige ontwikkelingen op het gebied van online hulp naar methoden die minder afhankelijk zijn van zelfdiscipline en geletterdheid bij de gebruikers zullen naar verwachting het enthousiasme aanwakkeren.14 Daarnaast is recent de Toolkit ‘E-mental health in de huisartsenpraktijk’ beschikbaar gekomen, gezamenlijk ontwikkeld door het Trimbos-instituut, het NHG, de Landelijke Vereniging POH-ggz en het ROS-netwerk, zie www.huisarts-emh.nl/.