Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Structureren van de diabeteszorg in een huisartsenpraktijk

Avatar
Redactie NHG/BSL

Wat is bekend?

Een gestructureerde aanpak van diabeteszorg geeft betere uitkomsten dan gebruikelijke ad hoc huisartsenzorg.
Inzet van een diabetesverpleegkundige/praktijkondersteuner staat vaak centraal in deze gestructureerde aanpak.

Wat is nieuw?

Gestructureerde diabeteszorg leidt zonder een praktijkondersteuner en met minimale educatie al tot betere uitkomsten.
Kernpunten in de gehanteerde aanpak zijn:
consequent vergelijken van de geregistreerde cardiovasculaire en diabetische risicofactoren van iedere diabetespatiënt met de gewenste uitkomstmaten;
bij afwijkingen van de gewenste situatie optimaal medicamenteus behandelen en
therapietrouw en afspraaktrouw optimaal bewaken.

Inleiding

In de NHG-Standaard Diabetes mellitus type II wordt nadruk gelegd op het voorkómen van klachten en complicaties. Dit moet plaatsvinden door structurering van de diabeteszorg via een protocollair opgezet oproep- en afspraaksysteem en door educatie en leefstijladviezen1,2,3. Diabeteseducatie aan de patiënt wordt daarbij gezien als hoeksteen van de moderne diabetesbehandeling.4 Er zijn in Nederland dan ook vele initiatieven om gestructureerde diabeteszorg en educatie door verpleegkundigen in de eerste lijn te implementeren. De inzet van praktijkondersteuning wordt daarbij als cruciaal gezien.
In dit artikel wordt een voltooid verbeterplan beschreven waarin gestructureerde diabeteszorg juist werd geïmplementeerd zonder gebruik te maken van praktijkondersteuners en zonder specifieke diabeteseducatie aan de patiënt te geven. Doel van de studie was om na te gaan hoe de kwaliteit van zorg na invoering van gestructureerde diabeteszorg in deze setting verandert.

Achtergrond

In 2004 startte Huisartsenpraktijk Afferden samen met de andere praktijken in de gemeente Bergen (Limburg) een verbeterproject Diabeteszorg. In 2003 bestond voor diabetespatiënten in deze praktijk geen gestructureerde diabeteszorg. De huisarts zag diabetespatiënten op ad hoc basis (bij klachten) en driemaandelijks, waarbij het initiatief van de patiënt uitging. Er was geen structureel overleg met andere hulpverleners (diëtiste, podotherapeut en apotheker), geen coördinatie van deze zorg en ook geen rol voor de praktijkassistentes (behoudens bloeddrukcontroles). De huisarts verrichtte geen jaarcontroles en een diabetespas werd niet gebruikt. Doel van het project was om gestructureerde zorg voor alle diabetespatiënten in de praktijk te ontwikkelen en te implementeren en het effect te beoordelen.

Belangrijkste kwaliteitsmaten

Om het effect van het verbeterproject te kunnen evalueren, werd in 2004 het handelen van de huisartsenpraktijk met betrekking tot de diabeteszorg in 2003 nagegaan aan de hand van de gegevens in het elektronisch medisch dossier. Hiervoor werd een lijst gemaakt van alle bekende diabetespatiënten. Voor al deze patiënten werden op een voor dit doel gemaakt scoreformulier de geregistreerde gegevens met betrekking tot de diabetes verzameld. Het betrof demografische gegevens (geslacht, leeftijd en woonplaats), behandelaar (huisarts of specialist), anamnese (rookgedrag, hart- en vaatziekten en diabetes in de familie), bevindingen bij lichamelijk onderzoek (bloeddruk, gewicht, Quetelet-index en voetonderzoek) en laboratoriumonderzoek (HbA1c, cholesterol(spectrum), creatinine en urine op eiwit). Als in 2003 een waarde meerdere malen bepaald was, werd de laatst vermelde waarde op het scoreformulier geregistreerd. Daarnaast werden verwijzingen naar diëtist, podotherapeut, oogarts en het aantal bloedafnames in 2003 genoteerd, evenals de voorgeschreven bloedglucoseverlagende middelen en cardiovasculaire medicatie (laatstvermelde dosering) en het aantal contacten met betrekking tot diabetes door de huisarts en praktijkassistente.
In het begin van 2006 werd met dezelfde scoreformulieren het handelen binnen de huisartsenpraktijk met betrekking tot de diabeteszorg opnieuw nagegaan, maar nu voor het jaar 2005.

Interventie

In 2004 werd er door de deelnemende huisartsen een zogenaamde Delphi-procedure doorlopen, waarbij de huidige diabeteszorg geïnventariseerd werd en de gewenste zorg besproken. Aan de hand van richtlijnen uit de literatuur werd een verbeterproject voor gestructureerde diabeteszorg opgesteld.5,6 Uitgangspunt hiervoor was de diabeteszorg volgens de richtlijnen van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.2

Resultaat was een protocol voor de diabeteszorg met een registratie-, afspraak- en oproepsysteem. De zorg werd afgestemd met de diëtist, podotherapeut en apotheker. Het gebruik van de diabetespas van de Nederlandse Diabetes Federatie werd ingevoerd als communicatiemiddel tussen de hulpverleners. De praktijkassistenten gingen vanaf 2005 de driemaandelijkse controles doen. Deze praktijkassistenten waren geen praktijkondersteuners. Tijdens hun controles werd vooral aandacht besteed aan uitleg over de nieuwe gestructureerde zorg, aan therapietrouw, aan het motiveren van patiënten om mee te doen en aan het registreren van het risicoprofiel van de patiënt. De diabeteseducatie bestond uit het meegeven van schriftelijke informatie over diabetes (folders van de Nederlandse Diabetes Federatie en van de diëtist van het Groene Kruis). De huisarts bleef coördinator van de diabeteszorg en verzorgde de jaarcontroles. Alle diabetespatiënten die niet onder behandeling waren van de specialist werden in 2005 in hun geboortemaand door de praktijk opgeroepen voor een eerste jaarcontrole door de huisarts, waarna driemaandelijkse controles door de assistentes volgden.
De praktijkassistentes hadden geen extra scholing gehad op het gebied van diabetes en werden ingezet voor inventarisatie van het cardiovasculaire risicoprofiel van de diabetespatiënten. Educatie werd tot een minimum beperkt. Kernpunt van het verbeterplan was om de randvoorwaarden van de diabeteszorg te verbeteren door deze te structureren en de risicofactoren van alle diabetespatiënten goed in kaart te brengen zonder te focussen op het verminderen van die risicofactoren. In een volgende fase zouden de praktijkassistentes worden bijgeschoold op het gebied van educatie over diabetes. De hypothese was dat het verbeteren van de randvoorwaarden van diabeteszorg door het invoeren van gestructureerde diabeteszorg door inzet van praktijkassistentes ook zonder diabeteseducatie een positief effect zou hebben op het proces van de diabeteszorg, maar niet op de uitkomstmaten van diabeteszorg. Immers, in de laatste herziening van de standaard wordt gesteld dat verbeteringen in de randvoorwaarden vooral effect hebben op het proces van de diabeteszorg, maar niet op de uitkomstmaten.3

Effecten

De demografische gegevens van de studiepopulatie staan beschreven in tabel 1. In 2003 was bij 4,5% van de populatie van deze huisartsenpraktijk de diagnose diabetes mellitus gesteld. In 2005 was dit 5,0%. De prevalentie van diabetes mellitus in deze praktijk in 2003 (4,5%) was wat hoger dan het landelijke gemiddelde dat 3,8% bedraagt.3 Dit kan verklaard worden doordat de praktijk meer ouderen bevat dan het landelijke gemiddelde. Ongeveer 30% van de diabetespopulatie (type I en type II) werd in 2003 en 2005 door de specialist behandeld, 70% door de huisarts. Geen van de verschillen tussen 2003 en 2005 in deze tabel was statistisch significant.
[[tbl:264]]

Registratie van risicofactoren

Vergeleken met 2003 werden alle risicofactoren in 2005 significant beter geregistreerd (p = 0,01). De registratiegraad was in 2005 voor alle risicofactoren boven de 90%, terwijl in 2003 maar drie factoren (bloeddruk, HbA1c en totaal cholesterol) bij meer dan 50% van de patiënten geregistreerd waren. De registratiegraad van hart- en vaatziekten in de familie, voetonderzoek en eiwit in de urine lag in 2003 zelfs onder de 10%.

p-waarde, significantie en relevantie

Met een p-waarde wordt aangegeven hoe groot de kans is dat een gevonden verschil op toeval berust. Als je duizend keer hetzelfde onderzoek zou doen met steeds een nieuwe steekproef, zullen de resultaten steeds een beetje verschillen. In de medische wetenschap noemen we een p-waarde kleiner dan 0,05 statistisch significant. De kans van 5% dat een waargenomen verschil in onze steekproef op toeval berust, vinden we klein genoeg om vertrouwen te hebben in de uitkomst. De p-waarde wordt beïnvloed door de omvang van het verschil, de grootte van de onderzochte groepen en de variatie binnen de groepen. Als een verschil statistisch significant is wil dat nog niet zeggen dat het klinische relevant is, dat wil zeggen de moeite waard voor patiënt en/of dokter.

Redactie

Verwijzingen

De contacten met huisarts en praktijkassistente, bloedafnames en verwijzingen met betrekking tot diabetes mellitus bleken bij overgang van niet gestructureerde diabeteszorg naar gestructureerde diabeteszorg significant (p = 0,05) toe te nemen, met uitzondering van het aantal patiënten onder behandeling van de diëtiste (tabel 2).
[[tbl:265]]

Medicatie

In tabel 3 worden de voorgeschreven bloedglucoseverlagende medicatie en cardiovasculaire medicatie in 2003 vergeleken met die van 2005. Bij de bloedglucoseverlagende medicatie was er een significante toename te zien van metformine en een afname van sulfonylureum. Daarnaast nam het gebruik van cholesterolverlagers en bètablokkers aanzienlijk toe.
[[tbl:266]]

Veranderingen van de risicofactoren

In tabel 4 wordt de hoogte van cardiovasculaire en diabetische risicofactoren vergeleken bij niet-gestructureerde en gestructureerde diabeteszorg. Op serumcreatinine na lagen de waarden van alle risicofactoren in 2005 significant lager (p = 0,01).
[[tbl:267]]

Leerpunten en vervolg

De invoering van gestructureerde diabeteszorg in een huisartsenpraktijk met een huisarts en praktijkassistentes zonder praktijkondersteuner leidde tot een betere registratie van de risicofactoren bij diabetespatiënten, meer contacten met huisarts en praktijkassistente, meer bloedafnames en een toename van verwijzingen naar podotherapeut en oogarts. Het gebruik van antihypertensiva en cholesterolverlagers nam toe en er trad een belangrijke verschuiving op in het gebruik van bloedglucose verlagende middelen van sulfonylureumderivaten naar metformine. Een opvallende bevinding was dat de waarden van gewicht, bloeddruk, cholesterol en HbA1c van de studiepopulatie allen gemiddeld lager waren in 2005 in vergelijking met 2003.
Dat de registratiegraad van de uitkomstmaten van de diabeteszorg waren verbeterd, hadden we verwacht, omdat ook uit de literatuur bekend is dat structureren van de diabeteszorg leidt tot beter registreren.7,8 Het duidelijke effect op de hoogte van de uitkomstwaarden was een verrassing, omdat er in deze studie geen inzet was van een praktijkondersteuner voor educatie, die volgens de standaard Diabetes mellitus een noodzakelijke voorwaarde is voor verbetering van de uitkomstmaten van de diabeteszorg.3 In dit verbeterproject lag juist geen nadruk op diabeteseducatie, maar op structuurverandering van de aanwezige diabeteszorg.
Hoe valt de gevonden verbetering van de uitkomstwaarden te verklaren? De toename van het gebruik van cholesterolverlagers en antihypertensiva zal effect hebben gehad. De afname van het lichaamsgewicht is te duiden door het vervangen van sulfonylureumderivaten door metformine bij patiënten met een Quetelet-index groter dan 27. Uit literatuuronderzoek blijkt dat gebruik van sulfonylureumderivaten een gewichtstoename van 2-5 kg tot gevolg kan hebben. Via gewichtsreductie kunnen ook het cholesterolspectrum, de bloeddruk en het HbA1c positief beïnvloed zijn.
De structurering van de diabeteszorg die onafhankelijk is van diabeteseducatie door een praktijkondersteuner, kan leiden tot betere uitkomstmaten. De kern van dit effect lijkt te liggen in gestructureerd werken, stelselmatig en consequent vergelijken van de geregistreerde cardiovasculaire en diabetische risicofactoren van iedere diabetespatiënt met de gewenste uitkomstmaten en vervolgens adequaat medicamenteus te behandelen conform de adviezen in de standaarden. Wat tevens bijdroeg was dat gedurende het project de grenswaarden voor hypertensie verlaagd werden9 en dat in de loop van 2004 de verwachting ontstond dat de grenswaarden voor cholesterol en HbA1c in de nieuwe standaarden voor cardiovasculair risicomanagement aanzienlijk zouden worden aangescherpt.3,10 Hierdoor was bij elke diabetespatiënt bij het beoordelen van de risicofactoren tijdens de jaarcontrole in 2005 door de huisarts vaak een interventie geïndiceerd voor waarden, die in 2003 nog wel acceptabel waren. Deze interventie werd vervolgens door de praktijkassistenten gecontroleerd en bewaakt.
Onze resultaten steunen de veronderstelling van Rutten dat een op behandeling van risicofactoren gerichte attitude (a target-driven attitude) van zorgverleners met betrekking tot diabeteszorg onmisbaar is en belangrijker is dan diabeteseducatie.4,11 Ook in twee studies waarbij gestructureerde diabeteszorg werd ingevoerd zonder inzet van een praktijkondersteuner voor educatie en in een systematische literatuuranalyse werden significante verbeteringen gevonden.12,13,14

Een waarschuwing is overigens op zijn plaats: de gevonden verbeteringen van de risicofactoren kunnen niet met zekerheid worden toegeschreven aan de veranderde zorg.
Het structureren van de diabeteszorg en het voorschrijven van cardiovasculaire en diabetesmedicatie zou wel eens een grotere rol kunnen spelen in de mogelijkheden om de kwaliteit van leven voor diabetespatiënten te handhaven dan de educatie van diabetespatiënten. De centrale rol van diabeteseducatie aan de patiënt als een hoeksteen van de moderne diabetesbehandeling moet genuanceerd worden.4 Gestructureerde diabeteszorg met maximale inzet van cardiovasculaire en diabetesmedicatie in combinatie met minimale educatie gericht op therapietrouw en op stimuleren van de motivatie om gebruik te (blijven) maken van de aangeboden gestructureerde zorg lijkt voldoende voor een verbetering van de uitkomstmaten van diabeteszorg. Mogelijk kunnen verdere verbeteringen worden bereikt door de inzet van een praktijkondersteuner of een diabetesverpleegkundige.

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2007, nummer 3

Literatuurverwijzingen:

Literatuur

1Cromme PVM, Mulder JD, Rutten GEHM, Zuidweg J, Thomas S. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Huisarts Wet 1989;32(2):15-18.
2Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, De Grauw WJC, Cromme PVM, Reenders K, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Eerste herziening. Huisarts Wet 1999;42(2):67-84.
3Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, Goudswaard AN, Uitewaal PJM, Van der Does FEE, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Tweede herziening. Huisarts Wet 2006;49(3):137-152.
4Rutten G. Diabetes education: time for a new era. Editorial. Diabetic Medicine 2005;22:671-673.
5Engels Y. BIK-VIP. Begeleiding in kwaliteitsverbetering naar aanleiding van visitatie van de praktijkvoering. Nijmegen: WOK Centre for Quality of Care Research, 2001
6Grol R, Wensing M. Implementatie. Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2001.
7O’Connor PJ, Desai J, Solberg LI, Reger LA, Crain AL, Asche SE, et al. Randomized trial of quality improvement intervention to improve diabetes care in primary care settings. Diabetes Care 2005;28:1890-1897.
8Renders CM, Valk GD, Franse LV, Schellevis FG, Van Eijk JThM, Van der Wal G. Long-term effectiveness of a quality improvement program for patients with type 2 diabetes in general practice. Diabetes Care 2001;24:1365-1370.
9Walma EP, Thomas S, Prins A, Grundmeyer HGLM, Van der Laan JR, Wiersma Tj. NHG-Standaard Hypertensie (derde herziening). (noot 26). Huisarts Wet 2003;46(8):435-49.
10NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. In: Wiersma T, Goudswaard AN, red. NHG-Standaarden voor de huisarts 2007, Utrecht: Bohn Stafleu van Loghum, 2006. http://www.nhg.org.
11Van Dam HA, Van der Horst F, Van den Borne B, Ryckman R, Crebolder H. Provider-patient interaction in diabetes care: effects on patient self-care and outcomes; a systematic review. Pat Educ Couns 2003;51:17-28.
12De Grauw WJC, Van Gerwen WHEM, Van de Lisdonk EH, Van den Hoogen HJM, Van den Bosch WJHM, Van Weel C. Outcomes of audit-enhanced monitoring of patients with type 2 diabetes. J Fam Pract 2002;51:459-464.
13Goudswaard AN, Stolk RP, De Valk HW, Rutten GEHM. Improving glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus without insulin therapy. Diabetic Medicine 2003;20:540-544.
14Norris SL, Nichols PJ, Caspersen CJ, et al. The effectiveness of disease and case management for people with diabetes. A systematic review. Am J Prev Med 2002;22:15-38.
15Thomas S, Van der Weijden T, Van Drenth BB, Haverkort AFM, Hooi JD, Van der Laan JD. NHG-Standaard Cholesterol. (Eerste herziening) Huisarts Wet 1999;42(9):406-17. (noot 27)