Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade

Avatar
Redactie NHG/BSL

De kern

  • De Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Chronische nierschade is het resultaat van overleg tussen huisartsen, nefrologen en internisten over verdeling van taken bij de preventie van chronische nierschade en de begeleiding en behandeling van patiënten bij wie chronische nierschade is vastgesteld.
  • De LTA beschrijft de taken die behoren tot het werkgebied van huisartsen en nefrologen of internisten; en ook de taken die behoren tot het gezamenlijke werkgebied:

      • Patiënten met microalbuminurie kunnen vrijwel altijd in de eerste lijn behandeld worden.
      • Bij patiënten > 70 jaar en een eGFR > 45 ml/min/1,73m2 gaan we ervan uit dat er sprake is van een fysiologisch verminderde nierfunctie. Zij kunnen gewoonlijk in de eerste lijn vervolgd worden.
      • Bij patiënten < 70 jaar en een eGFR 30-60 ml/min/1,73m2 en patiënten > 65 jaar en een eGFR 30-45 ml/min/1,73m2 is vaak gezamenlijke behandeling mogelijk.
      • Patiënten met macroalbuminurie, een eGFR < 30 ml/min/1,73m2 of een vermoeden van een onderliggende nierziekte dienen verwezen te worden naar de tweede lijn.
  • Deze LTA geeft handvatten om op lokaal of regionaal niveau werkafspraken te kunnen maken.

Casus

Voor je ligt de uitslag van het jaarlijkse bloedonderzoek van de heer Bishesar (73 jaar), die nu voor de jaarcontrole van zijn diabetes mellitus type 2 naar de huisarts moet. Je had hem bij de derde controle alvast formulieren meegegeven voor het jaarlijkse bloedonderzoek. Je ziet de uitslag als eerste. Bij de heer Bishesar zijn onder meer het serumcreatininegehalte, de creatinineklaring en de albumine/creatinineratio bepaald. Dit zijn de waarden die uit dit onderzoek komen:
Serumcreatininegehalte 140 μmol/l.
Creatinineklaring: 65 ml/min/1,73m2.
Albumine/creatinine-ratio: normaal.
Je ziet op het labformulier dat het serumcreatininegehalte is verhoogd en dat de creatinineklaring juist verlaagd is. Wat betekent dat voor de heer Bishesar?

Inleiding

Nierfunctiestoornissen waren vroeger vooral het gevolg van nierziekten, zoals glomerulonefritis, en van diabetes type 1. Het aantal mensen met nierfalen door die aandoeningen is afgenomen, maar het aantal mensen met een eindstadium nierfalen door diabetes mellitus type 2, hypertensie of atherosclerotisch vaatlijden is fors toegenomen. Ook is gebleken dat een gestoorde nierfunctie een belangrijke risicofactor is voor het ontstaan van hart- en vaatziekten. Daarom is het belangrijk om patiënten met nierschade al vanaf een vroege fase te behandelen en te controleren om verdere achteruitgang van de nierfunctie te vertragen. Uitgangspunt van de LTA is dat een groot deel van de patiënten met chronische nierschade goed in de eerste lijn te behandelen is. Hierbij staan adequate behandeling van de bloeddruk, adviezen over de comedicatie, leefstijladviezen en vermindering van cardiovasculair risico op de voorgrond. Leefstijladviezen en cardiovasculair risicomanagement behoren tot het werkterrein van de praktijkondersteuner. Als bijvoorbeeld bij patiënten met diabetes mellitus type 2, of in het kader van cardiovasculair risicomanagement, een (micro-)albuminurie of verminderde nierfunctie wordt gevonden, kun je in de LTA Chronische nierschade een verdere uitwerking van het beleid vinden.

Achtergrond en risicofactoren

De belangrijkste functie van de nieren is het filtreren van afvalstoffen uit het bloed (‘klaren’). Bij het filtreren spelen de glomeruli een belangrijke rol. Bij nierschade is de creatinineklaring of glomerulaire filtratiesnelheid (Engels: Glomerular Filtration Rate = GFR) verlaagd. De GFR kan worden berekend door middel van de MDRD-formule (zie kader Begrippen), dan krijg je de geschatte (estimated) nierfunctie, of eGFR.
Op veertigjarige leeftijd is de eGFR gemiddeld 80 ml/min/1,73m2. Daarna neemt de nierfunctie geleidelijk af met ongeveer 0,4 ml/min per jaar. Bedenk wel dat ook deze fysiologisch verminderde nierfunctie consequenties kan hebben voor de patiënt, bijvoorbeeld voor gebruik van medicatie. Sommige medicatie wordt namelijk via de nieren geklaard.
Chronische nierschade komt vaker voor bij mensen met de volgende kenmerken: oudere leeftijd, nierziekten in de familie, verminderde niermassa, een laag geboortegewicht, Aziatisch of negroïde ras, lage sociaaleconomische status. Risicofactoren voor chronische nierschade zijn hypertensie, diabetes mellitus, auto-immuunziekten, niersteenlijden, urineweginfecties, urinewegobstructies, hartfalen en geneesmiddelenintoxicaties.

Metabole veranderingen

Een verminderde nierfunctie (eGFR < 60 ml/min/1,73m2) kan gevolgen hebben voor de stofwisseling. De calcium- en fosfaathuishouding kan bijvoorbeeld verstoord raken. In de nieren wordt vitamine D omgezet in zijn actieve vorm (1,25-dihydroxy colecalciferol), dat zorgt voor opname van calcium in de darm. Als bij verminderde nierfunctie door afname van actief vitamine D het serumcalciumgehalte daalt, is dit een stimulans voor de bijschildklieren om het parathormoon (PTH) uit te scheiden. Op zijn beurt speelt dit hormoon een rol bij stoornissen in de botstofwisseling. Ook draagt het bij aan een verhoogd cardiovasculair risico (waarschijnlijk door een toename van verkalkingen in de coronairarteriën).
Vanaf een eGFR < 30 ml/min/1,73m2 kan anemie ontstaan. Oorzaken zijn respectievelijk een verminderde erytropoëtineproductie in de nieren en stoornissen in het zuur-basenevenwicht. Bij een eGFR <15 ml/min/1,73m2 kunnen bij een verhoogd ureumgehalte gastro-intestinale klachten (misselijkheid en een verminderde eetlust) optreden en kunnen tekenen van ondervoeding aanwezig zijn. Als de eGFR nog lager is (eGFR <10 ml/min/1,73m2) kunnen er verschijnselen van overvulling optreden. De patiënt krijgt dan bijvoorbeeld vochtophopingen onder de huid of vocht achter de longen, waardoor hij benauwd wordt wanneer hij plat ligt. Deze lage filtratiesnelheid van de nier kan ook allerlei andere klachten geven, bijvoorbeeld jeuk, een verhoogde bloedingsneiging, een verhoogde vatbaarheid voor infecties, jicht (door verhoogd urinezuurgehalte), pericarditis, polyneuropathie, slaapstoornissen en mentale veranderingen.

Ontdekking nieraandoening

Een aandoening van de nieren kan zich op verschillende manieren uiten:

  • afwijkingen in het urinesediment met aanwezigheid van (afwijkende) erytrocyten en/of celcilinders;
  • verlies van eiwit met de urine. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen microalbuminurie en macroalbuminurie (zie kader Begrippen);
  • afname van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR:‘glomerular filtration rate’). Dit gaat gepaard met afname van de (creatinine)klaring bij een stijging van het serumcreatininegehalte

Niet altijd kan meteen worden geconcludeerd dat de patiënt een nieraandoening heeft als een van de bovengenoemde onderzoeksresultaten wordt gevonden. Zo kan de uitslag van albuminurie fout-positief zijn in geval van menstruatie, koorts, een urineweginfectie, ontregelde diabetes mellitus, manifest hartfalen, immuuncomplexziekten, zware lichamelijke of psychische inspanning, koude expositie en na epileptische insulten. (Overigens moet albuminurie in het laboratorium worden vastgesteld: de albumineteststroken in de huisartsenpraktijk zijn in dit geval niet specifiek genoeg.) Deze oorzaken moeten dan ook eerst worden uitgesloten. Als die oorzaken zijn uitgesloten en er lijkt sprake van albuminurie, moet dit worden bevestigd door een tweede bepaling binnen drie maanden. Als dan ook microalbuminurie aanwezig is, is er sprake van ‘persisterende microalbuminurie’.
Maar ook aan de bepaling van de GFR (nierfunctie) zitten enige haken en ogen. De nierfunctie wordt in de huisartsenpraktijk vastgesteld door een schatting aan de hand van het serumcreatininegehalte. De meest gebruikte formule hiervoor is de MDRD-formule. De interpretatie van de uitkomsten van deze formule ligt in sommige gevallen moeilijk. Bij een toegenomen spiermassa zoals bij gespierde sporters en bodybuilders kan de MDRD-formule een onderschatting geven van de GFR. Bij personen met een laag lichaamsgewicht (40-60 kg) of spieratrofie (bijvoorbeeld door bedlegerigheid of parese) kan de MDRD-formule juist een overschatting geven.
Bij volwassenen ligt de grenswaarde van de eGFR bij 60 ml/min/1,73m2. Bij een eGFR < 60 ml/min/ 1,73m2 bij mensen jonger dan 65 jaar spreken we van ‘verminderde nierfunctie’. Bij personen ouder dan 65 jaar kan een eGFR < 60 ml/min/ 1,73m2 maar > 45 ml/min/1,73m2 fysiologisch zijn (‘passen bij de leeftijd’).

Bij de heer Bishesar is de creatinineklaring met de MDRD-fomule bepaald, lees je op het formulier. Je weet nu dat creatinineklaring hetzelfde is als eGFR, de geschatte filtratiesnelheid van de nieren. Die is verlaagd bij meneer Bishesar. Wat moet er vervolgens gebeuren?

Diagnostiek

Wanneer er een verlaagde eGFR, of (micro)albuminurie wordt gevonden bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en bij patiënten met medicamenteus behandelde hypertensie, moet het volgende worden nagegaan:

  • Bij (micro)albuminurie (vastgesteld met een laboratoriumbepaling): denk bij een positieve uitslag aan een oorzaak buiten de nieren (zoals ontregelde diabetes, manifest hartfalen, urineweginfecties of koorts).
  • Is de patiënt bekend met een nierziekte zoals pyelonefritis, nieroperaties of een auto-immuunziekte?
  • Zijn er nierziekten in de familie bekend (ziekte van Alport, cystenieren)?
  • Gebruikt de patiënt medicatie die mogelijk schadelijk is voor de nierfunctie of de nierfunctie kan verminderen (zie tabel 1)?
  • Is de bloeddruk verhoogd?

[[tbl:341]]

  • PM-adviezen zijn gebaseerd op de doseringsadviezen bij een verminderde nierfunctie zoals vastgelegd in de NHG-Standaarden en G-standaard en gelden alleen voor patiënten met een eGFR > 10 ml/min.

Vervolgens moet aanvullend laboratoriumonderzoek worden verricht:

  • Bij voor het eerst vastgestelde (micro)albuminurie: herhaling binnen enkele dagen of weken en nogmaals na drie maanden van de albumineconcentratie of albumine/creatinineratio in de urine (om vast te stellen of er sprake is van persisterende microalbuminurie).
  • Bij persisterende (micro-)albuminurie of een verlaagde eGFR: beoordeling van het urinesediment op (dysmorfe) erytrocyten en/of celcilinders en bepaling van het serumcreatinine en de eGFR, indien nog niet gedaan. Verwijs de patiënt bij aanwezigheid van sedimentsafwijkingen naar de nefroloog.
  • Bij persisterende microalbuminurie of een verlaagde eGFR zal de huisarts je vragen tevens het cardiovasculair risicoprofiel op te stellen (bloeddruk, nuchtere glucose en lipidenspectrum). Bij verdenking op metabole ontregeling (bij een eGFR < 60 ml/min/1,73m2 én leeftijd < 65 jaar of een eGFR < 45 ml/min/1,73m2 én leeftijd > 65 jaar) moet het lab Hb, Ht, kalium, calcium, fosfaat, serumcreatinine, Parathormoon (PTH) en albuminurie bepalen.

Beleid

De volgende categorieën patiënten worden voor verdere diagnostiek en behandeling verwezen naar de nefroloog (zie tabel 2):

  • Bij macroalbuminurie;
  • Patiënten > 65 jaar met een eGFR < 30 ml/min/1,73m2;
  • Patiënten < 65 jaar met een eGFR < 45 ml/min/1,73m2;
  • Patiënten met vermoeden van een onderliggende nierziekte. Dit is het geval bij:

      • een bekende auto-immuunziekte, recidiverende pyelonefritis, anti-urinerefluxoperaties of nefrectomie;
      • een nierziekte in de familie;
      • persisterende en specifieke afwijkingen in het urinesediment (dysmorfe erytrocyten en/of celcilinders).

De andere patiënten met een verminderde nierfunctie worden in de huisartsenpraktijk behandeld (zie tabel 2). Daarbij zijn leefregels heel belangrijk. Die komen op het volgende neer:

  • Adviseer de patiënt te stoppen met roken en eventueel overgewicht te verminderen.
  • Adviseer de patiënt bij het bestaan van hypertensie de hoeveelheid zout in het dieet te beperken tot 5 gram/dag (door geen zout toe te voegen bij de voedselbereiding en het gebruik van industrieel bereide voedingsmiddelen te vermijden, bijvoorbeeld kant-en-klaarmaaltijden of instantsoep).
  • Ten aanzien van het voorschrijven van medicatie:

      • Bij gebruik van medicatie die de nierfunctie negatief kan beïnvloeden; heroverweeg deze en overleg eventueel met de voorschrijvende specialist, nefroloog en/of (ziekenhuis)apotheker;
      • Pas zo nodig de dosering aan van bekende en nieuwe medicatie.

Voor meer informatie over aanpassingen die nodig zijn bij een verminderde nierfunctie bij een aantal veelgebruikte geneesmiddelen: zie tabel 1.

  • Voorkom dehydratie (met name ter voorkoming van acute nierschade bij intercurrente infecties; vooral bij koorts en/of braken in combinatie met het gebruik van diuretica en RAS-remmers).

[[img:301]]

De heer Bishesar (63 jaar) heeft een eGFR van 65ml/min/1,73m2 zonder albuminurie. De huisarts verrichtte bij hem nadere diagnostiek (zie Diagnostiek). Ook liet ze het laboratorium zijn urinesediment bekijken. Daar werden gelukkig geen erytrocyten en celcilinders in aangetroffen. Hij hoefde dus niet naar de nefroloog te worden verwezen. Ze beoordeelde zijn medicatie en meneer Bishesar bleek geen nefrotoxische medicatie te gebruiken. Ze gaf de heer Bishesar leefstijladviezen en verwees hem naar de praktijkondersteuner voor begeleiding bij het naleven daarvan. De huisarts besloot om niet extra de nierfunctie te laten controleren, maar gewoon de uitslagen van het volgende jaarlijkse bloedonderzoek af te wachten.

Begrippen

Albuminurie

We spreken van microalbuminurie bij:

  • een verlies in de urine van 2,5 tot 25 mg albumine/mmol creatinine bij mannen en 3,5 tot 35 mg albumine/mmol creatinine bij vrouwen in een willekeurige urineportie, of
  • 30-300 mg albumine/24 uur in een 24-uurs urineverzameling, dan wel
  • 20-200 mg/l in een willekeurige portie urine

We spreken van macroalbuminurie bij:

  • een albumineverlies van meer dan 25 mg albumine/mmol kreatinine bij mannen en 35 mg albumine/mmol kreatinine bij vrouwen in een willekeurige urineportie, of
  • > 300 mg albumine/dag in een 24 uurs urineverzameling, dan wel
  • > 200 mg/l in een willekeurige portie urine

eGFR ofwel geschatte nierfunctie (estimated GFR): door middel van gebruik van de MDRD-formule (een formule ontwikkeld in de ‘Modification of Diet in Renal Disease’ trial) Geschatte nierfunctie (‘estimated’ GFR).

Verminderde nierfunctie: een eGFR < 60 ml/min/1,73m2. Gebruikelijk wordt van een verminderde nierfunctie gesproken indien de eGFR < 60ml/min/1,73m2 is. De nierfunctie neemt echter geleidelijk met de leeftijd af. Dit betekent dat een eGFR van 68 bij iemand van 32 jaar als afwijkend beschouwd moet worden. In de NHG-CBO Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement wordt daarom gesteld dat bij patiënten met hypertensie jonger dan 60 jaar bij een eGFR van 60-90 ml/min/1,73m2 ook een secundaire oorzaak voor de hypertensie moet worden overwogen.

Nierfalen: een eGFR < 15 ml/min/1,73m2. Chronische nierschade: persisterende (micro-)albuminurie ≥ 3 maanden, sedimentsafwijkingen en/of een verminderde nierfunctie.

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2010, nummer 1

Literatuurverwijzingen:

Literatuur

1De Grauw WJC, Kaasjager HAH, Bilo HJG, Faber EF, Flikweert S†, Gaillard CAJM, et al. Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade. www.nhg.org [Kenniscentrum, Implementatie, Samenwerking 1e en 2e lijn].
2NHG-webprogramma Chronische nierschade. www.nhg.org [Kenniscentrum, Scholing en Individuele nascholing.]