Een nieuw model van zorgverlening

Het is nodig hart- en vaatziekten in de huisartsenpraktijk gestructureerd aan te pakken.1 Zo’n aanpak begint met een risicoschatting voor elke patiënt. Pas daarna kan men de patiënten die een groot risico op hart- en vaatziekten blijken te hebben een individueel afgepaste behandeling geven. Dat deze aanpak niet per se een taak van de arts is, maar dat gespecialiseerde verpleegkundigen die met goed resultaat kunnen overnemen,2,3 weten we al uit eerder onderzoek.4-8 Ook huisartsen en verpleegkundigen zelf vinden dat gezondheidsbevordering heel goed aan een praktijkverpleegkundige kan worden overgelaten.9,10 De zorg moet dus op een nieuwe manier georganiseerd worden.11,12
In de afdeling Transmurale Geneeskunde van het Academisch Ziekenhuis Maastricht hebben we een model ontwikkeld dat de praktijkverpleegkundige in deze ketenzorg een plaats geeft: het quattro-model. In dit model zijn de vier meest betrokken hulpverleners (de huisarts, de praktijkverpleegkundige, de specialist en de verpleegkundig specialist) gezamenlijk verantwoordelijk voor de zorg aan chronische patiënten.13 Consultatie, samenwerking en substitutie van zorg zijn de centrale begrippen.
[[tbl:292]]

Zeven huisartsenpraktijken in Zuid-Limburg stelden in april 2003 een praktijkverpleegkundige, gespecialiseerd in hart- en vaatziekten, aan. We evalueerden de procedurele en inhoudelijke aspecten van deze introductie en gingen na hoe dit door de betrokkenen is ervaren.

De praktijkverpleegkundige

De kandidaat

De huisartsen wilden een zelfstandige, flexibel opgeleide verpleegkundige op hbo-niveau, met aantoonbare zorgervaring op het gebied van hart- en vaatziekten.2 De gekozen verpleegkundige had op een IC gewerkt en daar kennis en ervaring opgedaan op het gebied van hart- en vaatziekten. Ze had weinig ervaring met preventieve zorgverlening.
De zeven praktijken legden de taken en verantwoordelijkheden – anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek – vast in een protocol dat aansloot bij de NHG-Standaarden. Elke huisarts hield gestructureerde nabesprekingen met de praktijkverpleegkundige over haar consulten.

Het werk

De praktijkverpleegkundige werkte op zes praktijklocaties (waarvan één duopraktijk). Vier dagen in de week besteedde ze aan patiëntencontacten en de vijfde werkdag gebruikte ze voor zaken als administratie, consultatie en deskundigheidsbevordering.
Voor een nieuwe patiënt plande ze een uur in, voor een controleconsult vijftien tot twintig minuten. In een consult moest zij in elk geval het ziekte-inzicht inventariseren, het leefpatroon achterhalen, nagaan of de patiënt de behandelingsadviezen wel opvolgde (compliance) en voorlichting geven.
De praktijkverpleegkundige begeleidde na anderhalf jaar, toen het onderzoek plaatsvond, ongeveer 500 patiënten. Zij zag 15 tot 18 patiënten per werkdag en dit nam ongeveer 85% van haar tijd in beslag. Haar werkprogramma was in het begin overladen maar nam in de loop der tijd weer normale proporties aan, met name omdat zij meer routine kreeg.

De patiënten

De selectie van patiënten gebeurde via de reguliere spreekuren van de huisarts. Ook spoorden de huisartsen en de praktijkverpleegkundigen patiënten op door uitdraaien uit de HIS’ van patiënten met de ICPC-codes hypertensie, hypercholesterolemie, CVA, TIA en hartfalen. De praktijkverpleegkundige riep patiënten actief op die in het voorafgaande jaar niet bij de huisarts waren geweest. Waren ze wel bij de huisarts geweest, dan beoordeelde de huisarts tijdens het eerstvolgende consult of begeleiding door de praktijkverpleegkundige noodzakelijk was. Na een half jaar werden patiënten alleen nog maar op deze laatste wijze geselecteerd.

De belangrijkste kwaliteitsmaten

Tevredenheid

De centrale vraag in ons onderzoek was: hoe functioneert de praktijkverpleegkundige? We interviewden, aan de hand van een vragenlijst, de praktijkverpleegkundige en de huisartsen over de gang van zaken in de praktijken, hun standpunten voorafgaand aan de komst van de praktijkverpleegkundige en hun ervaringen na anderhalf jaar.
Ook de patiënten van de praktijkverpleegkundige kregen een vragenlijst. Deze was gebaseerd op bestaande lijsten, die we met hulp van externe deskundigen een beetje hadden aangepast. De lijst bevatte vragen over de functie van de praktijkverpleegkundige, en vragen over de kwaliteit van de zorg, gebaseerd op de Quote-vragenlijst (Quality of care through the patient’s eyes).14

Patiëntenaanbod

In de patiëntendossiers van de praktijkverpleegkundige telden wij het aantal consulten en de onderverdeling ervan per maand en per huisarts, en we registreerden de reden van begeleiding door de praktijkverpleegkundige.

De uitslag

Tevredenheid

Huisartsen en praktijkverpleegkundige

De huisartsen beoordeelden de deskundigheid van de praktijkverpleegkundige als goed tot zeer goed. Maar het meest tevreden waren zij over de kwaliteitsverbetering van de zorg. Zij kregen met deze aanpak een beter totaalbeeld van de patiënt, het instellen van de behandeling was goed geregeld en de follow-up was gestructureerder.
De praktijkverpleegkundige zelf was tevreden over de mate van verantwoordelijkheid die ze had. Haar kennis en kunde waren toegenomen en haar inbreng werd steeds groter. De toegenomen totale kwaliteit van zorg (positieve reacties van patiënten) en de drempelverlaging voor patiënten vond zij vooral een vooruitgang.

Patiënten

De praktijkverpleegkundige deelde 125 vragenlijsten aan haar patiënten uit, waarvan zij er 106 ingevuld terugkreeg (een respons van 85%). Van de niet-geretourneerde vragenlijsten waren er 7 ‘niet aangekomen na te zijn verstuurd’ en hadden 4 patiënten ‘geen belangstelling’.
Bijna twee derde van de responderende patiënten was vrouw (65%) en de gemiddelde leeftijd was 65 jaar (standaarddeviatie (SD) 9,1). De praktijkverpleegkundige voerde per patiënt gemiddeld 6,8 consulten (SD 3,5) en de patiënten waardeerden haar met gemiddeld een 8,7 (SD 0,6).
Ruim driekwart (76%) van de patiënten waardeerde de verwijzing naar de praktijkverpleegkundige, vooral door de uitleg door de huisarts. Bijna de helft (47%) gaf aan dat zij op het moment van verwijzing niet precies wisten wat de functie van een praktijkverpleegkundige is. Toch verwachtte bijna tweederde (64%) meerwaarde van de begeleiding door de praktijkverpleegkundige, in de vorm van meer tijd en/of aandacht. Bijna alle patiënten (92%) vonden dat de feitelijke zorg die verwachte meerwaarde ook echt had.
Ruim de helft van de patiënten (60%) wist van tevoren dat alle consulten zouden worden besproken met de huisarts, 83% vond dit ook achteraf een goede zaak. Een grote meerderheid (80%) vond dat de samenwerking tussen praktijkverpleegkundige en huisarts goed verliep.
De huisarts blijft volgens 48% van de patiënten de eindverantwoordelijke zorgverlener voor hun hart- en vaatziekten, volgens 17% zijn huisarts en praktijkverpleegkundige gezamenlijk eindverantwoordelijk en volgens 14% heeft de cardioloog de eindverantwoordelijkheid.
De meeste patiënten (69%) dachten dat hun huisarts te weinig tijd zou hebben om het werk op dezelfde wijze te doen. De waarde die patiënten aan bepaalde onderdelen van de zorg hechten en hun oordeel over de daadwerkelijk ontvangen zorg door de praktijkverpleegkundige geven we weer in tabel 1.

[[tbl:293]]

Patiëntenaanbod

In de periode 2003-2004 heeft de praktijkverpleegkundige 543 patiënten begeleid, 3,5% van de totale patiëntenpopulatie in de 7 praktijken. Hun gemiddelde leeftijd was 63,4 jaar (SD 11,7).
Opvallend is dat de spreiding behoorlijk groot is (27-90 jaar), maar het merendeel van de patiënten (62%) was 60 jaar of ouder. De praktijkverpleegkundige verrichtte binnen elk van de 7 huisartsenpraktijken nagenoeg evenveel consulten.
Tussen april 2003 en december 2004 nam het aantal consulten fors toe. Het gemiddelde per maand steeg van 84 in 2003 naar 169 in 2004. De eerste 9 maanden waren duidelijk een opstartfase. Tabel 2 vermeldt de redenen voor een consult. In verreweg de meeste gevallen (> 70%) ging het om een controle bij hypertensie, en daarnaast relatief vaak ook om perifeer arterieel vaatlijden en hypercholesterolemie. Als aparte categorie ‘begeleiding’ hebben wij patiënten opgenomen die specifieke aandacht kregen om bijvoorbeeld af te vallen of te stoppen met roken, of die veel vragen hadden over hun ziektebeeld. Ook patiënten die een hartinfarct, bypassoperatie of dotterbehandeling hadden doorgemaakt, deelden we in deze categorie in.
[[tbl:294]]

Wijken de patiënten af van andere praktijken?

In tabel 3 vergelijken we, voor dezelfde diagnosecategorieën, de aantallen patiënten die de praktijkverpleegkundige begeleidde met de gegevens uit het Registratienet Huisartspraktijken (RNH). In dit netwerk registreren 65 huisartsen in 22 praktijken verspreid over heel Limburg hun verrichtingen en diagnosen. Voor het gemak gaan we ervan uit dat in Meerssen evenveel patiënten met hart- en vaatziekten voorkomen als in heel Limburg.15 Als we de RNH-prevalentie per diagnose vergelijken met de corresponderende fractie van de volledige Meerssense patiëntenpopulatie die de praktijkverpleegkundige heeft begeleid, zien we dat de praktijkverpleegkundige nog lang niet alle patiënten met hart- en vaatziekten begeleidt.
[[tbl:295]]

Wat kunnen we leren?

Alle betrokkenen hebben moeten wennen aan een nieuwe werksituatie. De huisartsen moesten wennen aan het feit dat ze bepaalde taken moesten delegeren aan een praktijkverpleegkundige. De praktijkverpleegkundige moest wennen aan de wijze van werken in de eerste lijn, die zo anders is dan in het ziekenhuis. De patiënten moesten wennen aan een nieuwe hulpverlener, van wie ze het bestaan en de functie nog niet kenden.

Samenwerking

In de setting van ons onderzoek ontstond een nauwe samenwerking tussen de praktijkverpleegkundige en de huisartsen. Beiden zijn daar tevreden over, en ook over de systematische nabesprekingen. De praktijkverpleegkundige begeleidt een hart- en vaatpatiënt onder de eindverantwoordelijkheid en regie van diens huisarts, en doet dat volgens vaste protocollen.

Kwaliteit van zorg

Alle betrokkenen (huisartsen, de praktijkverpleegkundige en patiënten) zijn tevreden over de werkwijze die zich ontwikkeld heeft, en vooral over de verbetering van de kwaliteit van zorg voor de patiënt. Huisartsen en patiënten oordelen goed over de praktijkverpleegkundige en melden vrijwel geen knelpunten. De huisartsen vinden haar, na intensieve bijscholing, voldoende deskundig.

Werkdruk

De werkdruk van de huisartsen verminderde niet. De nabesprekingen kosten tijd en met name in het begin kregen de huisartsen veel vragen van de verpleegkundige te verwerken. Enkele voorbeelden:

• Wat is de meest aangewezen (medicamenteuze) behandeling?
• Hoe kan ik een bepaald onderdeel van het lichamelijk onderzoek het beste uitvoeren?
• Wanneer komt een patiënt in aanmerking voor verwijzing naar een cardioloog?
• Kun je me helpen bij het maken van een ECG of een dopplermeting?

Overleg en verwijzing

De toepassing van het quattro-model in de praktijk bleef een discussiepunt. Niet alle huisartsen waren voorstander van overleg tussen de praktijkverpleegkundige en de verpleegkundig specialist. Zij waren bang dat de huisarts zo zijn overzicht verliest.
Waarom de huisartsen slechts een deel van het te verwachten aantal patiënten met hart- en vaatziekten uit hun praktijk verwezen, weten we niet precies. Misschien verwezen zij in eerste instantie alleen eenvoudige hypertensiepatiënten. Na verloop van tijd verwezen zij echter steeds meer patiënten met ‘complexere beelden’, zoals hartfalen. Dat het percentage patiënten met hartfalen en ritmestoornissen aanvankelijk laag was, komt waarschijnlijk doordat deze patiënten in het begin nog onder controle bleven van de tweede lijn. Mogelijk zullen specialisten vaker terugverwijzen als zij beter bekend zijn met deze nieuwe samenwerkingsvorm. Langzaam zal de praktijkverpleegkundige zo steeds meer hart- en vaatziektenpatiënten gaan begeleiden.

Gezondheidseffecten

Wij hebben niet onderzocht welke effecten de begeleiding van de praktijkverpleegkundige heeft op gezondheidsparameters zoals bloeddruk, cholesterolwaarden, stoppen met roken of gewichtsvermindering. Dat gaan we wel doen; we hebben inmiddels een vervolgonderzoek gestart.