Inleiding

Het ggz-team van de gezondheidscentra De Nije Veste en Corlaer, beide in Nijkerk, biedt maatwerk aan patiënten met depressie met het ‘Zorgaanbodplan Depressie’. Het ggz-team bestaat uit een afvaardiging van huisartsen, praktijkondersteuners-ggz (poh’s-ggz), psychosomatisch fysiotherapeuten en psychologen uit beide gezondheidscentra. Het team maakt het beleid en informeert andere (ggz-) medewerkers van de gezondheidscentra. Waar nodig betrekken we andere ggz-professionals bij diverse projecten.
We streven in onze gezondheidscentra naar optimale, kleinschalige samenwerking waarin we de zorgkwaliteit voor patiënten waarborgen. Vanuit het ggz-team zijn we daarom gestart met een samenwerkingsproject tussen praktijkondersteuners-somatiek (poh’s-s) en poh’s-ggz: het project ‘Diabetes en depressie’.
Depressieklachten kunnen een belemmering vormen bij de uitvoering van leefstijladviezen. Als mensen met diabetes depressieklachten hebben, belemmert dat hun kansen op gezondheidswinst en schaadt dat hun kwaliteit van leven.1 Daarom ontwikkelde ons team voor patiënten met diabetes een project om het signaleren van depressieklachten te verbeteren. Wij gaan ervan uit dat vroegtijdig signaleren van depressieklachten bij patiënten met diabetes kan bijdragen aan gezondheidswinst op langere termijn. We kunnen dan namelijk eerder beginnen met de behandeling van de depressieklachten.
Het project Diabetes en depressie is een prachtig voorbeeld van wat de poh-s en de poh-ggz in dit opzicht voor elkaar kunnen betekenen. De behandeling die de poh-ggz biedt, legt heel andere accenten dan die van de poh-s. Deze therapeutische benadering is nodig en waardevol. De poh-ggz springt bij op een gebied waaraan in de huisartsenpraktijk zoveel behoefte is: gerichtere aandacht, tijd en deskundigheid voor de behandeling van psychische en psychosociale problematiek. De samenwerking tussen de poh-s en de poh-ggz wordt in dit project ingebed in een breder kader van multidisciplinaire samenwerking van beide gezondheidscentra.
De diabeteswerkgroep Nijkerk-breed (met onder andere een huisarts, een poh-s, een diëtist, een podoloog) ontwikkelde een Zorgaanbodplan Diabetes Mellitus en een screeningsinstrument, gebaseerd op de PHQ-9, voor het signaleren van depressieklachten. Dit instrument is opgenomen in de diabetesjaarcontrole door de poh-s.

Achtergrond

Mensen met diabetes hebben twee keer zo veel kans om depressieklachten te krijgen.2 Jaarlijks zijn er ruim 100.000 Nederlanders met diabetes en depressieklachten. Dat wil zeggen dat ruim 1 op de 6 mensen met diabetes te maken heeft met depressieklachten.2 Depressieklachten verlagen de kwaliteit van leven en hebben negatieve gevolgen voor de behandeling van diabetes.1

Poh’s-s zien dagelijks veel patiënten met diabetes die moeite hebben met het accepteren van het gezondheidsverlies, dat immers hun leven negatief beïnvloedt en dat hun functioneren ernstig belemmert. Een groot aantal patiënten met diabetes is somber. Als gevolg hiervan is de behandeling van de ziekte niet optimaal. De kwaliteit van leven vermindert. Ook de motivatie tot veranderen vermindert. Daardoor treden er mogelijk meer complicaties op.
Om depressieklachten beter in kaart te brengen, kun je screenen. De expertgroep Diabetes Huisartsen Advies Groep (DiHAG) is tot de conclusie gekomen dat het systematisch screenen op depressie tijdens de jaarcontrole geen hogere aantallen patiënten met depressie aantoont in vergelijking met gewone casefinding door de huisarts. Toch heeft het ggz-team er de voorkeur aan gegeven om screening op te nemen in de jaarcontrole van de patiënt met diabetes. Maar dan met als doel om deze vorm van – vroegtijdige – signalering te verbeteren bij de praktijkondersteuner-somatiek. Daarom zijn wij gaan screenen op depressieklachten en somberheid. We nemen deze screening op in de diabetesjaarcontrole door de praktijkondersteuner. (Met depressieklachten bedoelen we niet alleen de stoornis depressie, maar vooral ook mensen met alleen enkele of meerdere klachten daarvan.)

Werkwijze

Door vragen te stellen over somberheid en zo nodig te screenen (met het screeningskaartje, zie stap 1 en 3) bieden de poh’s-s patiënten de mogelijkheid om problemen die er spelen, te bespreken. Daardoor kunnen patiënten zich bewust worden van klachten die mogelijk verband houden met onwelbevinden. Ook voor de praktijkondersteuner geldt: als zij actief naar depressieklachten vraagt, blijft zij alert op psychisch welbevinden. Op grond van de uitkomsten van de screening kunnen poh’s-s deze patiënten voorstellen een bezoek te brengen aan de poh-ggz.
De poh-ggz onderzoekt de mogelijke oorzaken en kan daarna een gevalideerde test voor depressie afnemen (de vragenlijst BDI, zie stap 5). Op basis hiervan kan zij vaststellen wat de ernst is van de depressie of van de depressieklachten. Indien er sprake is van depressieklachten of een depressie, kan de poh-ggz samen met de huisarts een begeleidings- of behandelingstraject inzetten. Afhankelijk van de mate van ernst kan dit variëren van een aantal gesprekken met de poh-ggz, tot doorverwijzing naar een andere gespecialiseerde zorgaanbieder: bij voorkeur in de basis-ggz (BGGZ) en als dit niet mogelijk is in de specialistische ggz (SGGZ).

Voorwaarden

Om dit project vorm te geven, is het uiteraard van belang dat er in de huisartsenpraktijk zowel een poh-s als een poh-ggz werkzaam is. Daarbij moeten de poh-s en de poh-ggz bereid zijn om met elkaar samen te werken. Uitbreiding van uren poh-ggz moet mogelijk zijn qua ruimte en qua normering als blijkt dat het zorgaanbod groeit. Ook is het van belang dat de poh-ggz kennis heeft van vervolgmogelijkheden en goed contact heeft met andere zorgaanbieders in het gezondheidscentrum.

Interventie

In het project Diabetes en depressie introduceerde een poh-ggz een screeningskaartje voor de diabetesjaarcontrole (stap 1), de poh-ggz gaf een workshop over diabetes en depressie voor de huisartsen, praktijkondersteuners en andere leden van de diabeteswerkgroep (stap 2), de huisarts of poh-s past de screening toe bij klachten van somberheid tijdens de diabetesjaarcontrole (stap 3), en zo nodig verwijst de poh-s de patiënt door naar de poh-ggz (stap 4), de poh-ggz neemt onder andere de Beck Depression Inventory af bij de patiënt (stap 5), indien nodig krijgt de patiënt zorg op maat (stap 6) en als er geen depressieklachten meer zijn, valt de patiënt weer onder de gewone diabeteszorg (stap 7).

Stap 1: screeningskaartje

De poh-ggz ontwikkelde een eenvoudig screeningskaartje, gebaseerd op de PHQ-9 (zie figuur 1 en 2). Daarmee kunnen we somberheid en depressieklachten signaleren. Het screeningskaartje is goedgekeurd door het ggz-team.

[[img:400]]

[[tbl:467]]

Stap 2: workshop

Tijdens een workshop over diabetes en depressie door de poh-ggz presenteerde de poh-ggz het screeningskaartje aan de huisartsen, de poh’s-s-somatiek en andere disciplines die deel uitmaken van de diabeteswerkgroep. In de diabeteswerkgroep zit een afvaardiging van professionals uit het gezondheidscentrum die met mensen met diabetes te maken hebben: onder andere een huisarts, een poh-s, een diëtist, en een podoloog.

Stap 3: screening

Tijdens de jaarcontrole van de diabetespatiënten kan de huisarts of poh-s het screeningskaartje (figuur 1) toepassen. Er is tevens een aantal vragen over de mentale gezondheid in het jaaronderzoek opgenomen. Zo is er een anamnesevraag naar sombere stemming (nee/ja/onduidelijk), naar verlies interesse en plezier (nee/ja/onduidelijk), en bij bevestigende antwoorden of twijfel kan de gehele PHQ-9 worden afgenomen (zie figuur 2).

Stap 4: verwijzing

Wanneer de poh-s het screeningskaartje gebruikt en een vermoeden heeft dat de betreffende diabetespatiënt somber is of depressieklachten heeft, kan zij deze patiënt direct verwijzen naar de poh-ggz. Andere disciplines, zoals de diëtist of de fysiotherapeut, kunnen het screeningskaartje ook gebruiken; zij verwijzen de patiënt echter terug naar de huisarts.

Stap 5: Beck Depression Inventory

De poh-ggz neemt tijdens het kennismakingsgesprek de Beck Depression Inventory (BDI) af. Deze vragenlijst meet de ernst van de symptomen van de depressie. Dat is dus een ander instrument dan de PHQ-9, die eerst bepaalt of er wel sprake is van depressieklachten.

Stap 6: zorg op maat

Mensen met diabetes die meer dan 13 punten halen op de BDI en/of die de poh-ggz als somber aanmerkt, krijgen zorg op maat aangeboden. Dit kan variëren van een paar gesprekken bij de poh-ggz, tot een intensieve psychotherapeutische behandeling gecombineerd met medicatie in de specialistische ggz (SGGZ).

Stap 7: reguliere zorg

Als er geen sprake meer is van somberheid of depressieklachten, kunnen patiënten het normale diabetesprotocol vervolgen en vallen zij zodoende terug in de collectieve-preventiegroep.

Evaluatie

Wij hebben de interventie geëvalueerd na zes maanden en na een jaar. Wij evalueerden de ervaring van de poh-s met het Onderzoek Depressie (stap 2 tot en met 7) tijdens de jaarcontrole, het verloop van de samenwerking tussen poh-s en poh-ggz, het aantal patiënten dat wordt verwezen door de poh-s naar de poh-ggz, het aantal patiënten dat wordt behandeld volgens het Zorgaanbodplan Depressie, en het aantal patiënten dat wordt doorverwezen naar elders en naar welke setting.

De praktijk

Hoe werkt het nu in de praktijk? In de diabetesjaarcontrole bij de poh-s van beide gezondheidscentra in Nijkerk is een Onderzoek Depressie opgenomen (stap 2 tot en met 7). Daarbij vraagt de poh-s naar de (sombere) stemming en mogelijk verlies van interesse of plezier, en screent bij vermoeden van depressie(klachten) aan de hand van de screeningskaart gebaseerd op de PHQ-9. Deze vragen stellen we aan patiënten met diabetes bij aanvang van het consult. Naar aanleiding van de antwoorden kijkt de poh-s of een verwijzing naar de poh-ggz wenselijk is.

Leerpunten

Opvallend was dat het screenen de poh-s erg veel tijd kostte en dat zij bijna niet toekwamen aan de jaarcontrole zelf. We hebben dit al voor de evaluatie bijgesteld. Nu staan de vragen aan het eind van het consult gepland en dat gaat beter. De poh-s kan dan inschatten of het nog past qua tijd in het betreffende consult, of dat er bij het volgende consult extra tijd voor vrijgemaakt moet worden.
Natuurlijk blijft tijdens alle consulten het onderbuikgevoel van de poh-s meespelen. Je blijft ook buiten de jaarcontrole vragen stellen zoals: hoe gaat het met u; hoe voelt u zich; is er nog iets bijzonders gebeurd de afgelopen periode waar u over wilt praten? Ook als iemand hoge bloeddruk heeft en tijdens het consult komt naar voren dat stress mogelijk een oorzakelijke factor is, kan de poh-s verwijzen naar de poh-ggz. We noteren wie er vanuit de praktijkondersteuner naar de poh-ggz worden verwezen om zo zicht te krijgen om hoeveel mensen het gaat en om gemakkelijker te evalueren.

Effecten

Van de patiënten die tot nu toe zijn doorverwezen, horen we enthousiaste berichten en zien we ook een verbetering van het welbevinden. In hoeverre dit daadwerkelijk gezondheidswinst op de lange termijn oplevert, is nog moeilijk te meten. De tevredenheid over de zorg lijkt in ieder geval wel te zijn toegenomen.
Cijfers zijn in dit opzicht voor ons van minder belang, omdat we aan onze patiënten merken dat zij tevredener zijn, trouwer komen en toegankelijker zijn voor behandeladviezen. Voorlopig blijven wij zo werken en wellicht kunnen we in de toekomst ook cijfermatig verslag doen van het effect. In ieder geval motiveert deze manier van werken ons door te gaan met deze mooie samenwerking in de huisartsenpraktijk.