Minister Klink van Volksgezondheid, Welzijn en Sport verwacht dat functionele bekostiging ‘levensreddend en kostenbesparend’ is. Bewijs hiervoor ontbreekt grotendeels, hij baseert zich hoofdzakelijk op ‘geloof’.Wat houdt functionele bekostiging precies in en levert het inderdaad de voordelen op die de minister belooft?
Zorgstandaarden vormen richtlijn
Tot nu toe is de gezondheidszorg in Nederland zo georganiseerd dat zorgverleners (deels) per handeling betaald krijgen. Functionele bekostiging is een andere manier van financiering, waarbij de zorg om de patiënt heen wordt georganiseerd en betaald. Om te bepalen welke zorg een patiënt met een bepaalde aandoening nodig heeft, zijn er zorgstandaarden. In zo’n zorgstandaard staan richtlijnen en protocollen, waaronder de NHG-Standaarden. Zij vormen de wetenschappelijke ruggengraat ervan. Daarvan afgeleid vermeldt een zorgstandaard wat de patiënt kan verwachten aan zorg te krijgen. Er is een bepaald bedrag beschikbaar voor de totale zorg die een patiënt nodig heeft voor een bepaalde aandoening. In een zorgstandaard staat wel wélke zorg moet worden geleverd, maar niet wíe dat moet doen. Eén zorgaanbieder moet erop toezien dat voor het vastgestelde bedrag alle benodigde zorg voor de betreffende aandoening geregeld wordt voor de patiënt. Deze zorgaanbieder is de hoofdcontractant. Andere zorgpartijen die bij de zorg voor deze patiënt betrokken zijn doen offerte en de hoofdcontractant bepaalt op basis van de beste prijs-kwaliteitverhouding wie de zorg mag gaan leveren. Die zorgaanbieders moeten gaan bijhouden wat ze leveren voor hun geld. Dat klinkt mooi en transparant; goed te controleren voor de patiënten. Twee zorgstandaarden zijn al klaar, namelijk diabetes en vasculair risicomanagement. Per 1 januari 2010 treedt voor deze patiënten de functionele bekostiging in werking. De zorgstandaard COPD zal per 1 juli 2010 in werking treden.
Marktdenken is leidend
De werking van de vrije markt moet leiden tot kwaliteitsverbetering. Zorgaanbieders worden afgerekend op hun prestaties. In Groot-Brittannië is een vergelijkbare vorm van zorgafrekening al langer van kracht. Voor zorgaspecten waarop werd afgerekend trad daar inderdaad een (kleine) kwaliteitsverbetering op. Die stijgende lijn vlakte echter al snel af, terwijl de niet benoemde zorgaspecten in kwaliteit daalden. En dat is meteen ook de zwakke kant van het gebruik van indicatoren: alleen dat wat meetbaar is kan worden gemeten. Een goed gesprek telt dus niet mee, een gemeten bloeddrukwaarde wel. In Engeland werd hetgeen in een indicator was vastgelegd ook inderdaad vaker gedaan, maar andere, niet minder belangrijke zaken (zoals bijvoorbeeld de continuïteit van zorg) gingen achteruit. Extra financiële nadruk op enkele chronische aandoeningen zal dus waarschijnlijk leiden tot verminderde aandacht voor andere, niet minder belangrijke zaken. Een tweede problematisch punt is het ‘opknippen’ van een patiënt in ziektes. Via functionele bekostiging wordt wel de behandeling van diabetes vergoed, maar niet de gelijktijdig bestaande chronische rugpijn en de opvoedingsproblemen met de jongste zoon. Het NHG heeft aangegeven niet tegen functionele bekostiging te zijn, maar de zorg moet wel in een integrale setting plaatsvinden. Een mens is immers wat anders dan een (verzameling) ziekten. Bovendien hecht het NHG waarde aan de huidige indeling in lijnen (eerste, tweede en derde lijn). Gelukkig vindt ook Klink dat de huisarts de spil in de samenhangende zorg moet zijn. Dat geeft de mogelijkheid om ons te richten op de kansen die functionele bekostiging immers ook biedt, namelijk de al eerder besproken kwaliteitsverbetering en de nieuwe rol van de patiënt. Van hem wordt veel zelfmanagement verwacht. Ook kan het de multidisciplinaire samenwerking bevorderen.
Blik in de toekomst
Een meer gestructureerde vorm van chronische zorg geeft winst voor de patiënt. Of de functionele bekostiging hierbij behulpzaam is, is vooralsnog onduidelijk. Het gaat in ieder geval de komende tijd veel administratieve energie kosten om de zorg op deze manier in te richten. Ook de aan te leveren informatie van kwaliteitsindicatoren staat nog in de kinderschoenen; de HIS’en zijn veelal nog niet zo ver. Inhoudelijk is het belangrijk dat we de rol van generalistische zorg niet uit het oog verliezen. We behandelen immers geen diabetes, maar een mens met diabetes. En dat is iets heel anders.
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2009, nummer 6
Literatuurverwijzingen:
