Belemmeringen

Renate Jansink is junior onderzoeker op de afdeling IQ healthcare van de Radboud Universiteit Nijmegen. Daar werkt ze aan haar onderzoek ‘Motivational Interviewing bij praktijkondersteuners om Leefstijlveranderingen bij patiënten met Diabetes type 2 te bewerkstelligen’ (het MILD-project), waarop ze binnenkort hoopt te promoveren. Jansink en collega’s onderzochten binnen de MILD-studie hoe praktijkondersteuners de leefstijl kunnen verbeteren van patiënten met diabetes type 2. Welke barrières komen wij tegen als we leefstijladviezen geven aan patiënten? Met de informatie uit dit onderzoek willen Jansink en haar collega’s in de toekomst een implementatiestrategie ontwikkelen waarmee we leefstijladvisering in de huisartspraktijk kunnen verbeteren.
De onderzoekers vroegen dertien praktijkondersteuners naar belemmeringen bij voorlichting over voeding, beweging en stoppen met roken: traditionele voorlichting aan patiënten met diabetes type 2. Vervolgens analyseerden zij die belemmeringen op drie niveaus: voor de praktijkondersteuner zelf, voor de patiënt en voor de praktijkorganisatie.

Werkwijze

De onderzoekers hebben interviews opgenomen en op papier uitgeschreven. Daarna volgde kwalitatieve data-analyse. Twee onderzoekers lazen onafhankelijk van elkaar alle interviews door en classificeerden de belemmeringen volgens theorieën van Grol e.a. over gedragsveranderingen.2 Als de onderzoekers van mening verschilden, bereikten zij consensus via een derde onderzoeker. Op het niveau van de praktijkondersteuner onderzochten zij belemmeringen in de categorieën kennis, houding, vaardigheden en routines. Op het niveau van de patiënt onderzochten ze kennis, houding, vaardigheden en therapietrouw. En op het niveau van de praktijkorganisatie onderzochten zij belemmeringen in de categorieën zorgprocessen, medewerkers, capaciteiten, bronnen en structuren.2

Karakteristieken praktijkondersteuners

In tabel 1 zie je de karakteristieken van de praktijkondersteuners. Alle praktijkondersteuners die daartoe uitgenodigd waren, namen deel aan het onderzoek. In totaal hebben de onderzoekers dertien praktijkondersteuners geïnterviewd. De gemiddelde leeftijd was 44 jaar; allen waren vrouw. Deze praktijkondersteuners hadden gemiddeld drie jaar ervaring met een diabetesspreekuur en zes van hen hadden gemiddeld twaalf jaar ervaring als praktijkassistente.
[[tbl:386]]

Belemmeringen voor praktijkondersteuners

Jansink en collega’s analyseerden wat de onderzochte praktijkondersteuners belemmerde in hun pogingen om de patiënt tot leefstijlverandering te brengen: belemmeringen in de categorieën kennis, houding, vaardigheden, routines.

Kennis

Sommige praktijkondersteuners vonden dat ze te weinig relevante kennis hadden – over bewegen, stoppen met roken en gezonde voeding – om adequate leefstijladvisering te kunnen geven. Een paar praktijkondersteuners zeiden ook dat het de taak van de diëtist is om specifieke voedingsadviezen te geven, maar dat sommige patiënten niet naar de diëtist willen. In dat geval vond de praktijkondersteuner dat zij voedingsadvies moest geven.

Houding

Leefstijlverandering stelden de praktijkondersteuners soms niet aan de orde tijdens het consult, door uiteenlopende oorzaken die allemaal met hun attitude te maken habben. Sommige praktijkondersteuners zeiden dat ze soms niet voldoende gemotiveerd waren om de boodschap over gezonde leefstijl steeds opnieuw te moeten verkondigen, omdat ze weinig hoop hadden dat de patiënt inderdaad de leefstijlverandering zou doorvoeren. Ze voelden zich machteloos. Andere praktijkondersteuners wilden niet veroordelend overkomen en aarzelden om leefstijlverandering aan de orde te stellen, omdat ze dachten dat dit de relatie met de patiënt zou schaden. Ook konden praktijkondersteuners zich soms niet in patiënten verplaatsen. Ze begrepen niet waarom het zo moeilijk is om een specifieke leefstijl te veranderen als ze zelf niet die ongezonde leefstijl erop nahielden. Verder vonden ze het lastig om geduldig te zijn en aandachtig te luisteren als ze in tijdnood zaten.

Vaardigheden

De meeste praktijkondersteuners vonden dat ze over te weinig technieken beschikten om patiënten te kunnen begeleiden bij leefstijlverandering. Ze wilden samen met de patiënt een concreet actieplan opzetten, maar hadden geen idee hoe ze dat moesten doen. Ze kenden wel het verandermodel, maar vonden ze het moeilijk om hun manier van begeleiden aan te passen aan het stadium waarin de patiënt zit.

Routines

Praktijkondersteuners rapporteerden dat ze moeite hadden om oude routines te vervangen door nieuwe. Hoewel men er tegenwoordig de voorkeur aan geeft om de patiënt actief te betrekken bij het nemen van beslissingen, gaven de praktijkondersteuners nog op de oude manier adviezen aan de patiënt.

Belemmeringen voor de patiënt

Jansink en collega’s analyseerden wat de patiënt zelf belemmerde in zijn leefstijlverbetering als het gaat om kennis, houding, mogelijkheden en therapietrouw.

Kennis

Praktijkondersteuners vonden dat de meeste patiënten geen inzicht hadden in hun leefstijl en gezondheid. Taal was vaak een barrière voor patiënten uit andere culturen en voor patiënten met een laag begripsniveau.

Houding

Volgens praktijkondersteuners is de onwil van patiënten om hun leefstijl te veranderen gebaseerd op een algemene aversie tegen verandering, en bovendien op vroegere ervaringen met een diëtist. Dit kwam het meest voor bij ouderen. Verder vonden praktijkondersteuners dat patiënten naar excuses zochten om hun verkeerde gewoonten niet te hoeven opgeven.

Tijdens scholing in motiverende gespreksvoering leren praktijkondersteuners dat dergelijke uitspraken goede kansen zijn om het onderwerp leefstijlverandering aan te kaarten. De praktijkondersteuners grepen vaak die kans niet.

Mogelijkheden

Sommige praktijkondersteuners waren ervan overtuigd dat het voor de meeste mensen met diabetes type 2 niet mogelijk is om meer te gaan bewegen of om te stoppen met roken. De meeste mensen met diabetes type 2 zijn ouderen met lichamelijke beperkingen en sommigen van hen hebben een laag inkomen. Als er bovendien geen sportcentrum in de buurt is, zou het moeilijk zijn om meer te gaan bewegen. Daardoor was het volgens de praktijkondersteuners niet gemakkelijk voor de patiënt om meer te gaan bewegen.
Verder dachten ze dat stoppen met roken te moeilijk is, omdat roken een echte verslaving is. De praktijkondersteuners zeiden dat patiënten soms proberen te stoppen met roken door te minderen, maar dat ze vaak terugvallen in hun oude rookgewoonte. Patiënten met psychosociale belemmeringen willen vaak niet stoppen met roken, volgens praktijkondersteuners.

Therapietrouw

De geïnterviewde praktijkondersteuners vonden dat patiënten onmiddellijk resultaten wilden zien. Als dat niet gebeurde, ontstond therapieontrouw. Praktijkondersteuners vonden ook dat sommige patiënten gebrek aan discipline hebben om het vol te houden. Er zijn moeilijke momenten, zoals stresssituaties en andere omstandigheden, waarin anderen de patiënten tot ongezond gedrag verleiden.

Belemmeringen in de praktijkorganisatie

Jansink en collega’s analyseerden ook in de huisartsenpraktijken welke belemmeringen er waren voor leefstijlveranderingen bij de patiënt in de categorieën: zorgprocessen, medewerkers, capaciteiten; bronnen en structuren.

Zorgprocessen, medewerkers en capaciteiten

Sommige praktijkondersteuners rapporteerden gebrek aan tijd voor extra taken, zoals nieuwe ontwikkelingen bijhouden. De praktijk maakt niet meer tijd beschikbaar, vanwege de kosten. De samenwerking tussen de zorgverleners was in de meeste gevallen goed, maar sommige praktijkondersteuners vonden dat de diëtist niet voldoende terug rapporteerde. Ook was soms niet duidelijk welke rollen de praktijkondersteuner of de diëtist hadden en wie waarvoor verantwoordelijk was.
Een zeer belangrijk overleg met de huisarts werd wel eens afgeblazen vanwege een spoedgeval.

Bronnen

In de praktijk was vaak geen overzicht van het beweegaanbod van lokale sportscholen. Praktijkondersteuners hadden weinig kennis van de lokale beweegprogramma’s voor mensen met diabetes. Ze wisten vaak ook niet of er vergoeding vanuit bijvoorbeeld de gemeente mogelijk was.

Structuren

Praktijkondersteuners vertelden dat ze niet beschikten over goede educatiematerialen om patiënten effectief te kunnen adviseren over leefstijl. Bovendien vonden ze het beschikbare protocol over stoppen met roken niet goed genoeg. Ze hadden van collega’s gehoord dat er een ander protocol beschikbaar is, maar dat je daar een cursus voor moet volgen. Deze cursus was te duur voor de huisartsenpraktijk.

Vergelijking met eerder onderzoek

De uitkomsten van de interviews komen overeen met eerder onderzoek. In een ander kwalitatief onderzoek noemen huisartsen ook als barrière de excuses die patiënten gebruiken wanneer ze slechte gezondheidsgewoonten moeten veranderen.3 Andere zorgverleners rapporteren even vaak gebrek aan motivatie om te veranderen bij de patiënt.3-7

Het is belangrijk dat zorgverleners bekend zijn met de belemmeringen van patiënten.3,4,8,9 De praktijkondersteuners die aan dit onderzoek meededen, waren goed op de hoogte van de belemmeringen die ze tegenkomen bij de leefstijladvisering. Ze waren ook zeer wel bereid om patiënten te helpen met leefstijlveranderingen en beschouwden dit als een belangrijk deel van hun zorg voor patiënten. Desondanks was het moeilijk voor hen om met bepaalde patiëntenbarrières om te gaan en voelden ze zich vaak machteloos als patiënten niet de doelen bereikten. Dat gevoel kan zowel patiënten als praktijkondersteuners frustreren en kan de empathie van praktijkondersteuners voor sommige patiënten doen verminderen. Tevens heeft het invloed op de motivatie om patiënten te adviseren. Hetzelfde effect kwam voor bij huisartsen die goede evidence based diabeteszorg willen leveren terwijl patiënten hun aanbevelingen niet opvolgen.3

Het is erg moeilijk om patiënten te overtuigen tot leefstijlveranderingen. Praktijkondersteuners moeten patiënten hiervoor motiveren, maar zijn niet op deze taak voorbereid. Extra training in communicatietechnieken, zoals in motiverende gespreksvoering, zou kunnen helpen. Maar dat is niet voldoende om leefstijl te veranderen: ook tijdgebrek en andere knelpunten zijn een belemmering voor de praktijkondersteuner. Karhila e.a. opperden dat praktijkondersteuners meer moesten reflecteren op hun adviestechnieken door zelfevaluatie.10 Professionals en patiënten hebben een voorkeur uitgesproken voor een meer patiëntgerichte aanpak.11 Maar daar is het beroepsonderwijs nog niet op ingesteld. Patiënten de vrijheid gunnen om hun eigen beslissingen te nemen over hun gezondheid, kan moeilijk zijn voor praktijkondersteuners.10 Praktijkondersteuners voelen eerder de verantwoordelijkheid om de patiënt nauwkeurige adviezen te geven dan dat ze toestaan dat de patiënt zijn eigen beslissingen neemt.
Tijdgebrek is ook een bekende belemmering voor leefstijladvisering.12,13 Vooral wanneer zij dieetadviezen geven, lopen de ondervraagde praktijkondersteuners hier tegenaan. Daarnaast vinden ze dat hun kennis van diëten onvoldoende is.14 Overigens is tijdgebrek niet iets waar alle professionals tegenaan lopen. In sommige onderzoeken rapporteerden professionals dat zij niet of nauwelijks behoefte hebben aan meer tijd.15 Sommige van de geïnterviewde praktijkondersteuners vonden dat dieetadviezen geven niet tot hun taak behoort, maar tot de taak van de diëtist. Deze onduidelijkheid leidt tot een onwenselijke situatie. De kans is groot dat een patiënt nergens terecht kan met eventuele vragen over zijn dieet en het er dan maar bij laat zitten.

Conclusie

De belangrijkste conclusie uit dit onderzoek is dat praktijkondersteuners veel barrières ervaren op patiëntenniveau. Daar zijn twee mogelijke verklaringen voor. Ten eerste hebben praktijkondersteuners nogal eens te hoge of valse verwachtingen van leefstijlverandering bij hun patiënten. Ze lopen als het ware de patiënt voorbij en dat resulteert in weerstand bij de patiënt. Ten tweede hanteren veel ondersteuners een traditionele strategie, waarbij ze volstaan met informatie en advies geven over een goede leefstijl. Dat maakten we op uit het taalgebruik van de praktijkondersteuners, bijvoorbeeld: ‘Ik moet ze steeds weer hetzelfde vertellen’; ‘Advies’; ‘Soms ben ik te soft’; ‘Informatie geven’. Adviezen geven is weliswaar een belangrijke taak bij leefstijladvisering, maar vaak vertonen patiënten weerstand als ze niet om advies hebben gevraagd.
Binnen de huisartspraktijk gebruiken de praktijkondersteuners nog steeds het meest de traditionele educatieaanpak bij patiënten met diabetes type 2. Vaak zijn de ondersteuners geneigd om de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt te snel over te nemen, terwijl leefstijlbegeleiding van diabetespatiënten meer effectief is als de verantwoordelijkheid wordt gedeeld. De geïnterviewde praktijkondersteuners vonden het moeilijk hun patiënten te motiveren en wilden graag hun vaardigheden op dit gebied verbeteren. Ze hebben behoefte aan concrete middelen om te zorgen dat patiënten de aanbevolen leefstijlveranderingen naleven, het liefst inpasbaar in de dagelijkse zorg. Vanwege het lage aantal patiënten dat daadwerkelijk zijn leefstijl verandert, vinden de praktijkondersteuners leefstijladvisering een weinig voldoening gevend onderdeel van hun baan.
Motiverende gesprekvoering kan helpen bij begeleiden van patiënten op leefstijl, omdat die techniek uitgaat van de patiënt en zijn eigen motivatie tot verandering.16 Het implementeren van motiverende gesprekvoering bij leefstijlverandering is bewezen effectief.17,18 Met motiverende gespreksvoering (zie Tijdschrift voor praktijkondersteuning december 2008, vrij raadpleegbaar via www.tijdschriftpraktijkondersteuning.nl)19 kan de praktijkondersteuner zich concentreren op korte consultaties en dat lijkt de genoemde belemmeringen te kunnen oplossen.