De kern
- Voor praktijkondersteuners is kennis over de voorbehouden handeling onontbeerlijk. Dat geldt zeker wanneer je nieuwe handelingen gaat uitvoeren door taakverschuiving.
- Houd bij risicovolle handelingen hetzelfde regime aan als bij de voorbehouden handeling.
- Het voorschrijven van Uitsluitend Recept- (UR-) geneesmiddelen is een voorbehouden handeling. Sommige voorbehouden handelingen kan de huisarts aan jou overdragen, maar dit is een uitzondering op het systeem van de voorbehouden handeling.
- Door een komende wetswijziging mogen verpleegkundig specialisten onder bepaalde voorwaarden specifieke voorbehouden handelingen zelfstandig indiceren en uitvoeren.
- Strikt genomen is een medische diagnose stellen geen voorbehouden handeling. Maar je bent als praktijkondersteuner meestal niet voldoende deskundig om een diagnose te stellen. Wees daar duidelijk over tegen patiënten.
Inleiding
De ervaring leert dat ontwikkelingen in de gezondheidszorg nooit stilstaan. Verschuivingen in je takenpakket zullen altijd blijven optreden. Blijf dan ook opletten: ben je als BIG-geregistreerde praktijkondersteuner voldoende deskundig en bekwaam om een handeling uit dat nieuwe takenpakket uit te voeren? En zijn de afspraken over welke taken je mag uitvoeren, goed vastgelegd? Dat is in je eigen belang. Want als je een BIG-geregistreerde praktijkondersteuner bent dan val je onder het tuchtrecht en kun je persoonlijk aangeklaagd worden. Maar ook als je geen verpleegkundige achtergrond hebt, kun je als praktijkondersteuner persoonlijk aansprakelijk worden gesteld, net als de praktijkassistent: niet via het tuchtrecht, maar wel via het civiele recht of zelfs via het strafrecht. Ook voor de huisarts is het vastleggen van afspraken belangrijk. De huisarts is immers verantwoordelijk voor het verlenen van verantwoorde zorg op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet BIG (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg). De huisarts kan in bepaalde situaties tuchtrechtelijk aangeklaagd worden wanneer de praktijkondersteuner of praktijkassistent een fout maakt. In dergelijke gevallen wordt beoordeeld of de huisarts alles gedaan heeft wat in redelijkheid verwacht mag worden wat betreft de organisatie, de instructie, en de vraag of de huisarts het nodige toezicht en voldoende mogelijkheid van tussenkomst heeft geboden. Tussenkomst wil zeggen: de mogelijkheid om in te grijpen. Dit kan betekenen dat een huisarts telefonisch bereikbaar is om aanwijzingen te geven of om een aanvulling op de opdracht te geven. Het hangt af van de situatie. Soms kan het nodig zijn dat de huisarts ter plekke aanwezig is om te kunnen ingrijpen of de handeling over te nemen. De huisarts moet zorgen dat de praktijkondersteuner duidelijk geïnstrueerd is en voldoende bekwaam is. Het gaat erom dat jij en de huisarts gehandeld hebben volgens de vereisten uit de Wet BIG wat betreft de voorbehouden handeling. In dit artikel ga ik met enkele praktijkvoorbeelden kort in op het systeem van de voorbehouden en risicovolle handelingen. Heel kort ga ik ook in op twee daarmee samenhangende onderwerpen waarover in de praktijk soms misverstanden bestaan: de voorschrijfbevoegdheid bij UR-geneesmiddelen en het stellen van een medische diagnose.
De voorbehouden handeling
De Wet BIG geeft een opsomming van voorbehouden handelingen: handelingen die risico’s met zich meebrengen wanneer een niet-deskundige die uitvoert. Een zelfstandig bevoegde stelt hiervoor de indicatie en besluit om deze zelf uit te voeren, hetzij op te dragen aan een andere beroepsbeoefenaar. De opdrachtgever moet zeker zijn van de bekwaamheid van de opdrachtnemer en, voor zover redelijkerwijs nodig, aanwijzingen geven en toezicht verzekeren. De opdrachtnemer – vaak zal dat een praktijkondersteuner of praktijkassistente zijn – mag alleen in opdracht handelen, en moet handelen in overeenstemming met die opdracht. En tot slot moet de opdrachtnemer bekwaam zijn om de handeling uit te voeren. De Wet BIG stelt in beginsel geen voorwaarden aan de functie of het beroep van degene die de voorbehouden handeling verricht. Als je niet bekwaam bent, ben je automatisch ook niet bevoegd volgens de Wet BIG. Dat je bekwaam bent, kan het gevolg zijn van relevante scholing en praktijkervaring.1
Functionele zelfstandigheid
Ben je verpleegkundige, dan staat in de Wet BIG je deskundigheidsgebied beknopt beschreven. In artikel 33 staat: tot het gebied van deskundigheid van de verpleegkundige wordt gerekend: (a) het verrichten van handelingen op het gebied van observatie, begeleiding, verpleging en verzorging; (b) het ingevolge opdracht van een beroepsbeoefenaar op het gebied van de individuele gezondheidszorg verrichten van handelingen in aansluiting op diens diagnostische en therapeutische werkzaamheden. Denk bij (a) bijvoorbeeld aan inspectie bij wondverzorging of begeleiding bij instellen van insuline; bij (b) (in opdracht): het inbrengen van een infuus. Verricht je handelingen buiten het deskundigheidsgebied, tenzij dat strikt noodzakelijk is, zoals bij een noodgeval, dan ben je strafbaar volgens de Wet BIG. Voortvloeiend uit artikel 39 van de Wet BIG heb je nog het Besluit functionele zelfstandigheid. Volgens dit besluit horen bepaalde handelingen tot de deskundigheid van de verpleegkundige. Zo mag je injecties toedienen zonder toezicht en tussenkomst van de huisarts (functionele zelfstandigheid) als je verpleegkundige bent. Andere voorbeelden van functionele handelingen zijn het inbrengen van een blaaskatheter, het aanleggen van een infuus, en het inbrengen van een maagsonde. Maar je mag zelf geen indicaties stellen. Functionele zelfstandigheid betekent namelijk niet dat je als verpleegkundige zelf mag besluiten over de noodzaak van deze handelingen: de arts stelt de diagnose en de verpleegkundige houdt zich aan de geldende richtlijnen en protocollen. Ben je praktijkondersteuner maar geen verpleegkundige, dan heb je geen functionele zelfstandigheid. Het systeem in de Wet BIG laat toe dat ook praktijkondersteuners die geen verpleegkundigen zijn, voorbehouden handelingen mogen uitvoeren. De huisarts moet er dan zeker van zijn dat deze praktijkondersteuner voldoende bekwaam is – onbekwaam maakt onbevoegd – en moet ook het nodige toezicht regelen.
Casus 1: vitamine B12-injectie
Martha, een niet-BIG-geregistreerde praktijkondersteuner, is alleen in de praktijk wanneer mevrouw Lubbers langskomt voor haar vitamine B12-injectie. De huisarts is net naar een spoedgeval. Martha staat in dubio: mag zij mevrouw Lubbers injecteren? De Wet BIG stelt geen eisen aan de manier waarop de bekwaamheid voor het uitvoeren van de voorbehouden handeling verkregen is. Bij deze casus gaan we er gemakshalve van uit dat Martha voldoende deskundig en bekwaam is om de handeling uit te voeren. Bijvoorbeeld doordat zij de bekwaamheid om te injecteren heeft verworven tijdens haar opleiding en de huisarts heeft vastgesteld dat Martha over voldoende kennis beschikt (bijvoorbeeld over anatomie, het doel en de techniek van de handeling, en nazorg). Het gaat dus om meer dan alleen het technisch goed kunnen uitvoeren van de handeling. Maar het is goed dat Martha twijfelt. Zij moet bedenken of zij deze situatie met de huisarts heeft doorgesproken, en welke afspraken er gemaakt zijn over gevallen waarin de huisarts niet direct ter plaatse is. Martha is namelijk niet functioneel zelfstandig. De injectie met vitamine B12 is dan wel niet hoogcomplex en risicovol, maar het is aan de huisarts om te bepalen hoe de tussenkomst en het toezicht geregeld zijn. En daarover zijn geen afspraken gemaakt in Martha’s praktijk. De huisarts is als opdrachtgever verantwoordelijk om de inschatting te maken in hoeverre tussenkomst en toezicht redelijkerwijs nodig zijn. Mijn verwachting is dat de huisarts zal menen dat Martha in deze situatie met haar heeft afgesproken dat zij de injectie gewoon kan geven. Mevrouw Lubbers krijgt de injecties al geruime tijd en Martha kan de huisarts consulteren per telefoon, of zodra deze terug is in de praktijk. De mogelijkheid van tussenkomst (de mogelijkheid voor Martha om de huisarts te raadplegen en de mogelijkheid voor de huisarts om aanwijzingen of een aanvullende opdracht te geven) is dan voldoende geregeld. Uiteindelijk is het aan Martha om te besluiten of zij de injectie gaat toedienen. Martha moet zelf ook de afweging maken of zij bekwaam is en zij kan zelf redenen hebben om directe mogelijkheid van toezicht en tussenkomst te verlangen.
Uitsluitend Recept-middelen
In artikel 36 lid 14 van de Wet BIG is vastgelegd dat het voorschrijven van Uitsluitend Recept- (UR-) geneesmiddelen een voorbehouden handeling is die door een bepaalde categorie verpleegkundigen mag worden uitgevoerd, maar dan uitsluitend wanneer een arts, tandarts of verloskundige de diagnose heeft gesteld bij de patiënt voor wie het geneesmiddel bestemd is. De verpleegkundige die het UR-geneesmiddel voorschrijft, is gehouden medische protocollen en standaarden over UR-middelen te volgen. Voorlopig mogen nog maar drie categorieën gespecialiseerd verpleegkundigen onder voorwaarden bepaalde geneesmiddelen voorschrijven: oncologie-, long- en diabetesverpleegkundigen. Welk specialisme welk soort geneesmiddel mag voorschrijven, is dan te zien in het BIG-register. Wil je je als verpleegkundige voor een van de specialismen laten registeren in het BIG-register, dan moet je uiteraard wel de vereiste opleiding gevolgd hebben.
Casus 2: recept uitschrijven
Alette is diabetesverpleegkundige in een huisartsenpraktijk. Zij werkt samen met Diana, een niet-BIG-geregistreerde praktijkondersteuner. Diana vraagt Alette het volgende: ‘Alette, jij mag straks door je BIG-registratie toch zelfstandig een recept voor insuline uitschrijven? Dan mag ik dat recept toch ook uitschrijven, als ik dat in opdracht van jou doe?’ Alette mag een dergelijke handeling niet overdragen, ook niet als Diana voldoet aan de eisen van bevoegdheid en bekwaamheid en Alette beschikbaar is voor toezicht en tussenkomst. In de Geneesmiddelenwet is vastgelegd dat een apotheek UR-geneesmiddelen alleen maar aan de patiënt mag afleveren op een recept dat is ondertekend door een in artikel 36a lid 14 genoemde beroepsbeoefenaar. Allette valt daaronder, maar Diana niet. Hier geldt dus een uitzondering op het systeem van voorbehouden handelingen en de mogelijkheid tot delegeren.
Niet voorbehouden, wel risicovol
Tot je takenpakket behoren veel taken die volgens de wet geen voorbehouden handelingen zijn, maar die wel risicovol zijn omdat ondeskundig handelen vergaande gevolgen kan hebben. Ook die risicovolle handelingen kunnen juridische consequenties hebben. Net als bij voorbehouden handelingen is hierop het criterium uit de Wet BIG van toepassing, er kunnen onaanvaardbare risico’s voor de gezondheid ontstaan wanneer deze handelingen door ondeskundigen worden uitgevoerd. Houd daarom bij risicovolle handelingen hetzelfde regime aan als bij de voorbehouden handeling, dus zorg dat je handelt in opdracht van de arts, dat je bekwaam en bevoegd bent om die handeling uit te voeren, en dat de benodigde tussenkomst en het benodigde toezicht van de huisarts gegarandeerd zijn.
Casus 3: insulineschema aanpassen
Mevrouw Jansen komt langs bij diabetesverpleegkundige Mark. Mevrouw Jansen is sinds enkele weken van eenmaal daags insulineschema overgegaan op een tweemaal daags schema. Het ophogen van de insuline verloopt in kleine stapjes, volgens protocol. Omdat de bloedsuikerwaarden te hoog blijven, doet Mark het voorstel tot een nieuwe aanpassing: de dosering wordt weer iets verhoogd. Mevrouw Jansen stemt ermee in. Zij zal verder gewoon doorgaan zoals ze gewend is. Mark spreekt met mevrouw Jansen af dat ze na twee dagen contact opneemt, zo nodig eerder. Mark weet niet dat mevrouw Jansen vergeet te vertellen dat zij de volgende dag, op advies van een vriendin, gaat beginnen met het zogeheten dokter-Pietdieet. Mevrouw Jansen krijgt de volgende dag een forse hypo, zij valt en breekt daarbij haar sleutelbeen. Haar man belt boos op naar de praktijk. Zij gaan een klacht over Mark indienen: hij heeft een foute inschatting gemaakt bij het vaststellen van de dosering. De familie Jansen is ook boos op de huisarts omdat hij ingrijpende taken heeft overgedragen aan Mark, zoals het begeleiden van de dosering.
Het interpreteren van bloedglucosewaarden en het aanpassen van insulinedoseringen zijn geen voorbehouden handelingen, maar zoals casus 3 duidelijk maakt, kunnen ze wel risicovol zijn. De diabetesverpleegkundige is bekwaam en bevoegd om deze begeleiding op zich te nemen op grond van zijn opleiding en hij heeft volgens protocol gehandeld. Het behoort tot zijn takenpakket om mensen met diabetes bij het instellen op insuline te begeleiden en hij handelt in opdracht van de huisarts. Ik ga ervan uit dat er in deze praktijk voldoende schriftelijke afspraken gemaakt zijn, dat wil zeggen dat afgesproken is in welke gevallen de huisarts tussentijds geconsulteerd moet worden voor extra aanwijzingen. Mevrouw Jansen heeft als patiënt de plicht om Mark volledig te informeren. Er waren bij Mark geen feiten of onduidelijkheden bekend die aanleiding hadden moeten geven om de arts tussentijds te raadplegen. Mark, maar ook de huisarts valt mijns inziens in deze situatie niets te verwijten. Hoewel het hier niet gaat om een voorbehouden handeling, is de opdracht duidelijk geweest en zijn de werkafspraken vastgelegd in een protocol, zodat je mag concluderen dat aan alle wettelijke voorwaarden is voldaan.
Medische diagnose
Mag een praktijkondersteuner een medische diagnose stellen? Het stellen van een medische diagnose is strikt genomen immers geen voorbehouden handeling, want deze is niet opgenomen in de lijst van voorbehouden handelingen in de Wet BIG. Je moet echter wel binnen je deskundigheidsgebied blijven. Buiten het feit dat het lastig is om aan te geven wat er nu precies onder een medische diagnose verstaan moet worden,2 zul je veelal niet kunnen voldoen aan de eisen van bevoegd-bekwaam-deskundig om een medische diagnose te stellen. Uit jurisprudentie is gebleken dat het beantwoorden van de vraag of een verpleegkundige een diagnose kan stellen, kan afhangen van de vraag of een situatie chronisch of acuut is. Het Tuchtcollege in Eindhoven oordeelde op 20 januari 20093 dat een verpleegkundige op huisbezoek veel te ver is gegaan door zelf een diagnose te stellen.
Casus Tuchtcollege
Het betrof hier een patiënte met een uitgebreide ziektegeschiedenis met een urostoma, renale insufficiëntie, hypertensie, neiging tot hartfalen en COPD. Ook had zij problemen met het volgen van medicatievoorschriften. Een schoonzus van de patiënte trof haar buiten bewustzijn aan in haar woning, die zich in dezelfde straat als de praktijk bevond. De schoonzus belde naar de praktijk met het verzoek om een spoedvisite. De huisarts was afwezig wegens afleggen van visites, onder andere bij een terminale patiënt. De aanwezig praktijkverpleegkundige (de echtgenote van de huisarts) besloot, onmiddellijk te gaan kijken, zonder overleg met de huisarts. Bij aankomst bleek de patiënte aanspreekbaar. De praktijkverpleegkundige heeft de patiënte gecontroleerd op blauwe plekken, uitslag, fractuurverschijnselen, glucose, tensie en pols. Zij is een uur bij de patiënte gebleven en de patiënte knapte duidelijk op. Uiteindelijk stelde zij de diagnose ‘onwel geworden zonder duidelijke oorzaak’. Met het advies meer te drinken is zij vertrokken naar de praktijk, met de mededeling dat ze wel iets zouden horen als het nodig mocht zijn. Toen haar echtgenoot terugkwam van visite, heeft zij hem meteen verslag gedaan en daarbij gezegd dat het haar niet nodig leek dat hij de patiënte zou bezoeken, mede omdat zij niets meer van de familie had vernomen. Op zich acht het tuchtcollege het niet verwijtbaar dat de praktijkverpleegkunde de keuze maakte om onmiddellijk te gaan kijken. Ook het door de praktijkverpleegkundige verrichte onderzoek leverde geen grond op voor verwijt. Zij had echter wel moeten uitleggen dat zij geen arts was en had duidelijk moeten maken wat haar status was en waarom de arts zelf niet was verschenen. Zij is te ver gegaan door een diagnose te stellen. Het ging hier om een acute zorgvraag die de arts had moeten diagnosticeren en waarover deze zelf had moeten beslissen. De verpleegkundige had kort bij aanvang van de visite de arts moeten waarschuwen in plaats van zelf de verantwoordelijkheid voor de acute zorgvraag op zich te nemen, temeer het hier om een patiënte ging met een voor de verpleegkundige bekende multipathologie.
Gezien deze uitspraak lijken acute situaties vooralsnog voorbehouden te zijn aan een arts. De vraag of een (BIG-geregistreerde) praktijkondersteuner bij chronische zorgvragen wel een diagnose zou mogen stellen, is niet beantwoord. Mijns inziens zal dit afhangen van de afspraken binnen de huisartsenpraktijk en van de vraag of de praktijkondersteuner voldoet aan de vereisten van bekwaamheid en bevoegdheid.
Casus 4: griepinjectie en insulinedosering
De heer De Groot komt langs bij praktijkondersteuner Diana voor een griepinjectie. Hij vertelt dat zijn vrouw, die lijdt aan diabetes type 2, vorige week ook langs is geweest voor dezelfde injectie en dat zij sindsdien last heeft van verhoogde bloedsuikerwaarden. Hij vraagt de BIG-geregistreerde praktijkondersteuner om advies. Diana vermoedt dat de ontregeling een reactie kan zijn op de vaccinatie en zij adviseert de heer De Groot de insulinedosering te verhogen. Allereerst maakt Diana hier een behoorlijke vergissing door advies te geven zonder mevrouw De Groot zelf te zien of te spreken en zonder de medische gegevens te raadplegen. Maar wat nog veel belangrijker is: het is nog maar de vraag of het binnen haar deskundigheidsgebied valt om in deze situatie de dosering te verhogen. Afspraken hierover dient de huisarts schriftelijk vast te leggen. Diana mag immers geen opdrachten uitvoeren die buiten haar deskundigheid vallen.
Zelfs het beroepsprofiel van de verpleegkundig specialist, een hoogopgeleide verpleegkundige, is al zeer terughoudend over het stellen van medische diagnosen.4 Het beroepsprofiel stelt vast dat de verpleegkundig specialist uitsluitend een zogeheten waarschijnlijkheidsdiagnose mag stellen, en eventueel een differentiële diagnose. Maar de definitieve diagnose kan alleen een arts stellen.
Nieuwste ontwikkelingen
Door wijzigingen in de Wet BIG is het voor een verpleegkundig specialist (niet te verwarren met de specialistisch verpleegkundige, zoals de diabetes- de long- en de oncologieverpleegkundige) bij wijze van experiment mogelijk om bepaalde voorbehouden handelingen zelfstandig te indiceren en uit te voeren.5 De minister van VWS heeft in april 2011 twee ontwerpbesluiten bij de Tweede Kamer ingediend waarin de tijdelijke regels vastgelegd zijn over de zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen van verpleegkundig specialisten.6 Het besluit noemt enkele algemene beperkingen van de zelfstandige bevoegdheid: de bevoegdheid blijft beperkt tot de categorie van het deelgebied waarin de verpleegkundig specialist is opgeleid; het betreft alleen handelingen van beperkte complexiteit; het betreft routinematige behandelingen; het betreft handelingen waarvan de risico’s te overzien zijn; de handelingen worden uitgevoerd volgens de landelijke richtlijnen, standaarden en daarvan afgeleide protocollen. Een verpleegkundig specialist mag UR-geneesmiddelen uitschrijven die binnen het beroepsdeel van het specialisme van de verpleegkundige gebruikelijk zijn. Deze bevoegdheid zal niet apart in het BIG-register vermeld komen te staan, zoals dat bij long-, diabetes- en oncologieverpleegkundige wel het geval is. Het wetsvoorstel is door de betrokken partijen in het veld kritisch gevolgd. In maart 2011 verscheen een artikel in Medisch Contact van Aart Hendriks over zijn bezwaren tegen dit experimenteerartikel van de Wet BIG.7 Het is volgens Hendriks nog onvoldoende duidelijk wanneer de verpleegkundig specialist zelfstandig medische handelingen mag indiceren en verrichten. Het wetsartikel biedt onvoldoende duidelijkheid over afstemming en afbakening van taken en verantwoordelijkheden en kan ten koste gaan van kwaliteit, veiligheid en continuïteit van zorg. Bovendien biedt het wetsvoorstel volgens Hendriks onvoldoende waarborgen voor het zorgvuldig overdragen van taken en ontbreken heldere afspraken voor een goede samenwerking. Voor meer achtergronden en kritische geluiden over dit onderwerp, zie knmg.artsennet.nl > Dossiers > Taakherschikking.
Tot slot
Voorkom verwarring over bevoegdheden in de dagelijkse praktijk. Blijf je daarom realiseren welke taken tot je persoonlijke deskundigheidgebied behoren, of je bekwaam en bevoegd bent, en ga na welke afspraken er in jouw praktijk gemaakt zijn over taken en verantwoordelijkheden. Mede door de huidige aanpassingen in de wet over de verpleegkundig specialist en specialistisch verpleegkundigen is het niet ondenkbaar dat sommige praktijkondersteuners ongemerkt opdrachten kunnen krijgen die hun persoonlijke deskundigheidsgebied overstijgen. Blijf dus waakzaam. En heb je nog vragen over dit onderwerp, neem dan contact op met de auteur van dit artikel, Yvonne Buijs, via: yvonne.buijs@upcmail.nl.
Civiel recht
Het civiel recht (ook wel burgerlijk recht genoemd) regelt het recht tussen burgers, tussen bedrijven en burgers, en tussen bedrijven onderling. Een voorbeeld van civiel recht is bijvoorbeeld het aansprakelijkheidsrecht, waarbij de civiele rechter onder andere oordeelt over het toekennen van schadevergoeding. Bron: www.rijksoverheid.nl
Strafrecht
In een strafzaak gaat het om regels waaraan elke burger zich hoort te houden. Er zijn twee soorten strafbare feiten: overtredingen (lichte feiten) en misdrijven (zwaarder strafbare feiten). Bij het strafrecht staan de verdachte en het Openbaar Ministerie tegenover elkaar. Het Openbaar Ministerie treedt op uit naam van de samenleving en een officier van justitie neemt de beslissing over de vervolging. Bron: www.rijksoverheid.nl
Tuchtrecht
Wanneer een patiënt, zijn naasten of nabestaanden van mening zijn dat een BIG-geregistreerde zorgverlener in gebreke is gebleven, kunnen zij een klacht indienen bij een regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg. Dit is geregeld in de Wet BIG. Deze wet heeft als doel de kwaliteit van de zorgverlening te bevorderen en te bewaken. Ook beschermt deze wet de patiënt tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door een zorgverlener. Naast de patiënt en zijn naasten of nabestaanden kunnen ook andere partijen klagen: de Inspectie voor de Gezondheidszorg, degene die aan de zorgverlener een opdracht heeft gegeven, en degene bij wie of de instelling waarbij de zorgverlener werkt of ingeschreven staat. Als het tuchtcollege een klacht gegrond verklaart, kan het college de zorgverlener een maatregel opleggen. Dit is (formeel gezien) geen straf, maar een middel om de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren. Bron: www.tuchtcollege-gezondheidszorg.nl
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2012, nummer 2
Literatuurverwijzingen:
