De kern
- De komst van de praktijkondersteuner betekende verbetering van kwaliteit van zorg voor patiënten met chronische aandoeningen.
- Er was niet alleen sprake van taakdelegatie van de huisarts naar de praktijkondersteuner, maar ook van suppletie: de praktijkondersteuner voegde waarde toe binnen de huisartsenpraktijk.
- De praktijkondersteuner kan op diverse terreinen worden ingezet, niet alleen voor begeleiding van patiënten met chronische aandoeningen.
- Praktijkondersteuners zijn goed in het toepassen van richtlijnen en over het algemeen ook in algemene consultvaardigheden.
- Praktijkondersteuners passen motiverende gesprekstechnieken en onderdelen van de consultvoering niet altijd goed toe.
- Praktijkondersteuners zijn niet altijd goed toegerust voor ouderenzorg en voor secundaire preventie.
Taakdelegatie, suppletie en effecten
Huisartsen delegeren de begeleiding van patiënten met chronische aandoeningen aan praktijkondersteuners. Het effect van deze taakdelegatie is groter dan je zou verwachten: naast de verschuiving van taken is er ook sprake van suppletie. Hierbij gaat het om aanvullende werkzaamheden van de ene beroepsgroep bovenop de taken van de andere beroepsgroep. De komst van de praktijkondersteuner blijkt namelijk een toegevoegde waarde binnen de huisartsenpraktijk: betere signalering van problemen, controles, voorlichting en begeleiding van patiënten met chronische aandoeningen. Uit het onderzoek van het NIVEL blijkt dat taakdelegatie van huisartsen naar praktijkondersteuners een verbetering is van de zorg voor patiënten met chronische aandoeningen.1 Een voorbeeld daarvan is een onderzoek naar het effect van de inzet van praktijkondersteuners bij cardiovasculair risicomanagement. Hieruit blijkt dat de begeleiding door praktijkondersteuners vergelijkbare resultaten heeft met die door huisartsen; praktijkondersteuners hadden zelfs een beter resultaat bij de daling van het cholesterol.2 Een ander (logisch) effect van praktijkondersteuners betreft de productiviteit. Simpel gezegd heeft een praktijk met een of meerdere praktijkondersteuners meer patiëntencontacten ten opzichte van de tijd: tussen de 2 tot 8% meer contacten. De komst van de praktijkondersteuner heeft positieve effecten, al zijn niet alle verwachtingen uitgekomen. Veel huisartsen hoopten misschien dat de praktijkondersteuner ook hun werkbelasting zou verminderen, maar dat bleek niet zo te zijn. Delegeren brengt namelijk ook nieuwe taken met zich mee in het kader van samenwerking en onderlinge afstemming: meer overlegmomenten bijvoorbeeld. Het feit dat de zorg voor patiënten met chronische aandoeningen is verbeterd, biedt veel huisartsen echter voldoende troost, verwacht ik.
Out of the box
In de meeste praktijken begeleidt de praktijkondersteuner patiënten met chronische aandoeningen (diabetes, astma/COPD, hart- en vaatziekten), maar er zijn ook huisartsenpraktijken die nieuwe mogelijkheden zien voor de praktijkondersteuner. Zo wordt de praktijkondersteuner ingezet om de ouderenzorg op poten te zetten of uit te voeren. Ook zijn er praktijken waar de praktijkondersteuner praktijkmanager is. In meerdere praktijken zorgt de praktijkondersteuner dat praktijkassistenten goed hun werk kunnen doen. Een opvallende taak voor de praktijkondersteuner is een eigen spreekuur voor vrouwen (zoals in Gezondheidscentrum Stevenshof in Leiden), waar bijvoorbeeld anticonceptie, inbrengen van een spiraaltje, soa’s, incontinentie voor urine, de overgang en verzakking (onder andere aanmeten pessarium) en vaginale afscheiding aan de orde kunnen komen. Nog een mooi voorbeeld van het zien van nieuwe mogelijkheden is Praktijk Mozaïek in Rotterdam-Zuid. Praktijkondersteuners zijn daar consultvoerders onder supervisie van de huisarts. Praktijkondersteuners zien alle patiënten, nemen de anamnese af en stellen de eerste werkhypothese. Nadat de diagnose is gesteld door de huisarts, neemt de praktijkondersteuner het afronden van het gesprek en mogelijke vervolgafspraken over. Deze manier van werken betekent voor de huisarts een duidelijke lastenverlichting.
Klaar voor de toekomst?
In de toekomst zullen er nog meer patiënten zijn met chronische aandoeningen. Preventie zal nog belangrijker worden. Ouderenzorg vereist nu al overstijgende competenties. Is de praktijkondersteuner daar klaar voor? Het NIVEL deed ook onderzoek naar hoe de praktijkondersteuners het werk uitvoeren en hoe ze zijn opgeleid. Dit onderzoek vond plaats bij 19 praktijkondersteuners tijdens 181 patiëntencontacten. Van de onderzoeksgroep hadden 18 een hbo-opleiding afgerond. Hiervan hadden 7 de opleiding hbo-verpleegkunde gevolgd en vervolgens een post-hbo-opleiding praktijkondersteuning. Acht anderen hadden ook de module op de post-hbo-opleiding praktijkondersteuner afgerond. Eén praktijkondersteuner had een opleiding ‘communicatie’ aan de hogeschool gevolgd, een andere was opgeleid tot sociaal-verpleegkundige en één praktijkondersteuner gaf aan dat ze opgeleid was als praktijkverpleegkundige in de verpleeghuispraktijk en dat ze vervolgens de post-hbo-opleiding praktijkondersteuner heeft afgerond. Eén praktijkondersteuner volgde de mbo-opleiding tot doktersassistente, waarna ze een post-hbo-opleiding tot praktijkondersteuner afrondde. Het onderzoek laat zien dat de praktijkondersteuners zeer vaardig zijn in het toepassen van richtlijnen, hetgeen is gebleken uit eerder onderzoek.2 Ook het toepassen van een communicatievaardigheden gaat ze goed af, maar op onderdelen daarvan is nog verbetering mogelijk. Bij het onderzoeken van de vaardigheden op het gebied van motiverende gespreksvoering gebruikten de onderzoekers de Behaviour change counselling index (BECCI), en voor de algemene communicatievaardigheden voor de consultvoering de MAAS-Globaal.3,4 De praktijkondersteuners in het onderzoek hadden een training gevolgd in motiverende gespreksvoering. Uit het onderzoek bleek dat de praktijkondersteuners de motiverende gespreksvoeringtechnieken weliswaar gebruiken, maar niet ten volle te benutten. Ze moedigden patiënten bijvoorbeeld wel aan om over hun eetgedrag, bewegen of roken te praten, en ze reageerden begripvol op de informatie die werd verstrekt. Maar ze vergaten bijvoorbeeld vaak samen te vatten wat een patiënt zegt en na te gaan of deze wel over gedragsverandering wil praten. Ook kwamen de volgende technieken onvoldoende aan de orde: doorvragen op gedachten en gevoelens van de patiënt, het gebruik van reflecties op woorden en gedrag van de patiënt, het verhaal van de patiënt samenvatten, doorvragen, onderkennen dat verandering vaak ingewikkeld is, respect tonen voor de beslissing van de patiënt om wel of niet te veranderen en samen ideeën uitwisselen hoe verandering aan te pakken. Dat de technieken van motiverende gespreksvoering niet altijd goed worden toegepast, is niet vreemd: het werken met richtlijnen staat motiverende gespreksvoering in de weg.2,5 Motiverende gespreksvoering is immers patiëntspecifiek en bij het opvolgen van richtlijnen kijk je meer naar meetpunten die voor een groep patiënten moeten gelden. Praktijkondersteuners scoren (gemeten met de MAAS-Globaal) voldoende tot goed op veel consultvaardigheden, maar op een paar niet. Zo zijn ze goed in lichamelijk onderzoek, exploreren, informatieoverdracht, structurering, empathie en alle inhoudelijke vaardigheden. Tijdens vervolgconsulten vragen ze naar de uitvoering van het beleid en naar het beloop. Ook in het instrueren van de patiënt, toelichting van eventueel onderzoek en respectvolle bejegening van de patiënt zijn ze goed. Ze overleggen bijna altijd over het beleid en maken er afspraken over. Minder vaak bespreken zij de uitvoerbaarheid van het beleid en ze vragen ook niet vaak naar een reactie op het gekozen beleid. Daarnaast passen ze consultevaluatie en samenvatting van het verhaal van de patiënt minder vaak toe. Vaststellen van de hulpvraag komt ook bijna niet aan de orde. Een behoorlijke kanttekening bij dit geheel is dat de MAAS-Globaal ontworpen is voor huisartsen die consulten moeten voeren met patiënten van wie zelden bekend is met welke klacht zij komen. Bij de praktijkondersteuner gaat het bijna altijd om patiënten van wie de reden van bezoek bekend is. Uitgebreid de hulpvraag vaststellen lijkt dan niet meer nodig. Maar volgens het NIVEL kan enige aandacht voor de hulpvraag toch leiden tot een effectiever consult, bijvoorbeeld door aan de patiënt te vragen of er nog meer aan de orde moet komen buiten wat de praktijkondersteuner als consultonderwerpen ziet.
De opleiding en de toekomst
Inhoudelijke structuur en studielast verschillen nu per opleiding. De ene praktijkondersteuner is wel opgeleid voor ouderenzorg, de ander niet. Het NIVEL vindt dat inhoudelijke uitbreiding van het studieprofiel met ouderenzorg, inclusief casemanagement, een vereiste is. Daarnaast zal er meer aandacht moeten zijn voor secundaire preventie, zoals het begeleiden van leefstijlveranderingen. De opleidingen zullen maar al te graag deze onderzoeksbevindingen willen verwerken in een nieuw leerplan, zeker nu ze toch al bezig zijn met de invulling van een nieuw competentieprofiel. In het interview met Nelleke Gruijters op pagina 84 lees je meer over dat nieuwe competentieprofiel voor praktijkondersteuners en het convenant dat daarover is gesloten met de hogescholen.
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2013, nummer 3
Literatuurverwijzingen:
