Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Preferentie en substitutie

Avatar
Redactie NHG/BSL

Preferentiebeleid

Wat houdt het preferentiebeleid in? Verschillende zorgverzekeraars hebben voor een aantal veel voorgeschreven middelen waarvan een generieke variant beschikbaar is, een aanbesteding gedaan. Dat houdt in dat ze de fabrikanten van een aantal generieke middelen gevraagd hebben tegen welke prijs zij hun generieke product kunnen leveren. De fabrikant die de laagste prijs gaf, kreeg de levering van zijn middel toegewezen voor de volgende zes maanden. Hierdoor zijn de prijzen van deze generieke medicijnen fors gedaald. Het gaat om de volgende zorgverzekeraars: Agis, Univé, VGZ, IZZ, Trias, Cares Gouda, Menzis, Confior, AnderZorg en CZ. Het betreft een groot aantal middelen (in alle beschikbare sterktes) waarvan de middelen die van belang zijn voor de praktijkondersteuner, genoemd staan in het kader.

Voor de volgende middelen geldt het preferentiebeleid

  • amlodipine
  • captopril
  • enalapril
  • fosinopril
  • gliclazide
  • glimepiride
  • lansoprazol
  • metformine
  • metoprolol
  • omeprazol
  • perindopril
  • pravastatine
  • quinapril
  • ramipril
  • simvastatine
  • tolbutamide
  • lisinopril

De genoemde zorgverzekeraars vergoeden alleen nog het middel van de door hen uitgekozen leverancier: het zogeheten preferente middel. Alleen als het om medische redenen noodzakelijk is, vergoedt de zorgverzekeraar op expliciete aanwijzing van de voorschrijvende arts een duurdere variant. Alle patiënten die bij de genoemde zorgverzekeraars zijn aangesloten, hebben een brief gekregen waarin hun zorgverzekeraar het preferentiebeleid toelicht. Uitgangspunt is dat de voorschrijvende artsen zich houden aan de door de beroepsgroep opgestelde richtlijnen, dat wil zeggen dat wanneer de NHG-Standaard als eerste keus simvastatine geeft, artsen dat middel ook als eerste voorschrijven en dat men uitsluitend in bijzondere omstandigheden, bijvoorbeeld bij onvoldoende effect of bijwerkingen, overgaat op een duurder middel.

Goedkoop is slechter?

Om een voorbeeld te geven van het prijsverschil (uit de brief die Menzis rondstuurde): een doosje van 30 tabletten omeprazol van 20 mg kostte in mei 2008 € 10,- en na 1 juli nog € 1,24. Nu zijn niet alle middelen zo indrukwekkend veel goedkoper geworden, maar het zal duidelijk zijn dat gaat het om grote besparingen op de uitgaven aan geneesmiddelen.
Voor veel patiënten die op het spreekuur van de praktijkondersteuner komen, betekent het preferentiebeleid dat ze hun simvastatine voortaan in een ander doosje en in een andere tabletvorm krijgen. Dat kan ten onrechte de indruk wekken dat het om een ander geneesmiddel gaat. Verder kan het nieuwe vergoedingenbeleid er ook toe leiden dat patiënten die nu nog een andere statine krijgen, zullen moeten overstappen op het middel van eerste keuze simvastatine. Dat kan patiënten wellicht de indruk geven dat je ze met een goedkoper en dus inferieur middel afscheept.
Behalve het doosje kan ook de toedieningsvorm veranderen. Dat kan als gevolg hebben dat de patiënt van de apotheek te horen krijgt dat zijn zorgverzekeraar zijn tot dan toe gebruikte middel niet langer vergoedt en hij dat bijvoorbeeld in plaats van drie keer per dag één pil, nu tweemaal per dag twee pillen moet nemen. Of dat de huisarts bij een controle de patiënt moet overzetten op een ander middel. Een goede samenwerking met de apotheker is hierbij van grote waarde, maar de huisarts en praktijkondersteuner zijn eerstverantwoordelijken voor het medicatiebeleid en moeten vragen van patiënten goed kunnen beantwoorden.

Substitutie

Sinds 2004 bestaat de afspraak dat huisartsen generieke medicijnen voorschrijven, dat wil zeggen op stofnaam. Het recept vermeldt dan de stofnaam van het geneesmiddel en niet de merknaam. De apotheek kan dan het goedkoopste middel met deze stofnaam afleveren. Dit is het zogeheten substitutiebeleid. De apotheek vervangt het duurdere merkgeneesmiddel door het goedkoopste middel. Bij invoering van het substitutiebeleid kregen patiënten al hetzelfde middel, maar dan van een andere fabrikant, in een ander doosje en in een andere tabletvorm. Dit leidde ook toen al tot onduidelijkheid bij de patiënt als deze niet goed uitgelegd kreeg dat het echt om hetzelfde geneesmiddel ging. De bezuiniging door substitutie was echter beperkt doordat nog steeds veel patiënten duurdere middelen van tweede keuze voorgeschreven kregen.
Met het preferentiebeleid gaan de zorgverzekeraars een stap verder. Nu kan het namelijk ook voorkomen dat de patiënt een geheel ander middel krijgt dan eerst. Zo kan het nodig zijn dat patiënten die nu bijvoorbeeld het merkgeneesmiddel Crestor (generieke naam: rosuvastatine) hebben, simvastatine voorgeschreven krijgen, tenzij de patiënt zelf het merkgeneesmiddel wil betalen. Alleen in uitzonderingsgevallen, namelijk als de arts aangeeft dat er een medische reden bestaat voor het voorschrijven van het alternatieve middel, krijgt de patiënt nog het middel van tweede keus.

College ter Beoordeling van Geneesmiddelen

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) waakt in Nederland over de werkzaamheid en de kwaliteit van de geneesmiddelen die op de markt worden gebracht. Een fabrikant kan na afloop van de patentperiode van een merkgeneesmiddel – een spécialité – dat geneesmiddel namaken en op de markt brengen. Een dergelijk middel heet een generiek middel of kortweg een generiek. Als de fabrikant voor een nieuw generiek middel toelating tot de markt wil, moet hij daarbij resultaten overleggen waaruit blijkt dat de biologische beschikbaarheid en de andere farmaceutische kenmerken van zijn generiek niet onderdoen voor die van het spécialité. Het CBG moet ervan overtuigd zijn dat de generiek gelijkwaardig is aan het al op de markt zijnde spécialité en geeft op basis daarvan een vergunning af om het middel op de markt te kunnen brengen. Verschillen tussen de generiek en het spécialité betreffen dan hoogstens hulpstoffen en vulmiddelen en niet de werkzame stof of het te verwachten effect. Het is dan ook geen bezwaar patiënten van het spécialité op de generiek over te zetten. Dat patiënten bijwerkingen ondervinden van de generiek en niet van het spécialité kan wel voorkomen: tenslotte zijn de hulpstoffen in de tabletten iets verschillend. Maar ernstige bijwerkingen zullen uiterst zeldzaam zijn.

Duur is beter?

Enige maanden geleden rapporteerden de kranten over een onderzoek dat de effecten mat van prijs op pijngewaarwording. Een groep proefpersonen werd in tweeën verdeeld en beide groepen kregen een placebo; de ene groep kreeg te horen dat het om een duur middel ging van 2,5 dollar per tablet; de andere groep dat het om een middel ging van 10 cent per tablet. Vervolgens kregen de proefpersonen een gestandaardiseerde pijnprikkel. De groep met het duurdere middel rapporteerde een betere pijnstilling. Klaarblijkelijk associëren veel mensen duur met beter.2

Rol zorgverzekeraar

Het ligt dan ook voor de hand dat veel mensen een goedkoper middel als minderwaardig zullen beschouwen en niet staan te springen om substitutie of preferentie. Er zijn ook artsen die het preferentiebeleid afkeuren, hetzij omdat ze vinden dat de zorgverzekeraar zich niet moet bemoeien met het voorschrijfbeleid van de arts, hetzij omdat zijzelf een niet-rationele voorkeur hebben voor een middel van een bepaalde fabrikant, bijvoorbeeld omdat ze er zelf goede ervaringen mee hebben.

Conclusie

Strikt rationeel beschouwd, los van emotionele reacties en domeindiscussies (‘Wie bepaalt wat?’), kan er echter geen bezwaar zijn om patiënten over te zetten op een gelijkwaardige goedkopere generiek. Evenmin kan er bezwaar tegen zijn om patiënten allereerst het middel voor te schrijven dat de eerste keus is in de door de beroepsgroep zelf opgestelde richtlijnen en pas in tweede instantie, bij onvoldoende effect of bij bijwerkingen, naar een niet-voorkeursmiddel te grijpen. Het zou anders liggen als de zorgverzekeraar zelf met richtlijnen zou komen wat de arts zou mogen voorschrijven, maar dat valt niet te verwachten.
Het vereist in alle gevallen van de praktijkondersteuner en huisarts een goede informatievoorziening en duidelijke voorlichting over de inhoud van het geneesmiddel en de verpakking daarvan. Vooral bij kwetsbare groepen, zoals ouderen en chronisch zieken, is alertheid geboden. Ook overdrachtsmomenten van huis naar ziekenhuis en vice versa behoeven extra aandacht. De praktijkondersteuner zou bij haar periodieke controles de patiënt kunnen vragen om al zijn doosjes mee te nemen.

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2008, nummer 6

Literatuurverwijzingen:

Literatuur

1Van Wijck F. Preferentiebeleid heeft voor huisartsen weinig gevolgen. Huisarts in Praktijk, juni 2008:32-3.
2Waber RL, Shiv B, Carmon Z, Ariely D. Commercial features of placebo and therapeutic efficacy. JAMA 2008;299:1016-7.