Praktische wegwijzers bij chronische nierschade

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan

De kern

  • Chronische nierschade, hypertensie en diabetes hangen oorzakelijk met elkaar samen: diabetes en hypertensie kunnen chronische nierschade veroorzaken, en chronische nierschade verhoogt het risico op hartproblemen. Wees dus bij hypertensie of diabetes alert op chronische nierschade.
  • Een combinatie van diabetes, obesitas, hart-vaatziekten en nierschade komt veel voor. Deze cardiometabole aandoeningen hebben gemeenschappelijke risicofactoren en hangen oorzakelijk samen.
  • Ga daarom niet uit van één aandoening, maar integreer behandelingen. De website
    www.cardiometabool.nl

    integreert de richtlijnen voor de verschillende aandoeningen en vermeldt de juiste behandeling bij specifieke comorbiditeit.

  • De risico’s op nierschade, diabetes en hart-vaatziekten breng je in beeld met het PreventieConsult en de Risicotest (www.testuwrisico.nl). Met de Leefstijltest (www.testuwleefstijl.nl) kan de patiënt zelf aan de slag.
  • De taken en verantwoordelijkheden stem je af met het Stroomschema CNS en de Checklist CNS, beide gebaseerd op de Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade (LTA-CNS).
  • Zout vergroot de kans op een hoge bloeddruk en daarmee de kans op hart-vaatziekten en nierschade. Zout heeft ook een direct schadelijk effect op de nieren.
  • Minderen met zout is lastig. De Zoutwijzer en Grip op Zout-middelen helpen patiënten daarmee (www.nierstichting.nl/gripopzout).

Inleiding

Wim de Grauw en Nynke Scherpbier schreven in Tijdschrift voor praktijkondersteuning van juni 2013 al over chronische nierschade: epidemiologie, diagnose en zorg in de eerste lijn.1 In dit artikel geven wij je praktische instrumenten die je helpen om nierschade op te sporen en verdere schade te voorkomen.
Chronische nierschade komt veel voor: ruim een miljoen Nederlanders van 28 tot 75 jaar heeft enige vorm van chronische nierschade. Van de Nederlanders heeft 5% nierschade zonder verminderde nierfunctie. Nog eens 5% heeft naast nierschade ook een verminderde nierfunctie. In totaal heeft ruim 10% chronische nierschade, al is dat niet van al deze mensen bekend.1

Nierschade is een veelvoorkomende aandoening die grote gevolgen kan hebben, zeker als we het niet op tijd opsporen en behandelen. Het merendeel van de patiënten met chronische nierschade behandelen we in de huisartsenpraktijk, dus de huisarts en jij hebben een belangrijke rol bij het vroegtijdig opsporen en behandelen. Een aantal middelen kunnen je hierbij ondersteunen, zoals de Risicotest, de Leefstijltest, de Uniforme aanpak cardiometabool, de Zoutwijzer en de Grip op Zout-middelen.
Chronische nierschade leidt pas laat tot klachten. En deze aandoening hangt sterk samen met veel andere aandoeningen. Al eerder in het beloop draagt chronische nierschade bij aan een verhoogd risico op coronaire complicaties en beroertes, ook bij een normale nierfunctie. Chronische nierschade, hypertensie en diabetes hangen oorzakelijk nauw met elkaar samen: diabetes en hypertensie kunnen chronische nierschade veroorzaken, en chronische nierschade verhoogt het risico op hartproblemen.
Heb je een patiënt voor je met hypertensie of diabetes, denk dan ook aan chronische nierschade. En zorg voor vroeg opsporen en voorkomen van verdere schade (secundaire preventie) van al deze ziekten. Gaat het om een vroeg stadium, dan zijn jij en de huisarts de centrale zorgverleners.

Risico opsporen

Risico op chronische nierschade spoor je op met het PreventieConsult. Dit is een richtlijn die is ontwikkeld door het Diabetes Fonds, de Hartstichting en de Nierstichting, samen met de beroepsverenigingen voor huis- en bedrijfsartsen (NHG, LHV en Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde: NVAB). Met deze wetenschappelijk onderbouwde richtlijn en het PreventieConsult Cardiometabool Risico, kortweg PreventieConsult, kunnen huisartsen en bedrijfsartsen het risico op hart-vaatziekten, diabetes en nierschade vroegtijdig in kaart brengen.
Huisartsen kunnen mensen vanaf 45 jaar uitnodigen om een voor het PreventieConsult ontwikkelde risicotest in te vullen. Deze risicotest (zie
www.testuwrisico.nl
en kader 1) is een beknopte vragenlijst die snel en betrouwbaar aangeeft of iemand een verhoogd risico heeft op een van deze ziekten. Blijkt uit de test een verhoogd risico, dan geeft de website het advies om een afspraak te maken bij de huisarts voor het PreventieConsult. De huisarts brengt dan met twee bezoeken het risico verder in kaart.

Kader 1 De Risicotest

De zeven vragen waarmee de risicotest van het PreventieConsult het risico inschat op nierschade, hart- en vaatziekten en diabetes.
1. Hoe oud bent u?
2. Bent u man of vrouw?
3. Heeft uw vader, moeder, broer of zus diabetes type 2?
4. Heeft uw vader, moeder, broer of zus voor het 65e jaar een hart- of vaatziekte gehad?
5. Rookt u?
6. Wat is uw BMI?
7. Wat is uw buikomtrek?
Doe de test op www.testuwrisico.nl

Inmiddels hebben al tweehonderd huisartsenpraktijken het pakket voor de implementatie van het PreventieConsult opgevraagd. Dit is een van de PraktijkWijzers, die je kunt aanvragen via
www.nhg.org/winkel
. Een deel van de activiteiten van het PreventieConsult kan de praktijkondersteuner uitvoeren. De huisarts zal het risico met de patiënt bespreken. Jij en de huisarts adviseren hoe de patiënt zijn risico op chronische nierschade kan verlagen, indien nodig met medicijnen.

Leefstijltest

De partners van het PreventieConsult: de Hartstichting, de Nierstichting, het Diabetes Fonds en de beroepsverenigingen voor huis- en bedrijfsartsen, hebben samen met kennisinstituut NIPED (New Drug Development Office (NDDO) Institute for Prevention and Early Diagnostics) ook de Leefstijltest ontwikkeld (
www.testuwleefstijl.nl

). De Leefstijltest kun je gebruiken als onderdeel van het PreventieConsult, maar ook los daarvan. De test begint met een vragenlijst over gezondheid en leefstijl: beweging, voeding, alcohol, roken en stress. De deelnemers krijgen tips om hun leefstijl gezonder te maken. Zij kiezen vervolgens zelf wat ze aanpakken en op welke manier.

Taakverdeling

Het merendeel van de mensen met chronische nierschade kunnen we in de eerste lijn behandelen. De Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade (LTA-CNS) geeft duidelijke richtlijnen welke discipline welke taak heeft: welke patiënten goed door de huisarts begeleid kunnen worden, bij welke patiënten alleen consultatie van een nefroloog wenselijk is, en bij welke patiënten de huisarts moet verwijzen naar de nefroloog.

Stroomschema en checklist

De Nierstichting, het NHG en het Hans Mak Instituut (kwaliteitsinstituut voor de nefrologie) hebben in aanvulling op de LTA-CNS twee praktische hulpmiddelen ontwikkeld: het Stroomschema CNS (zie figuur 1) (
www.hansmakinstituut.nl/nl/cns/stroomschema

) en de Checklist CNS (zie figuur 2 bij de webversie van dit artikel op www.tijdschriftpraktijkondersteuning.nl
). Met het stroomschema kun je bepalen door wie (welke discipline) je patiënt behandeld moet worden. Dit stroomschema is gebaseerd op de LTA-CNS. De checklist kun je gebruiken om afspraken te maken met andere zorgverleners over de verschillende taken en verantwoordelijkheden.

[[img:367]]
[[img:368]]

Cardiometabole aandoeningen

Veel van je patiënten hebben cardiometabole comorbiditeit of risico daarop, dus een combinatie van een aantal van de volgende aandoeningen: diabetes, obesitas, hart-vaatziekten en nierschade. De preventie en de zorg zijn bij geen van deze aandoeningen optimaal. Samenhangend beleid ontbreekt soms. En dat terwijl er veel gemeenschappelijke risicofactoren zijn en de aandoeningen ook nog oorzakelijk met elkaar samenhangen (bijvoorbeeld: diabetes kan chronische nierschade veroorzaken, en chronische nierschade verhoogt het risico op hartproblemen).
De verleiding is groot om uit te gaan van één richtlijn voor een van de aandoeningen. Maar ook al is er veel overlap tussen de aandoeningen en richtlijnen, het is niet wenselijk en effectief om uit te gaan van de aparte aandoeningen. Ook bij cardiometabole comorbiditeit kun je de aandoeningen beter in samenhang benaderen.
De Nederlandse Diabetes Federatie, het Platform Vitale Vaten, het Partnership Overgewicht Nederland en de Nierstichting (zie ook figuur 3 in de webversie van dit artikel) hebben een instrument ontwikkeld dat in september 2013 via internet beschikbaar komt (
www.cardiometabool.nl
). Het instrument bevat een aantal stappen die je doorloopt en die resulteren in een behandeladvies specifiek voor die aandoeningen die bij een individuele patiënt aan de orde zijn, uitgaande van de bestaande richtlijnen. Het instrument kan je helpen in je zorg en advies bij mensen met een specifieke combinatie van deze aandoeningen.

[[img:369]]

Risicofactor zout

Meer dan 85% van de bevolking consumeert meer zout dan de aanbevolen hoeveelheid van maximaal 6 gram per dag: mannen eten gemiddeld 9,9 gram per dag en vrouwen 7,5 gram per dag. Een hoge zoutconsumptie vergroot de kans op een hoge bloeddruk en daarmee de kans op hart-vaatziekten en nierschade. Naast het effect via de bloeddruk heeft zout ook een direct schadelijk effect op de nieren. Mensen met chronische nierschade hebben bovendien meer last van een hoge natriuminname omdat hun nieren natrium minder goed kunnen uitscheiden. Hierdoor houdt het lichaam zout en vocht vast, wat een hoge bloeddruk en soms ook hartfalen tot gevolg kan hebben. Door de hoge bloeddruk kunnen de nieren verder beschadigd raken. Ook bij hartfalen kan het lichaam het zout niet goed kwijt door het gebrek aan pompfunctie van het hart. De verschillende processen versterken elkaar in negatieve zin.
Beperking van de zoutinname vergroot het effect van de bloeddrukverlagende medicatie die bij nierschade wordt gebruikt, zowel bij nierpatiënten met diabetes als bij nierpatiënten zonder diabetes.2,3 Op grond van onderzoek kunnen we berekenen dat in Nederland met iedere gram minder zout jaarlijks 60 patiënten minder nierfalen ontwikkelen. Nierfalen is het moment waarop ofwel een niertransplantatie, ofwel dialyse noodzakelijk is. Daarnaast zou een daling van 9 gram naar 6 gram zout per dag 2.200 minder sterfgevallen door hart- en vaatziekten kunnen betekenen.4

Grip op zout

Het is lastig het zoutgebruik te verminderen, omdat een groot aantal bewerkte voedingsproducten veel zout bevat. Het grootste deel (80%) van het geconsumeerde zout krijgen mensen binnen via gekochte voedingsmiddelen. De rest voegen zij toe tijdens het koken of aan tafel. De belangrijkste bronnen van zout zijn brood, vleesproducten en kaas, maar ook sauzen, koekjes en gebak leveren veel van het geconsumeerde zout. Samen met de Consumentenbond en de Hartstichting pleit de Nierstichting daarom voor strakke normen voor het verlagen van het zoutgehalte in levensmiddelen, door de normen stapsgewijs naar beneden bij te stellen. Hierbij is cruciaal dat een onafhankelijke instantie monitort of dit daadwerkelijk gebeurt en dit ook openbaar maakt. Verder hebben de Hartstichting, het Voedingscentrum en de Nierstichting diverse materialen ontwikkeld om patiënten inzicht geven in hun zoutgebruik (zie kader 2). Met een beter inzicht in de producten die veel zout bevatten en niet belangrijk zijn voor de voorziening van voedingsstoffen, kunnen mensen andere keuzes maken.

Kader 2 Patiënteninformatie over zout

  • In de Zoutwijzer (http://zoutwijzer.hartstichting.nl) van de Hartstichting vindt de patiënt het zoutgehalte van 100 producten. Zie ook de webshop: webshop.hartstichting.nl.
  • De website Grip op zout (www.nierstichting.nl/gripopzout) van de Nierstichting biedt folders, stickers en een sleutelhanger met een zoutvaatje om patiënten meer zicht te geven op hun zoutgebruik. Dat geldt ook voor de Kruidenwijzer (kruiden als alternatief voor zout) en het boek Eten met plezier.
  • Op de website Eet jij te veel zout? (
    www.voedingscentrum.nl/nl/eet-jij-te-veel-zout
    ) van het Voedingscentrum is het boek Alles over lekker eten met minder zout te koop, en er staat een eetmeter waarop de patiënt het persoonlijke zoutgebruik per dag kan berekenen door voedingsmiddelen aan te klikken.
  • De Zouttest (zie www.zouttest.nl) van Unilever is vergelijkbaar met de Eetmeter, maar hiervoor hoeft de patiënt niet in te loggen.

Zoutboek

Onlangs heeft de Nierstichting het Zoutboek geïntroduceerd, ontwikkeld in samenwerking met diëtisten. Het Zoutboek bestaat uit 24 buisjes gevuld met zout. Elk buisje staat voor een voedingsproduct, bijvoorbeeld soep, brood of saus. De buisjes bevatten voor elk product de hoeveelheid zout die in een portie, glas of stuk zit. Het Zoutboek kun je gebruiken bij je voorlichting over zoutbeperking. Naast het Zoutboek is er een aantal ondersteunende middelen zoals een Zoutwijzer (een draaischijf, niet te verwarren met de digitale Zoutwijzer van de Hartstichting), een Kruidenwijzer, Zoutstickers en een Grip-op-Zoutfolder. Deze middelen ondersteunen patiënten in de thuissituatie bij het minderen met zout.

Tot slot

De praktijkondersteuner kan in samenspraak met de huisarts een belangrijke rol vervullen bij het opsporen van mensen met chronische nierschade. En wanneer nierschade reeds is vastgesteld, kun je helpen om verdere nierschade te voorkomen. De Nierstichting wil de huisarts en de praktijkondersteuner daarbij ondersteunen en hoort daarom graag je adviezen en suggesties. Meer weten over de Nierstichting en haar activiteiten? Kijk op
www.nierstichting.nl
of neem contact op via infonierziekten@nierstichting.nl.

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2013, nummer 5

Literatuurverwijzingen:

Literatuur

1De Grauw W, Scherpbier-de Haan N. Chronische nierschade: een zorg voor de eerste lijn. Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2013;3:66-72.
2Slagman MC, Waanders F, Hemmelder MH, Woittiez AJ, Janssen WM, Lambers Heerspink HJ, et al. Moderate dietary sodium restriction added to angiotensin converting enzyme inhibition compared with dual blockade in lowering proteinuria and blood pressure: Randomised controlled trial. BMJ 2011;343:d4366.
3Heerspink HJ, Holtkamp FA, Parving HH, Navis GJ, Lewis JB, Ritz E, et al. Moderation of dietary sodium potentiates the renal and cardiovascular protective effects of angiotensin receptor blockers. Kidney Int 2012;82:330-7.
4Geleijnse JM. Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten. In: Vaartjes I, Van Dis I, Visseren FLJ, Bots ML, redactie. Hart- en vaatziekten in Nederland 2011: Cijfers over leefstijl en risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2011. p. 73-90.