Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Opsporing verzocht met de herziene NHG-Standaard Hartfalen

Avatar
Redactie NHG/BSL

De kern

  • Hartfalen neemt toe met het ouder worden: 20% van de 85-plussers lijdt eraan. Denk hieraan als een oudere patiënt lichamelijk achteruit gaat.
  • Dagelijks het gewicht meten is de belangrijkste pijler van de begeleiding van patiënten met hartfalen.
  • Daarnaast maken leefregels en voorlichting een belangrijk deel uit van de begeleiding bij hartfalen.
  • Een praktijkondersteuner kan prima een hartfalenspreekuur houden.
  • Zorg voor hartfalen kan uiteindelijk palliatieve zorg worden.
  • In de nieuwe NHG-Standaard Hartfalen is er meer aandacht voor palliatieve zorg, multidisciplinaire ketenzorg en hartfalenzorgprogramma’s.

Inleiding

In mei 2010 kwam de herziene Multidisciplinaire Richtlijn (MDR) Hartfalen uit. In deze richtlijn is er meer aandacht voor onder andere ketenzorg. Hij beschrijft op welke manier alle betrokken disciplines in de eerste en tweede lijn patiënten met hartfalen van begin tot eind zouden moeten onderzoeken en behandelen. De richtlijn is ook voor medewerkers van de huisartsenpraktijk belangrijk, omdat hij de laatste inzichten beschrijft in diagnostiek, behandeling en het moment van doorverwijzen van patiënten met hartfalen. Maar de MDR is 157 pagina’s lang en beschrijft ook veel behandelingen die alleen je collega’s in de tweede of zelfs derde lijn uitvoeren. Om te zorgen dat de huisarts en jij patiënten met hartfalen volgens de laatste inzichten behandelen, is daarom ook de NHG-Standaard Hartfalen herzien. In de nieuwe NHG-Standaard is er bijvoorbeeld meer aandacht voor palliatieve zorg, multidisciplinaire ketenzorg en hartfalenzorgprogramma’s. Hierin zijn alle elementen uit de MDR opgenomen die van belang zijn voor de huisartsenpraktijk. In dit artikel geven we een overzicht van de belangrijkste richtlijnen uit de herziene NHG-Standaard Hartfalen. Met behulp van korte casuïstiek maken we duidelijk waarbij deze standaard invloed zal hebben op je werkzaamheden in de praktijk.

Klachten bij hartfalen

De huidige definitie van hartfalen is: een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart. Dit betekent dat als het hart niet meer genoeg bloed door het lichaam kan pompen, er sprake is van hartfalen. De oorzaak kan zijn dat de hartspier te slap is en niet meer goed genoeg kan samentrekken (functioneel, systolisch hartfalen) of dat er door veranderingen in het hart zelf er onvoldoende bloed het hart in komt en het hart dus ook te weinig bloed uitpompt (structureel, diastolisch hartfalen). Patiënten met hartfalen hebben vaak meerdere klachten, zoals een verminderde inspanningstolerantie (ze kunnen minder activiteiten verrichten dan ze gewend waren), kortademigheid of vermoeidheid. Ook komt vocht vasthouden vaak voor bij hartfalen. Dit kan dan vocht achter de longen en/of in de benen geven. Patiënten met hartfalen kunnen met heel verschillende klachten bij de huisarts komen, doordat er veel verschillende oorzaken zijn die uiteindelijk hartfalen kunnen veroorzaken.

Casus meneer Arends

Meneer Arends, 67 jaar, komt ’s ochtends vroeg zonder afspraak op de praktijk. Hij is ’s nachts erg benauwd geworden en heeft een beklemmend gevoel op de borst. Hij is angstig want hij heeft dit nooit eerder gehad. Hij was altijd gezond. De huisarts onderzoekt hem en vindt vocht op de longen en een lage bloeddruk.

Casus mevrouw Breuker

Mevrouw Breuker komt bij de praktijkondersteuner voor haar driemaandelijkse controle wegens haar hypertensie. Haar hypertensie was lastig onder controle te houden door een wisselende therapietrouw en ook had ze meestal moeite met de leefstijladviezen omdat ze zo hield van haar ‘bourgondische levensstijl’. Nu vertelt ze de praktijkondersteuner dat ze eigenlijk al zes weken erg moe is; ze komt tot niets. Als ze de trap oploopt, moet ze al halverwege de trap even op adem komen. Ook het bijhouden van de tuin heeft ze maar even laten zitten, hoewel ze hier eigenlijk zo dol op is.

De casussen van meneer Arends en mevrouw Breuker zijn beide verhalen die passen bij hartfalen. Bij meneer Arends kan een acuut hartinfarct acuut hartfalen hebben veroorzaakt. In dat geval is door het hartinfarct de hartspier beschadigd en kan deze niet meer goed het bloed door het lichaam rondpompen. Bij mevrouw Breuker kan er ook sprake zijn van hartfalen. Door langdurige hypertensie kan de hartspier zo dik worden, dat er niet meer genoeg bloed het hart in kan komen om voldoende bloed weer het lichaam in te kunnen pompen. Bij beide patiënten is aanvullend onderzoek naar hun klachten noodzakelijk.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Als je denkt aan hartfalen, kun je als je daar deskundig in bent, de klachten uitvragen die bij hartfalen passen. Maar waarschijnlijk verwijs je de patiënt naar de huisarts. Die vraagt dan na, of kijkt in het dossier of er sprake is van:

  • verminderd inspanningsvermogen;
  • kortademigheid bij inspanning of ook in rust, of nachtelijke kortademigheid;
  • vocht in de onderbenen (oedeem);
  • vermoeidheid;
  • mogelijke oorzaken van hartfalen, zoals een hartinfarct, hartritmestoornissen, gebruik van medicijnen die de werking van het hart kunnen beïnvloeden;
  • risicofactoren zoals een belaste familieanamnese, roken, overmatig alcoholgebruik, dislipidemie, hypertensie, diabetes of recente chemotherapie;
  • voorgeschiedenis: heeft de patiënt een hartaandoening van vaten of klep, een CVA of etalagebenen?

Wanneer er bij de anamnese aanwijzingen zijn voor hartfalen, moet de huisarts de patiënt lichamelijk onderzoeken. Naast onderzoek van de bloeddruk, pols en het hart moet de arts ook bekijken of de patiënt vocht vasthoudt in de longen of in de onderbenen. Het aanvullende onderzoek bij hartfalen bestaat uit een hartfilmpje (ecg) en bloedonderzoek naar het BNP. Het BNP is een hormoon dat door de hartkamers wordt aangemaakt als er te veel druk in het hart komt. Bij hartfalen stijgt dus de concentratie van BNP in het bloed. Soms wordt in plaats van het BNP het NT-proBNP gemeten, maar dit geeft dezelfde informatie.

Vervolg casus mevrouw Breuker

Nadat de praktijkondersteuner mevrouw Breuker naar de huisarts heeft verwezen, is zij in het ziekenhuis geweest voor een ecg en een BNP-laboratoriumonderzoek. Het ecg laat aanwijzingen zien voor een verdikte spier van de hartkamer (ventrikelhypertrofie) en het BNP was 120 pg/ml. In de NHG-Standaard kun je lezen dat hartfalen nagenoeg uitgesloten kan worden bij een BNP onder de 35 pg/ml en een ecg zonder afwijkingen. Bij mevrouw Breuker kan hartfalen dus niet uitgesloten worden en moet haar hart verder onderzocht worden met een echocardiografie.

Vervolg casus meneer Arends

Meneer Arends was door de huisarts acuut verwezen naar het ziekenhuis. Hij bleek inderdaad een hartinfarct te hebben doorgemaakt. Na enkele maanden bespreekt de praktijkondersteuner de casus van meneer Arends met de huisarts. Het hart van meneer Arends is zo beschadigd dat hij chronisch hartfalen heeft en levenslang met medicatie behandeld zal moeten worden. Omdat de praktijkondersteuner patiënten begeleidt in het spreekuur Cardiovasculair risicomanagement (CVRM-spreekuur), is het plan dat zij ook patiënten met hartfalen gaat begeleiden met voorlichting en leefstijlinterventies.

Voorlichting

Wil je een patiënt met hartfalen in staat stellen om goed om te gaan met zijn of haar ziekte, geef dan goede voorlichting, zowel over de aandoening als over het belang van behandeling. Goede zelfzorg kan aanzienlijk bijdragen aan de kwaliteit van leven; het kan zelfs de prognose verbeteren. Goede zelfzorg betekent dat de patiënt zijn lichamelijke conditie zo goed mogelijk op peil houdt, therapietrouw is, dat hij gedrag dat de ziekte nadelig beïnvloedt vermijdt, snel symptomen van verslechtering opmerkt en daar wat mee doet (zelf de medicatie aanpassen of de hulp van de (huis-)arts inroepen). Patiëntenvoorlichting is effectiever als die langere tijd en bij herhaling plaatsvindt. Hier volgen de belangrijkste aspecten van voorlichting bij hartfalen.

  • Zelfmedicatie. NSAID’s moeten vermeden worden.
  • Flexibel diureticabeleid. De patiënt kan zelf de dosering diuretica aanpassen binnen een van tevoren afgesproken dosisgebied. De patiënt leert de dosis aan te passen op basis van de klachten en van eventuele bekende of voorspelbare situaties (meer diuretica bij snel toegenomen lichaamsgewicht of overmatige natriuminname; minder diuretica bij diarree of braken, koorts en warm weer). De patiënt kan dit alleen zelf uitvoeren als hij voldoende kennis van de aandoening heeft.
  • Bewaking van het lichaamsgewicht. De patiënt weegt zich dagelijks, bij voorkeur ’s morgens na het opstaan, of moet dagelijks gewogen worden. De patiënt past de diuretica aan (bij een afgesproken flexibel diureticabeleid) of neemt contact op met de huisartsenpraktijk bij een gewichtstoename van 2 kg of meer in 3 dagen.
  • Natriumbeperking. De patiënt moet enige mate van natriumbeperking aanhouden; vooral het vermijden van piekinnames is van belang (geen kant-en-klaarmaaltijden en soepen).
  • Vochtinname. De huisarts overweegt vochtbeperking van 1,5 à 2 liter per dag bij patiënten met ernstig hartfalen (NYHA-klasse III of IV, zie tabel 2).
  • Meervoudig onverzadigde vetzuren. Toevoeging van omega-3-vetzuren (1 gram per dag) aan de standaardbehandeling kan worden overwogen, omdat dit de kans op sterfte en cardiovasculaire ziekenhuisopnamen verkleint.
  • Alcohol. De patiënt kan het best de alcoholinname beperken tot 1 à 2 eenheden per dag.
  • Gewichtsreductie. Moet worden overwogen bij patiënten met obesitas (BMI > 30 kg/m2).
  • Onbedoeld gewichtverlies. In geval van cachexie wordt aandacht besteed aan de voedingstoestand.
  • Stoppen met roken.
  • Griepprik. Patiënten met hartfalen krijgen jaarlijks een griepvaccinatie.
  • Lichaamsbeweging en conditietraining. Conditietraining is goed voor alle patiënten met stabiel chronisch hartfalen.
  • Seksuele activiteit. Is in het algemeen goed mogelijk, met een voorbehoud voor patiënten met ernstig hartfalen (NYHA-klasse III of IV, zie tabel 2).
  • Slaapstoornissen. Bij hartfalen komt slaapapneu (een ademhalingsstoornis waarbij je vaak adempauzes neemt tijdens het slapen) vaak voor. Omdat behandeling van slaapapneu de morbiditeit verlaagt, kan slaaponderzoek worden overwogen.
  • Autorijden. Patiënten met klachten in rust zijn in principe ongeschikt voor het besturen van een auto.

Aanvullend onderzoek

Bij de echocardiografie wordt gekeken hoe het hart functioneert. Hieruit kan worden geconcludeerd of er sprake is van systolisch of diastolisch hartfalen en of er afwijkingen zijn waar eventueel een interventie voor nodig is (door de cardioloog of de cardiochirurg).

Vervolg casus mevrouw Breuker

Uit het echocardiogram van mevrouw Breuker is gekomen dat zij diastolisch hartfalen heeft. Door haar jarenlange hypertensie is haar hartspier zo dik en stijf geworden, dat er onvoldoende bloed door het lichaam gepompt kan worden. Er zijn geen afwijkingen gevonden waaraan mevrouw Breuker chirurgisch geholpen kan worden (bijvoorbeeld een slechte werking van een hartklep). De huisarts besluit haar medicamenteus te gaan behandelen volgens de NHG-Standaard. Hij besluit de diuretica iets te verhogen en de bloeddruk en hartfrequentie te verlagen door te starten met een bètablokker.

Medicamenteuze behandeling

De medicatie moet bij hartfalen altijd rustig, in kleine stapjes verhoogd worden. Volgens de NHG-Standaard verschilt het advies bij systolisch hartfalen van dat bij diastolisch hartfalen. De volgende medicijnen worden regelmatig voorgeschreven bij hartfalen.

  • Diureticum: geeft een toename van natriumuitscheiding in de urine en drijft daardoor vocht af.
  • ACE-remmer: het enzym ACE (angiotensine converting enzyme) zet angiotensine I om in angiotensine II. Angiotensine II geeft op verschillende manieren een verhoogde bloeddruk. Een ACE-remmer remt de omzetting en daardoor de effecten van angiotensine II.
  • Bètablokker: laat het hart rustiger kloppen en geeft na een aantal maanden gebruik een toename van de hoeveelheid uitgepompt bloed per hartslag.
  • Aldosteronantagonist (zoals spironolacton): remt de werking van aldosteron. Door deze remming krijg je verwijding van de bloedvaten en vochtafdrijving.
  • A-II-antagonist: Als de vorming van angiotensine II met een ACE-remmer onvoldoende is, kan een A-II-antagonist gegeven worden. Een A-II-antagonist blokkeert de effecten van angiotensine II.
  • Digoxine (= digitalisglycosiden): zorgt dat de pompkracht van het hart toeneemt.

Tabel 1 geeft een overzicht van de medicamenteuze behandeling bij patiënten met systolisch hartfalen. [[tbl:371]] [[tbl:372]] Bij patiënten met diastolisch hartfalen is veel minder wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de beste keus in de verschillende soorten medicatie. Het advies voor deze groep is nu:

  • diuretica indien er sprake is van vochtretentie;
  • adequate behandeling van hypertensie (er is geen afdoende bewijs dat een bepaald antihypertensivum de voorkeur verdient);
  • adequate vermindering van de hartfrequentie bij een tachycardie;
  • bijkomende morbiditeit (myocardinfarct) wordt behandeld conform de desbetreffende richtlijnen.

Terminaal hartfalen

Bij goede behandeling van hartfalen kan een patiënt een tijd redelijk stabiel blijven. Uiteindelijk heeft hartfalen een slechte prognose. Het is vaak moeilijk om het moment te bepalen waarop de therapeutische zorg zou moeten overgaan in palliatieve zorg.

Vervolg casus meneer Arends

De praktijkondersteuner heeft meneer Arends een aantal jaar regelmatig teruggezien om hem te begeleiden met leefstijladviezen en bij therapietrouw. Geregeld is hij opgenomen in het ziekenhuis om extra vocht kwijt te raken. De opnamen volgden elkaar steeds sneller op. Nu is het hartfalen van meneer Arends dermate verslechterd dat hij zijn bed niet meer uitkomt. Ondanks maximale medicatie heeft hij het ook in rust behoorlijk benauwd. Meneer Arends heeft te kennen gegeven dat hij graag thuis wil sterven. De huisarts bezoekt meneer Arends bijna dagelijks en probeert de benauwdheid met hoge doses diuretica, naast de andere hartmedicatie, zo goed mogelijk te onderdrukken.

Een belangrijk verschil tussen de terminale zorg bij hartfalen en de terminale zorg bij een maligniteit is dat de hartfalenmedicatie grotendeels moet worden gecontinueerd omdat het ook de belangrijkste klachtenverlichtende medicatie is bij deze patiënten. In Nederland is het meestal de huisarts die patiënten met eindstadium-hartfalen – thuis – behandelt. Steunende gesprekken door zorgmedewerkers met wie vaak al jaren contact is, ervaart de patiënt in deze fase meestal als zeer prettig.

De praktijkondersteuner en hartfalen

Op dit moment hebben de meeste praktijkondersteuners weinig te maken met de begeleiding van patiënten met hartfalen. Praktijkondersteuners hebben wel al een belangrijke functie bij de opsporing van patiënten met hartfalen. Bekend is dat patiënten met hartfalen veel comorbiditeit hebben. Patiënten met diabetes of longaandoeningen (vaak voorkomende nevenaandoening) en natuurlijk ook met hypertensie (belangrijke oorzaak) hebben een grotere kans om hartfalen te ontwikkelen. Dit betekent dat elke zorgverlener die deze patiënten ziet, alert moet zijn op klachten die op hartfalen kunnen wijzen, zodat deze patiënten in een vroeg stadium van de ziekte adequaat behandeld kunnen worden. Wat betreft de begeleiding door praktijkondersteuners zijn er op dit moment al huisartsenpraktijken begonnen met het opzetten van een zogeheten hartfalenspreekuur. Dit houdt in dat de stabiele patiënt met hartfalen elke drie maanden bij je langskomt, en één keer per jaar bij de huisarts, net als bij de begeleiding van patiënten met diabetes. Tijdens dit spreekuur ga jij na hoe de patiënt zich voelt en bespreek je alle klachten die kunnen wijzen op verslechtering van het hartfalen. Ook laat je volgens protocol laboratoriumonderzoek doen. Je kunt de patiënt instrueren op zelfzorg, de therapietrouw controleren en zo nodig het belang van de medicatie bij hartfalen uitleggen. Daarnaast kun je op verschillende momenten de nadruk leggen op een andere leefstijlinterventie, zoals dieet, beweging, en stoppen met roken. Wanneer meer huisartsenpraktijken willen starten met een hartfalenspreekuur door praktijkondersteuners, is het wel belangrijk dat er voor praktijkondersteuners goede nascholing over hartfalen ontwikkeld gaat worden.

Implementatie

Het NHG heeft diverse producten gemaakt om de invoering van de richtlijnen in de NHG-Standaard Hartfalen te vergemakkelijken.

  • In aansluiting op je mondelinge voorlichting kun je de NHG-Patiëntenbrieven Aanpak van hartfalen, Hartfalen algemeen en Voeding bij hartfalen meegeven (zie www.nhg.org, rubriek Patiëntenvoorlichting).
  • Voor huisartsen is er nascholingsmateriaal over hartfalen gemaakt in de vorm van een Programma voor Individuele Nascholing (PIN) Hartfalen, en een webcast Hartfalen: een soort documentaire op internet. In deze webcast wordt ook besproken wat de praktijkondersteuner kan betekenen voor patiënten met hartfalen. Voor huisartsen die lid zijn van het NHG, is de webcast gratis te volgen op www.nhg.org onder ‘Mijn applicaties’ > ‘Leer- en werkomgeving NHG’.

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2011, nummer 1

Literatuurverwijzingen:

Literatuurlijst

1Multidisciplinaire Richtlijn Hartfalen 2010. www.cbo.nl.
2NHG-Standaard Hartfalen 2010. www.nhg.org.
3Patiënteninformatie over allerlei hartziekten waaronder hartfalen is ook te vinden op www.hartstichting.nl.