Inleiding

In mei 2010 kwam de herziene Multidisciplinaire Richtlijn (MDR) Hartfalen uit. In deze richtlijn is er meer aandacht voor onder andere ketenzorg. Hij beschrijft op welke manier alle betrokken disciplines in de eerste en tweede lijn patiënten met hartfalen van begin tot eind zouden moeten onderzoeken en behandelen. De richtlijn is ook voor medewerkers van de huisartsenpraktijk belangrijk, omdat hij de laatste inzichten beschrijft in diagnostiek, behandeling en het moment van doorverwijzen van patiënten met hartfalen. Maar de MDR is 157 pagina’s lang en beschrijft ook veel behandelingen die alleen je collega’s in de tweede of zelfs derde lijn uitvoeren. Om te zorgen dat de huisarts en jij patiënten met hartfalen volgens de laatste inzichten behandelen, is daarom ook de NHG-Standaard Hartfalen herzien. In de nieuwe NHG-Standaard is er bijvoorbeeld meer aandacht voor palliatieve zorg, multidisciplinaire ketenzorg en hartfalenzorgprogramma’s. Hierin zijn alle elementen uit de MDR opgenomen die van belang zijn voor de huisartsenpraktijk. In dit artikel geven we een overzicht van de belangrijkste richtlijnen uit de herziene NHG-Standaard Hartfalen. Met behulp van korte casuïstiek maken we duidelijk waarbij deze standaard invloed zal hebben op je werkzaamheden in de praktijk.

Klachten bij hartfalen

De huidige definitie van hartfalen is: een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart. Dit betekent dat als het hart niet meer genoeg bloed door het lichaam kan pompen, er sprake is van hartfalen. De oorzaak kan zijn dat de hartspier te slap is en niet meer goed genoeg kan samentrekken (functioneel, systolisch hartfalen) of dat er door veranderingen in het hart zelf er onvoldoende bloed het hart in komt en het hart dus ook te weinig bloed uitpompt (structureel, diastolisch hartfalen). Patiënten met hartfalen hebben vaak meerdere klachten, zoals een verminderde inspanningstolerantie (ze kunnen minder activiteiten verrichten dan ze gewend waren), kortademigheid of vermoeidheid. Ook komt vocht vasthouden vaak voor bij hartfalen. Dit kan dan vocht achter de longen en/of in de benen geven. Patiënten met hartfalen kunnen met heel verschillende klachten bij de huisarts komen, doordat er veel verschillende oorzaken zijn die uiteindelijk hartfalen kunnen veroorzaken.

De casussen van meneer Arends en mevrouw Breuker zijn beide verhalen die passen bij hartfalen. Bij meneer Arends kan een acuut hartinfarct acuut hartfalen hebben veroorzaakt. In dat geval is door het hartinfarct de hartspier beschadigd en kan deze niet meer goed het bloed door het lichaam rondpompen. Bij mevrouw Breuker kan er ook sprake zijn van hartfalen. Door langdurige hypertensie kan de hartspier zo dik worden, dat er niet meer genoeg bloed het hart in kan komen om voldoende bloed weer het lichaam in te kunnen pompen. Bij beide patiënten is aanvullend onderzoek naar hun klachten noodzakelijk.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Als je denkt aan hartfalen, kun je als je daar deskundig in bent, de klachten uitvragen die bij hartfalen passen. Maar waarschijnlijk verwijs je de patiënt naar de huisarts. Die vraagt dan na, of kijkt in het dossier of er sprake is van:

• verminderd inspanningsvermogen;
• kortademigheid bij inspanning of ook in rust, of nachtelijke kortademigheid;
• vocht in de onderbenen (oedeem);
• vermoeidheid;
• mogelijke oorzaken van hartfalen, zoals een hartinfarct, hartritmestoornissen, gebruik van medicijnen die de werking van het hart kunnen beïnvloeden;
• risicofactoren zoals een belaste familieanamnese, roken, overmatig alcoholgebruik, dislipidemie, hypertensie, diabetes of recente chemotherapie;
• voorgeschiedenis: heeft de patiënt een hartaandoening van vaten of klep, een CVA of etalagebenen?

Wanneer er bij de anamnese aanwijzingen zijn voor hartfalen, moet de huisarts de patiënt lichamelijk onderzoeken. Naast onderzoek van de bloeddruk, pols en het hart moet de arts ook bekijken of de patiënt vocht vasthoudt in de longen of in de onderbenen. Het aanvullende onderzoek bij hartfalen bestaat uit een hartfilmpje (ecg) en bloedonderzoek naar het BNP. Het BNP is een hormoon dat door de hartkamers wordt aangemaakt als er te veel druk in het hart komt. Bij hartfalen stijgt dus de concentratie van BNP in het bloed. Soms wordt in plaats van het BNP het NT-proBNP gemeten, maar dit geeft dezelfde informatie.

Voorlichting

Wil je een patiënt met hartfalen in staat stellen om goed om te gaan met zijn of haar ziekte, geef dan goede voorlichting, zowel over de aandoening als over het belang van behandeling. Goede zelfzorg kan aanzienlijk bijdragen aan de kwaliteit van leven; het kan zelfs de prognose verbeteren. Goede zelfzorg betekent dat de patiënt zijn lichamelijke conditie zo goed mogelijk op peil houdt, therapietrouw is, dat hij gedrag dat de ziekte nadelig beïnvloedt vermijdt, snel symptomen van verslechtering opmerkt en daar wat mee doet (zelf de medicatie aanpassen of de hulp van de (huis-)arts inroepen). Patiëntenvoorlichting is effectiever als die langere tijd en bij herhaling plaatsvindt. Hier volgen de belangrijkste aspecten van voorlichting bij hartfalen.

• Zelfmedicatie. NSAID’s moeten vermeden worden.
• Flexibel diureticabeleid. De patiënt kan zelf de dosering diuretica aanpassen binnen een van tevoren afgesproken dosisgebied. De patiënt leert de dosis aan te passen op basis van de klachten en van eventuele bekende of voorspelbare situaties (meer diuretica bij snel toegenomen lichaamsgewicht of overmatige natriuminname; minder diuretica bij diarree of braken, koorts en warm weer). De patiënt kan dit alleen zelf uitvoeren als hij voldoende kennis van de aandoening heeft.
• Bewaking van het lichaamsgewicht. De patiënt weegt zich dagelijks, bij voorkeur ’s morgens na het opstaan, of moet dagelijks gewogen worden. De patiënt past de diuretica aan (bij een afgesproken flexibel diureticabeleid) of neemt contact op met de huisartsenpraktijk bij een gewichtstoename van 2 kg of meer in 3 dagen.
• Natriumbeperking. De patiënt moet enige mate van natriumbeperking aanhouden; vooral het vermijden van piekinnames is van belang (geen kant-en-klaarmaaltijden en soepen).
• Vochtinname. De huisarts overweegt vochtbeperking van 1,5 à 2 liter per dag bij patiënten met ernstig hartfalen (NYHA-klasse III of IV, zie tabel 2).
• Meervoudig onverzadigde vetzuren. Toevoeging van omega-3-vetzuren (1 gram per dag) aan de standaardbehandeling kan worden overwogen, omdat dit de kans op sterfte en cardiovasculaire ziekenhuisopnamen verkleint.
• Alcohol. De patiënt kan het best de alcoholinname beperken tot 1 à 2 eenheden per dag.
• Gewichtsreductie. Moet worden overwogen bij patiënten met obesitas (BMI > 30 kg/m²).
• Onbedoeld gewichtverlies. In geval van cachexie wordt aandacht besteed aan de voedingstoestand.
• Stoppen met roken.
• Griepprik. Patiënten met hartfalen krijgen jaarlijks een griepvaccinatie.
• Lichaamsbeweging en conditietraining. Conditietraining is goed voor alle patiënten met stabiel chronisch hartfalen.
• Seksuele activiteit. Is in het algemeen goed mogelijk, met een voorbehoud voor patiënten met ernstig hartfalen (NYHA-klasse III of IV, zie tabel 2).
• Slaapstoornissen. Bij hartfalen komt slaapapneu (een ademhalingsstoornis waarbij je vaak adempauzes neemt tijdens het slapen) vaak voor. Omdat behandeling van slaapapneu de morbiditeit verlaagt, kan slaaponderzoek worden overwogen.
• Autorijden. Patiënten met klachten in rust zijn in principe ongeschikt voor het besturen van een auto.

Aanvullend onderzoek

Bij de echocardiografie wordt gekeken hoe het hart functioneert. Hieruit kan worden geconcludeerd of er sprake is van systolisch of diastolisch hartfalen en of er afwijkingen zijn waar eventueel een interventie voor nodig is (door de cardioloog of de cardiochirurg).

Medicamenteuze behandeling

De medicatie moet bij hartfalen altijd rustig, in kleine stapjes verhoogd worden. Volgens de NHG-Standaard verschilt het advies bij systolisch hartfalen van dat bij diastolisch hartfalen. De volgende medicijnen worden regelmatig voorgeschreven bij hartfalen.

• Diureticum: geeft een toename van natriumuitscheiding in de urine en drijft daardoor vocht af.
• ACE-remmer: het enzym ACE (angiotensine converting enzyme) zet angiotensine I om in angiotensine II. Angiotensine II geeft op verschillende manieren een verhoogde bloeddruk. Een ACE-remmer remt de omzetting en daardoor de effecten van angiotensine II.
• Bètablokker: laat het hart rustiger kloppen en geeft na een aantal maanden gebruik een toename van de hoeveelheid uitgepompt bloed per hartslag.
• Aldosteronantagonist (zoals spironolacton): remt de werking van aldosteron. Door deze remming krijg je verwijding van de bloedvaten en vochtafdrijving.
• A-II-antagonist: Als de vorming van angiotensine II met een ACE-remmer onvoldoende is, kan een A-II-antagonist gegeven worden. Een A-II-antagonist blokkeert de effecten van angiotensine II.
• Digoxine (= digitalisglycosiden): zorgt dat de pompkracht van het hart toeneemt.

Tabel 1 geeft een overzicht van de medicamenteuze behandeling bij patiënten met systolisch hartfalen. [[tbl:371]] [[tbl:372]] Bij patiënten met diastolisch hartfalen is veel minder wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de beste keus in de verschillende soorten medicatie. Het advies voor deze groep is nu:

• diuretica indien er sprake is van vochtretentie;
• adequate behandeling van hypertensie (er is geen afdoende bewijs dat een bepaald antihypertensivum de voorkeur verdient);
• adequate vermindering van de hartfrequentie bij een tachycardie;
• bijkomende morbiditeit (myocardinfarct) wordt behandeld conform de desbetreffende richtlijnen.

Terminaal hartfalen

Bij goede behandeling van hartfalen kan een patiënt een tijd redelijk stabiel blijven. Uiteindelijk heeft hartfalen een slechte prognose. Het is vaak moeilijk om het moment te bepalen waarop de therapeutische zorg zou moeten overgaan in palliatieve zorg.

Een belangrijk verschil tussen de terminale zorg bij hartfalen en de terminale zorg bij een maligniteit is dat de hartfalenmedicatie grotendeels moet worden gecontinueerd omdat het ook de belangrijkste klachtenverlichtende medicatie is bij deze patiënten. In Nederland is het meestal de huisarts die patiënten met eindstadium-hartfalen – thuis – behandelt. Steunende gesprekken door zorgmedewerkers met wie vaak al jaren contact is, ervaart de patiënt in deze fase meestal als zeer prettig.

De praktijkondersteuner en hartfalen

Op dit moment hebben de meeste praktijkondersteuners weinig te maken met de begeleiding van patiënten met hartfalen. Praktijkondersteuners hebben wel al een belangrijke functie bij de opsporing van patiënten met hartfalen. Bekend is dat patiënten met hartfalen veel comorbiditeit hebben. Patiënten met diabetes of longaandoeningen (vaak voorkomende nevenaandoening) en natuurlijk ook met hypertensie (belangrijke oorzaak) hebben een grotere kans om hartfalen te ontwikkelen. Dit betekent dat elke zorgverlener die deze patiënten ziet, alert moet zijn op klachten die op hartfalen kunnen wijzen, zodat deze patiënten in een vroeg stadium van de ziekte adequaat behandeld kunnen worden. Wat betreft de begeleiding door praktijkondersteuners zijn er op dit moment al huisartsenpraktijken begonnen met het opzetten van een zogeheten hartfalenspreekuur. Dit houdt in dat de stabiele patiënt met hartfalen elke drie maanden bij je langskomt, en één keer per jaar bij de huisarts, net als bij de begeleiding van patiënten met diabetes. Tijdens dit spreekuur ga jij na hoe de patiënt zich voelt en bespreek je alle klachten die kunnen wijzen op verslechtering van het hartfalen. Ook laat je volgens protocol laboratoriumonderzoek doen. Je kunt de patiënt instrueren op zelfzorg, de therapietrouw controleren en zo nodig het belang van de medicatie bij hartfalen uitleggen. Daarnaast kun je op verschillende momenten de nadruk leggen op een andere leefstijlinterventie, zoals dieet, beweging, en stoppen met roken. Wanneer meer huisartsenpraktijken willen starten met een hartfalenspreekuur door praktijkondersteuners, is het wel belangrijk dat er voor praktijkondersteuners goede nascholing over hartfalen ontwikkeld gaat worden.