Inleiding
Dementie is een ernstige, ongeneeslijke aandoening die veel voorkomt. In Nederland heeft 6% van de bevolking boven de leeftijd van 65 jaar een vorm van dementie; in de totale bevolking zijn er 180.000 mensen bij wie de diagnose is gesteld.11 Als gevolg van de vergrijzing zal het aantal mensen met dementie fors toenemen: in 2050 zijn er naar verwachting 412.000 dementiepatiënten. Ook de huisarts en de praktijkondersteuner krijgen steeds vaker te maken met dementie. Per huisartsenpraktijk zijn er gemiddeld 24 patiënten met de diagnose dementie, van wie er 16 thuiswonen en 8 in een verpleeg- of verzorgingshuis. In 2010 gaat het om 28 patiënten per praktijk (18 thuiswonend, 10 in een verpleeg- of verzorgingshuis).5 Het belang om dementie in een vroeg stadium vast te stellen, staat ter discussie. Volgens de Gezondheidsraad mag je een ongeneeslijke aandoening niet opsporen als er geen behandeling voor is. Je confronteert bij dementie de patiënt en zijn omgeving immers in een vroege fase met een diagnose met een slechte prognose zonder curatieve behandelingsopties. Anderzijds kun je aanvoeren dat je mensen beter kunt helpen wanneer je tijdig dementie vaststelt. Die hulp bestaat uit behandeling of dagbehandeling voor de patiënt, hulp voor zijn partner of naasten, psycho-educatie en medicijnen. Bovendien kan farmacologische behandeling de ernst van de symptomen verminderen en de progressie van de ziekte vertragen. Door vroege opsporing kunnen de patiënt en zijn naasten anticiperen op het beloop van de ziekte en kunnen zij maatregelen nemen.15 Praktijkondersteuners kunnen helpen bij het opsporen van symptomen die dementie doen vermoeden, zoals geheugenklachten en andere cognitieve problemen. Er zijn verschillende instrumenten om geheugenklachten te objectiveren en een goede indruk te krijgen van het cognitief functioneren. Echter, veel neuropsychologische tests die cognitieve stoornissen vaststellen, zijn complex om af te nemen en kosten veel tijd. De mini-mental state examination (MMSE) is een wereldwijd gebruikt screeningsinstrument om cognitieve stoornissen vast te stellen.3 Ook in de NHG-Standaard Dementie wordt de MMSE aanbevolen in de eerstelijnsgezondheidszorg. De test is niet bruikbaar voor een formele diagnose, maar kan wel als een eerste stap dienen om cognitieve stoornissen op te sporen.13
Wat is de MMSE?
Folstein ontwikkelde in 1975 de MMSE om in korte tijd een indruk te krijgen van de cognitieve functies van een patiënt. De test bestaat uit 11 vragen met een score van 0 tot 30. Hierbij komen verschillende aspecten van het cognitief functioneren aan bod, maar vooral het geheugen en de taal. De test bestaat uit de volgende onderdelen: oriëntatie in tijd en plaats, een eenvoudige geheugentest, concentratie, taal, rekenen, praxis (handelingen uitvoeren) en visuoconstructie (iets nadoen wat je gezien hebt). De MMSE test geen algemene kennis en langetermijngeheugen.16 De test is in ongeveer 10 minuten af te nemen.
Hoe afnemen?
Er zijn verschillende versies van de MMSE in omloop. Kok en Verhey (2002) hebben een gestandaardiseerde versie ontwikkeld (figuur 1),10 met een toelichting en algemene instructies (figuur 2). Hierin staan aanwijzingen voor de manier waarop je de test bij de patiënt kunt introduceren en hoe je kunt reageren in bepaalde situaties. Zo mag je bijvoorbeeld geen hints geven als de patiënt het antwoord niet weet, maar mag je de vraag meestal wel herhalen.
Scoringsregels en interpretatie
In de toelichting van de gestandaardiseerde versie van de MMSE hebben Kok en Verhey (2002) ook afname- en scoringsinstructies opgenomen (figuur 3). Bij elke vraag geven zij aan hoeveel punten het juiste antwoord oplevert. Niet elk antwoord hoeft exact juist te zijn om hiervoor punten te krijgen. Zo mag de patiënt er bij de vraag: ‘Wat is de datum vandaag?’ twee dagen naast zitten. Hoe lager de MMSE-score is, hoe slechter het cognitief functioneren van de cliënt. Voor het onderscheid tussen patiënten met lichte vormen van dementie en cognitief gezonde personen wordt meestal een afkappunt van 23 of 24 scorepunten gehanteerd, maar hierover bestaat veel discussie.14 De MMSE-score wordt namelijk beïnvloed door leeftijd en opleidingsniveau, waardoor je bij ‘jongere ouderen’ en hoger opgeleiden een hoger afkappunt moet gebruiken.4 Naast opleiding en leeftijd blijken ook lichamelijke ziekten, depressie en zintuiglijke handicaps de score op de MMSE te kunnen beïnvloeden.7 Bij iemand met een hogere score dan 24 kan er dus best sprake zijn van dementie. Als er onvoldoende duidelijkheid is over de aan- of afwezigheid van cognitieve stoornissen, verdient het aanbeveling de MMSE-score te volgen in de tijd, bijvoorbeeld één keer per jaar. Het is weinig zinvol dit vaker te doen, omdat de ruis groot is en er ook een leereffect bestaat. Als je het beloop van de cognitieve achteruitgang bij de diagnostiek van dementie betrekt, kun je echter goed de matige validiteit van een test compenseren.1,2,16 Het is niet de bedoeling dat je aan de hand van de MMSE een absolute uitspraak doet over het al of niet aanwezig zijn van de ziekte dementie. Er is pas sprake van dementie wanneer de verstoorde cognitie ook negatieve consequenties heeft voor het dagelijkse functioneren.15 Om dit te evalueren, kun je als praktijkondersteuner bij de belangrijkste verzorger van de patiënt nagaan of de activiteiten van het dagelijks leven (ADL) verstoord zijn. Hiervoor bestaan verschillende vragenlijsten. De Katz-schaal9 (6 items) wordt vaak gebruikt om de basale ADL (zoals zich wassen, aankleden en eten) te evalueren en de Lawton-schaal12 (9 items) voor het meten van de instrumentele ADL (zoals boodschappen doen en de telefoon gebruiken).
Betrouwbaarheid en validiteit
Een goede test moet aan bepaalde eigenschappen voldoen. Betrouwbaarheid en validiteit, de zogeheten psychometrische eigenschappen, zijn van belang om de waarde van de test uit te drukken. Met betrouwbaarheid bedoelen we de mate waarin de test onder verschillende omstandigheden bij één geteste persoon dezelfde uitkomst oplevert. Dat meet je meestal met een zogeheten test-hertest. De betrouwbaarheid van de MMSE is redelijk tot hoog, zoals blijkt uit de overeenstemming tussen de testscores op twee verschillende tijdstippen.14 De validiteit is de mate waarin een test meet wat hij beoogt te meten. Diagnostische validiteit is de mate waarin een test mensen met een specifieke stoornis kan opsporen in een grote groep. De test moet sensitief zijn (mensen met de stoornis correct als zodanig identificeren) en specifiek (ook mensen zonder stoornis correct als zodanig identificeren). De sensitiviteit en specificiteit van de MMSE voor dementie zijn redelijk tot hoog: vooral patiënten met een matige tot ernstige cognitieve stoornis onderscheidt de MMSE goed van cognitief gezonde personen. Voor lichte cognitieve stoornissen is de MMSE minder sensitief.16
Voor- en nadelen van de MMSE
De MMSE kent enkele belangrijke voordelen: de test is gemakkelijk af te nemen, kost weinig tijd en is internationaal erkend. Er zijn echter ook tekortkomingen. Zo test het instrument de cognitieve functies slechts globaal, en leeftijd en opleiding beïnvloeden de score. Het afkappunt van < 24 is dan ook discutabel. Verder is het moeilijk om personen met eenzelfde score te vergelijken, omdat de items sterk verschillen. Ook bestaat er een ‘test-hertesteffect’ (als de patiënt eerder een cognitieve test heeft gemaakt, scoort hij gunstiger op een volgende test) en de test heeft een plafondeffect (alle antwoorden goed, toch iets aan de hand). De items zijn inhoudelijk voornamelijk verbaal en er ontbreken items die adequaat visueel-ruimtelijke vaardigheden, constructieve praxis en uitvoerende functies meten.14
Bruikbaarheid in de huisartsenpraktijk
De MMSE is een geschikt middel om cognitieve stoornissen zichtbaar te maken, maar voor het diagnosticeren van dementie is de score van uitsluitend de MMSE te beperkt.16 Cognitieve stoornissen willen niet zeggen dat iemand dement is, omdat de patiënt daarvoor aan meer criteria moet voldoen, zoals stoornissen in het dagelijkse functioneren. De huisarts of praktijkondersteuner kan de MMSE als screener inzetten bijvoorbeeld bij twijfels over de cognitieve vermogens of wanneer zij problemen constateren die door een beginnende dementie veroorzaakt kunnen worden. Afname van de MMSE kan ook nuttig zijn bij (onterechte) ongerustheid van een patiënt. Met een goede score kan men de ongerustheid bij een patiënt wegnemen. Een MMSE-score alleen is niet genoeg voor een diagnose, maar zegt wel wat over de cognitie van de patiënt. Het kan een eerste middel zijn voor de praktijkondersteuner om een niet-pluisgevoel te onderzoeken. De MMSE-uitslag kan de huisarts of praktijkondersteuner verder gebruiken om de noodzaak voor verdere diagnostiek te bepalen. Het verdient aanbeveling om in dat geval aanvullend diagnostisch onderzoek te koppelen aan zorgdiagnostiek. Bij zorgdiagnostiek onderzoek je de zorgsituatie en de belasting voor de naasten. Zo krijg je inzicht in de noodzaak om aanvullende begeleiding voor mantelzorger en patiënt te starten. De MMSE afnemen vergt weinig tijd, maar het is belangrijk dat je wel voldoende tijd uittrekt. Je moet de test bij de patiënt introduceren (zie ook de algemene instructie in figuur 2). Houd er rekening mee dat de patiënt en diens omgeving negatief kunnen reageren als de testuitslag tegenvalt. Neem voldoende tijd om deze reactie op te vangen. Plan daarom voor de MMSE een dubbel consult in.
Alternatieven voor de MMSE
Er zijn ook enkele aantrekkelijke alternatieven voor de MMSE. Een ultrakorte test is de kloktekentest. Hierbij vraag je de patiënt om een klok te tekenen met alle cijfers op de goede plaats en de wijzers op een bepaalde tijd. Bij mensen met dementie zijn afwijkingen in de ordening van de cijfers en/of de positie van de wijzers gebruikelijk. Er zijn meerdere scoringsmethodes beschikbaar. De diagnostische waarde is vergelijkbaar met die van de MMSE. Deze test is ook geschikt voor personen die het Nederlands niet goed beheersen. Een ander alternatief is de verkorte IQCODE (informant questionnaire for cognitive decline in the elderly).8 De verkorte IQCODE heeft zestien items waarbij een familielid of verzorgende invult hoe het geheugen van de patiënt is vergeleken met tien jaar geleden. Ten slotte noemen we de observatielijst voor vroege symptomen van dementie (OLD), een korte observatielijst speciaal ontwikkeld voor gebruik in de huisartsenpraktijk (zie figuur 4). Je kunt tijdens of na een consult de OLD invullen bij vermoeden van dementie zonder dat medewerking van de patiënt vereist is. De OLD is opgenomen in de NHG-Standaard Dementie.6 [[img:277]]
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2009, nummer 3
Literatuurverwijzingen:
