Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Geneesmiddelen en ouderen

Avatar
Redactie NHG/BSL

Solange Pans[[vn:1]]

De kern

  • Ouderen hebben vaak meerdere aandoeningen tegelijk, waarvoor zij diverse geneesmiddelen krijgen voorgeschreven.
  • Polyfarmacie kan bijwerkingen, interacties tussen geneesmiddelen en verminderde therapietrouw veroorzaken.
  • De fysiologie van ouderen is veranderd waardoor zij anders op geneesmiddelen reageren dan jongere patiënten.
  • De praktijkondersteuner kan polyfarmacie en geneesmiddelgerelateerde problemen signaleren en een medicatiereview (een inventarisatie van medicatiegebruik en verbetering daarvan) initiëren.
  • Bij een medicatiereview maak je het geneesmiddelengebruik van een patiënt meer rationeel.

Inleiding

Ziekten en gebreken komen met de leeftijd. Voor veel van deze ziekten en gebreken zijn geneesmiddelen op de markt. Door de vaak aanwezige comorbiditeit gebruiken ouderen vaak meer dan één geneesmiddel, waarbij men ‘meerdere behandelaren’ vaak in één adem noemt met ‘therapietrouw’ en ‘geneesmiddeleninteracties’. Bovendien verandert ook de fysiologie met het toenemen van de jaren, waardoor ouderen vaak anders op geneesmiddelen reageren dan de jonge mensen op wie men de geneesmiddelen heeft getest.
Voordat geneesmiddelen op de markt komen, zijn ze uitgebreid getest. Zijn de middelen werkzaam en veilig, en met welke dosering bereik je een optimaal effect met zo min mogelijk bijwerkingen? Eerst test men op gezonde vrijwilligers, daarna op patiënten en pas dan komen ze op de markt. Hoewel 14% van de Nederlandse bevolking ouder is dan 65 jaar, en tegelijkertijd verantwoordelijk is voor 45% van het geneesmiddelgebruik, zijn er weinig onderzoeken beschikbaar waar geneesmiddelen ook daadwerkelijk op ‘ouderen’ zijn getest. Patiënten ouder dan 65 of 70 jaar worden vaak uitgesloten van deelname aan onderzoek.1 Dit artikel geeft een overzicht van de specifiek aan ouderdom gebonden problemen met geneesmiddelen en draagt een mogelijke oplossing aan.

Veranderende fysiologie

Farmacokinetiek

Farmacokinetiek zegt iets over hoe het geneesmiddel door het lichaam heen wandelt. We onderscheiden de volgende vier fasen.2,3

  • Absorptie: hoe neemt het lichaam het geneesmiddel op vanuit het maag-darmkanaal of na injectie?
  • Verdeling: hoe verspreidt het geneesmiddel zich door het lichaam? Gaat het geneesmiddel vooral in de (vetachtige) weefsels zitten, of voelt het geneesmiddel zich meer thuis in het bloed of het extracellulaire vocht?
  • Metabolisme: hoe wordt het geneesmiddel omgezet in niet-werkzame, of juist werkzame varianten? Dit gebeurt meestal in de lever met behulp van bepaalde enzymen (cytochroom-P450-enzymen).
  • Eliminatie: hoe wordt het middel uitgescheiden? Via de lever en gal in de ontlasting, of via de nieren in de urine?

Bij ouderen verloopt farmacokinetiek anders dan bij jonge mensen, te beginnen bij de absorptie. Bij ouderen is de motiliteit (beweeglijkheid) van het maag-darmkanaal verminderd. Slikken gaat moeilijker, de slokdarm perst het voedsel, en dus ook medicijnen, moeilijker naar de maag en hoe groter het tablet, des te meer kans dat een tablet blijft steken. De kans op schade is niet alleen afhankelijk van de omvang, maar ook van de substantie waarvan een tablet is gemaakt. Van bisfosfonaten (middelen tegen botontkalking) is bekend dat ze de slokdarm ernstig kunnen beschadigen, vooral als ze blijven steken.
Als de motiliteit van de darm afneemt, blijft het middel langer in de darm en deze vertraagde passage kan ervoor zorgen dat het middel langer de kans krijgt om opgenomen te worden. Daardoor komt het middel in een hogere dosering in het lichaam. Maar het feit dat ouderen minder darmvlokken hebben, en dus een kleiner oppervlakte beschikbaar hebben voor opname, compenseert (deels) voor die afnemende motiliteit.4

‘De hoeveelheid vet ten opzichte van water is bij ouderen groter dan bij jongeren. Lipofiele geneesmiddelen als diazepam voelen zich daar eg in thuis.’

Ook de verdeling van geneesmiddelen kan bij ouderen afwijken. Ouderen hebben, in vergelijking met jongere volwassenen, relatief veel vet ten opzichte van de hoeveelheid water in hun lichaam. Sommige geneesmiddelen voelen zich erg thuis in vet: ze zijn lipofiel, zoals diazepam. De concentratie in het plasma is bij ouderen dus relatief laag. En om een middel te kunnen uitscheiden, is het van belang dat het met het plasma naar de lever en nieren reist. Kan het dit niet omdat het ‘gevangen’ zit in vet, dan wordt het middel langzamer uitgescheiden. Andersom: sommige geneesmiddelen voelen zich juist thuis in water: ze zijn hydrofiel. Omdat er relatief weinig water is, zullen deze middelen bij ouderen juist een hogere plasmaconcentratie hebben dan bij jongere mensen. Hierdoor kan het middel zelfs toxische concentraties bereiken.4

Ook het metabolisme in de lever is anders bij ouderen: het volume en de doorbloeding van de lever zijn verminderd. Door het kleinere volume kan de lever minder goed geneesmiddelen omzetten en zo klaarmaken om ze uit te scheiden. De verminderde doorbloeding is van belang voor de poortwachtersfunctie van de lever.4 Voordat een geneesmiddel vanuit de darm de algemene circulatie bereikt, moet het eerst door de lever. Hier wordt al een deel van het geneesmiddel onwerkzaam gemaakt: de lever werkt dus als een soort poortwachter. Bij het vaststellen van de dosering is daarmee rekening gehouden. Als de poortwachter minder goed werkt, dan zal men lager moeten doseren. Bijvoorbeeld: de lever haalt bij ouderen morfine 35% minder goed uit het lichaam.4

‘Ouderen hebben een verminderde nierfunctie. Geneesmiddelen die via de nieren worden uitgescheiden, moeten dan ook met beleid worden toegediend.’

De eliminatie van geneesmiddelen gaat meestal via de nieren. De nierfunctie vermindert bij het ouder worden. Zo krijgt de nier tot 56% minder bloed.4 Middelen die via de nier worden uitgescheiden, kunnen dan in verhoogde concentratie in het lichaam aanwezig blijven. Bij mensen met slechte nieren is dit een probleem en dus ook bij ouderen. Een ‘eenvoudig’ middel als metformine moet daarom lager gedoseerd worden. Maar het is vooral oppassen bij middelen met een kleine therapeutische breedte, dus middelen die snel toxisch zijn. Digoxine is een bekend voorbeeld.5,6 Bij ouderen geldt voor digoxine het advies om te starten met een lage dosering en deze langzaam op te hogen tot het gewenste effect is bereikt. Eventueel kun je bloedspiegels laten bepalen om te beoordelen of de concentratie in het lichaam niet te hoog wordt.

Farmacodynamiek

Farmacodynamiek is wat het middel eigenlijk aanricht in het lichaam: hoe grijpt het middel aan op bepaalde organen en hoe doet het zijn werk? Dit gaat via ‘receptoren’. Receptoren zijn een soort sleutelgaten; het geneesmiddel is de sleutel. Als de sleutel past, komt er een proces op gang. Ouderen hebben minder van dit soort sleutelgaten, of de sleutelgaten zien er anders uit.4 Wat dit precies voor consequenties heeft, is niet goed bekend. Wel is bekend dat de gevoeligheid voor veel psychofarmaca, opioïden, parasympathicolytica en dopamineagonisten (Parkinson) bij ouderen toeneemt. Voor bètablokkers en insuline neemt de gevoeligheid juist af.4

Polyfarmacie en meerdere behandelaren

De kans op een chronische aandoening neemt toe met de leeftijd. Door de vergrijzing zal dan ook het aantal mensen met minstens één chronische ziekte toenemen. Tabel 1 geeft weer hoe vaak de belangrijkste chronische aandoeningen voorkomen in 2003 en 2025.7 Ouderen hebben vaak meerdere aandoeningen tegelijk en slikken daarom ook diverse geneesmiddelen. Strikt genomen is er al sprake van polyfarmacie als een patiënt meer dan twee geneesmiddelen inneemt. In de literatuur spreekt men echter van polyfarmacie wanneer een patiënt meer dan vijf geneesmiddelen gebruikt.8 Het is niet eenvoudig om te inventariseren bij hoeveel mensen dit voorkomt, omdat veel studies verschillende definities hanteren voor polyfarmacie. Uit het artikel van Heerdink8 blijkt dat 8 tot 22% van de thuiswonende ouderen 4 of meer geneesmiddelen gebruikt. Bij patiënten in verpleeg- en verzorgingshuizen ligt dat percentage op ongeveer 40. Vier tot 35% procent van de ouderen gebruikt meer dan 5 geneesmiddelen.8 Uit tabel 1 blijkt dat cardiovasculaire aandoeningen, gewrichtsaandoeningen en diabetes mellitus type 2 het meest voorkomen en dus ook een groot aandeel hebben in het chronisch geneesmiddelengebruik.
[[tbl:332]]
Bij het gebruik van meerdere geneesmiddelen tegelijk kunnen legio problemen optreden, zoals interacties tussen twee geneesmiddelen die niet goed samengaan. Het is daarom van belang dat de voorschrijver een goed overzicht heeft van welke geneesmiddelen een patiënt allemaal gebruikt. Dat blijkt mooie theorie die moeilijk in praktijk te brengen is. Want heeft een patiënt meerdere aandoeningen dan zijn er vaak ook meerdere voorschrijvers. En dus ook meerdere verantwoordelijken. De eigen apotheek houdt bij welke geneesmiddelen zijn afgeleverd. Mits de patiënt niet bij meerdere apotheken staat ingeschreven, zijn deze gegevens vrij volledig. Overzichten van deze afleveringsinformatie worden bij opname in het ziekenhuis ook vaak aangevraagd door de Apotheek Service Punten (APS’en) van het ziekenhuis. Maar als een patiënt de polikliniek bezoekt, is zo’n overzicht vaak niet aanwezig en kan een specialist geneesmiddelen voorschrijven die een interactie hebben met andere geneesmiddelen. Ook zelfzorgmiddelen zijn belangrijk. NSAID’s zorgen al jaren voor de meest voorkomende geneesmiddelengerelateerde ziekenhuisopnamen in Nederland.

Therapietrouw

Een ander probleem is therapietrouw: in hoeverre volgt een patiënt de instructies bij een gegeven therapie op? Af en toe een pil vergeten komt vaak voor. Maar ook het verkeerd innemen (eenmaal daags drie in plaats van driemaal daags één, of verkeerd gebruik van inhalatoren bij inhalatietherapie) komt voor, of de patiënt komt niet opdagen bij een afspraak. De wereldgezondheidsorganisatie heeft berekend dat 50% van alle patiënten die chronisch medicatie gebruikt, therapieontrouw is.9 In tabel 2 staat bij welke geneesmiddelgroepen dit het vaakst voorkomt.10 Het is niet moeilijk om te bedenken dat polyfarmacie een risicofactor is voor therapieontrouw.11 Een aantal simpele interventies kan dit verhelpen. Het terugbrengen van het aantal doses van tweemaal naar eenmaal daags is effectief.12 Daarnaast is het goed om het aantal (verschillende) geneesmiddelen te verminderen (als dit mogelijk is). Ook kun je betere instructies geven aan de patiënt, zorgen voor herinneringen aan het te nemen geneesmiddel (via een sms’je) of voor het afleveren van de geneesmiddelen in voorverpakte zakjes of medicatiedoosjes. Bij meer ingewikkelde projecten probeert men de therapietrouw te stimuleren en te verbeteren via intensieve begeleiding door de voorschrijver.13

[[tbl:333]]

Rationeel voorschrijven

Rationeel voorschrijven is een andere term voor doelmatig voorschrijven. Er wordt bepaald welk geneesmiddel een patiënt nodig heeft volgens de geldende richtlijnen. Optimaal geneesmiddelengebruik begint bij rationeel voorschrijven. Niet optimaal geneesmiddelengebruik is namelijk verantwoordelijk voor 19.000 vermijdbare ziekenhuisopnames per jaar in Nederland en de slachtoffers zijn vooral ouderen.15 NSAID’s en cumarines (middelen tegen bloedstolling) zijn de grootste boosdoeners. Bij langdurig gebruik van NSAID’s verliest de maag haar beschermende laagje. Het maagzuur krijgt vrij spel en bloedingen zijn dan ook een gevreesde complicatie van NSAID-gebruik. Cumarines veroorzaken bij een te hoge bloedspiegel bloedingen. Hoewel de trombosediensten in Nederland goed controleren, komen deze complicaties toch nogal eens voor, vooral door interacties met andere medicijnen. Bekend zijn ook de risico’s van het gebruik van benzodiazepines: duizeligheid en evenwichtsverlies met als gevolg vallen en fracturen.16

Alle aandoeningen waaraan ouderen lijden, moeten goed worden behandeld; voorschrijvers moeten van elkaars beleid op de hoogte zijn en patiënten moeten gestimuleerd worden om therapietrouw te zijn. Maar een verstandig geneesmiddelengebruik begint natuurlijk bij de voorschrijver. Het is nuttig om zo nu en dan de medicatie van de patiënt kritisch te bekijken; dit noemt men officieel een medicatiereview: wat kan eraf (sommige aandoeningen gaan over) en wat moet er nog bij? Onderbehandeling komt namelijk ook voor: voor bij kanker, pijn ten gevolge van metastasen en na een hartinfarct. (Zie tabel 3, cijfers over onderbehandeling.6) Maar men moet zich ook afvragen of het altijd wel toegevoegde waarde heeft alle aandoeningen van een patiënt te behandelen. Bij een patiënt met uitgezaaide leverkanker is een bloeddrukverlagend hulpmiddel misschien niet meer zo zinvol.14

[[tbl:334]]

De praktijkondersteuner kan polyfarmacie signaleren en bespreekbaar maken met de huisarts en/of apotheker. Dit team kan vervolgens een medicatiereview doen om zo het geneesmiddelengebruik beter en meer rationeel te maken: weloverwogen, verantwoord en volgens de geldende richtlijnen. Tijdens de medicatiereview wordt aandacht besteed aan de volgende zaken, die in het voorafgaande al zijn besproken:

  • Welke medicatie (inclusief zelfzorgmiddelen) gebruikt de patiënt?
  • Is er nog wel een indicatie voor alle middelen?
  • Is er onnodige dubbelmedicatie?
  • Wordt het middel te lang of juist te kort gebruikt?
  • Is de dosering te hoog voor deze oudere patiënt?
  • Ervaart de patiënt bijwerkingen?
  • Zijn er interacties tussen middelen?
  • Zijn er middelen die nog ontbreken?
  • Is de toedieningsvorm wel geschikt voor een ouder iemand? Denk aan inhalatoren.
  • Mag dit middel wel voorgeschreven worden bij een oudere patiënt? Als extra hulpmiddel kun je de Beers-criteria gebruiken. Dit is een lijst met de geneesmiddelen die bij ouderen vermeden zouden moeten worden.16

Conclusie

Het gebruik van geneesmiddelen door ouderen is gecompliceerder dan bij de jongere medemens. Let bij polyfarmacie op de bijbehorende problemen met therapietrouw, op meerdere behandelaars en op de verhoogde kans op bijwerkingen en interacties. Daarnaast is de fysiologie bij oudere mensen anders waardoor zij anders op geneesmiddelen kunnen reageren. Dit effect valt niet altijd te voorspellen, dus doseer voorzichtig. Dit geldt vooral voor patiënten met een verminderde lever- of nierfunctie en voor gebruik van middelen met een kleine therapeutische breedte. Voer zo nu en dan een medicatiereview uit bij patiënten die meer dan vijf geneesmiddelen gebruiken. Dit kan zeker bijdragen aan het verminderen van geneesmiddelgerelateerde problemen bij ouderen.

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2009, nummer 5

Literatuurverwijzingen:

Literatuur

1Wieringa N. Waarom geneesmiddelstudies bij ouderen achterblijven. Pharm Weekbl 2006;31/32:996-8.
2Proost JH, Moolenaar F, De Graaff PA. Basisbegrippen in de farmacokinetiek die iedere arts zou moeten kennen. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:B50.
3Sitsen JMA. Farmacologie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2008.
4Farmacotherapeutisch Kompas. www.fk.cvz.nl. Geraadpleegd 07-04-2009.
5Croonen H. Lager doseren bij ouderen met verminderde nierfunctie. Pharm Weekbl 2005;49:1558-61.
6Tent M. Review van medicatie leidt tot verbetering. Pharm Weekbl 2008;10:20-3.
7De Hollander AEM, et al., redactie. Zorg voor gezondheid. Volksgezondheid Toekomstverkenning 2006. Bilthoven: RIVM, 2006.
8Heerdink E. Polyfarmacie bij ouderen in Nederland. Pharm Weekbl 2002;36:1257-9.
9Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Genève: World Health Organization, 2003.
10Van den Brink-Muinen A, Van Dulmen AM. Factoren gerelateerd aan farmacotherapietrouw van chronisch zieken. Utrecht: NIVEL, 2004.
11Patient adherence to medical treatment: a meta review. Utrecht: NIVEL, 2006.
12Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. How can we improve adherence to blood pressure lowering medication in ambulatory care? Systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2004;164:722-32.
13Haynes RB, Yao X, Degani A, Kripalani S, Garg A, McDonald HP. Interventions for enhancing medication adherence (Review). Cochrane collaboration. 2005. CD000011.
14Holmes HM. Rational prescribing for patients with a reduced life expectancy. Clin Pharmacol Ther 2009;85:103-7.
15Division of Pharmacoepidemiology & Pharmacotherapy, Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences. Admissions related to medication (HARM): een prospectief, multicenteronderzoek naar geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames; Eindrapport november 2006. Utrecht, 2006.
16Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N, Sproule BA, E Busto UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta analysis of risks and benefits. BMJ 2005;331:1169.
17Fick DM, Cooper JW, Wade WE, et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;163:2716-24.