Inleiding

Fysiotherapie kan een essentieel verschil maken in de multidisciplinaire behandeling van COPD-patiënten. De fysiotherapeut heeft dan wel specifieke scholing nodig (zie kader 1). De longfysiotherapeut kan helpen bij het verbeteren van inspanningsvermogen, perifere en respiratoire spierkracht, hij kan ademhalingstechniek aanleren en mucusklaring en zelfmanagement bevorderen. De einddoelen van de fysiotherapeut en de patiënt zijn een optimaal fysiek activiteitenniveau en een optimale kwaliteit van leven.

Stadium

Na spirometrie krijgt je patiënt veelal een GOLD-score toegekend (volgens de GOLD-stadia van het Global Initiative for chronic obstructive Lung Disease). De forced expiratory volume (FEV₁) en de Tiffeneau-index bepalen de ernst van de aandoening en de mate van obstructie. De FEV₁ bepaalt ernst en obstructie in procenten van de voorspelde waarde. De Tiffeneau-index is de verhouding tussen forced expiratory volume (FEV₁) en forced vital capacity (FVC).

Ziektelast

De huisarts of de fysiotherapeut brengt vervolgens de ziektelast in kaart. Verder gaat het bij COPD om de prognose en de kwaliteit van leven. Voor ziektelast hanteert de Zorgstandaard COPD uit 2010, van Long Alliantie Nederland, een indeling in lichte, matige of ernstige ziektelast.1 Let wel: ook bij een lage GOLD-score (I en II) kan je patiënt een hoge ziektelast ervaren. Een fysiotherapeutische COPD-interventie kan daarom in alle vier de GOLD-stadia zinvol zijn.

Hulpvraag

Of de fysiotherapeut behandeling aanbiedt, hangt af van de kortademigheidsklachten, het afgenomen inspanningsvermogen, en/of insufficiënt mucustransport. Eerst evalueert de fysiotherapeut de hulpvraag van de patiënt, want dat is over het algemeen het startpunt van de behandeling. De hulpvraag is bepalend voor de behandeldoelen.
Voordat de fysiotherapeut kan beginnen met behandelen, moet de medische behandeling optimaal zijn. Alvorens de huisarts verwijst naar de fysiotherapeut, brengt de praktijkondersteuner het volgende in kaart: medische diagnose, medicatiegebruik, comorbiditeit (specifiek gerelateerd aan inspanning) en gegevens van (recent) uitgevoerde spirometrie (Tiffeneau: FEV₁ %-voorspeld). Verder zijn de gegevens van inspanningsonderzoek van belang, indien geïndiceerd (zeker bij patiënten met comorbiditeit of een verhoogd risico op hart- en vaatziekten).

Directe toegang

Indien de patiënt zich meldt zonder verwijzing (directe toegankelijkheid fysiotherapie), gaat de fysiotherapeut eerst na wat het GOLD-stadium en de MRC-dyspnoescore zijn (de MRC-score is de schaal vastgesteld door de Britse Medical Research Council) (zie tabel 1). Is de patiënt reeds medicamenteus goed ingesteld, met een GOLD-stadium I of II zonder functionele beperkingen (MRC < 2) dan kan de behandeling beginnen. Bij deze groep overlegt de fysiotherapeut bij voorkeur eerst met de praktijkondersteuner, om de zorg op elkaar af te stemmen, uiteraard alleen met instemming van de patiënt. Bij de overige groepen (GOLD II met MRC > 2, of GOLD III of IV) neemt de fysiotherapeut in ieder geval contact op met de huisarts of de behandelend specialist voordat de behandeling begint.

[[tbl:432]]

Wandeltest

Naar aanleiding van anamnese en klinisch onderzoek en de hulpvraag van de patiënt stelt de fysiotherapeut behandeldoelen op aan de hand van metingen van het inspanningsvermogen, respiratoire en perifere spierfunctie, de fysieke activiteit en de kwaliteit van leven. Het inspanningsvermogen kan de fysiotherapeut meten met de 6-minutenwandeltest of de shuttlewalktest. Beide tests zijn geschikt om het uithoudingsvermogen van COPD-patiënten te beoordelen. Bij de 6-minutenwandeltest dient de patiënt binnen 6 minuten een zo groot mogelijke afstand af te leggen, bij de shuttlewalktest versnelt de patiënt het looptempo geleidelijk tijdens de test, aan de hand van geluidssignalen.
De spierfunctie kunnen we meten met een isometrische-spierkrachtmeting (het testen van spierkracht waarbij er geen beweging in het gewricht plaatsvindt). Hiervoor kan eventueel een hand-held dynamometer worden gebruikt: een instrument om isometrische spierkracht te meten. Ook kunnen we functionele krachttests gebruiken (denk aan opsta- of traploopoefeningen), of kunnen we de handknijpkracht meten (met een specifiek meetinstrument). Respiratoire spierkracht kunnen we meten met zogeheten monddrukmeters, waarbij er een onderscheid is in inspiratoire en expiratoire monddruk (Pi_max en Pe_max).
Dyspneu, fysieke activiteit en kwaliteit van leven kunnen we bepalen met de MRC-schaal (zie tabel 1) en diverse andere vragenlijsten zoals de CCQ (Clinical COPD Questionnaire) of CRQ (Chronic Respiratory Questionnaire). Deze metingen vormen een belangrijk onderdeel in de evaluatie van de behandeling.

Inspanningsvermogen

Samen met de patiënt stelt de fysiotherapeut, volgens de hulpvraag en klinimetrie, de individuele behandeldoelen op. Belangrijke behandeldoelen kunnen zijn: verminderen van kortademigheid, en verbeteren van inspanningsvermogen, fysieke activiteit in het dagelijks leven, mucustransport, en zelfmanagement. Met de verwijsgegevens, anamnese en klinimetrie kan de fysiotherapeut bepalen welke factor of factoren het afgenomen inspanningsvermogen veroorzaken. Zoals te zien is in figuur 1 kunnen de oorzaken voor een afgenomen inspanningsvermogen cardiocirculatoir en/of ventilatoir van aard zijn, maar ook te maken hebben met afgenomen O₂-transport in de longen, een afgenomen perifere spierkracht of psychogene factoren.

[[img:372]]

Longrevalidatie

Aerobe training

Om het inspanningsvermogen te verbeteren, is aerobe training normaliter het belangrijkste. Aerobe training is het trainen van het duurvermogen waarbij er voldoende zuurstof aanwezig is om het proces van energielevering goed te laten verlopen.3

Deze aerobe training kan in duur- of intervalvorm plaatsvinden. Welke vorm we kiezen, hangt onder andere af van de vraag of er hypoxemie (te laag zuurstofgehalte) optreedt tijdens de inspanning. Bij hypoxemie kan intervaltraining een alternatief zijn voor duurtraining. De effecten zijn namelijk vergelijkbaar met duurtraining, mits de totale trainingsomvang vergelijkbaar is.
Conform de richtlijnen van de ACSM (American College of Sports Medicine) streven we bij het verbeteren van de cardiorespiratoire fitheid naar een activiteit waarbij de patiënt de grote spiergroepen gebruikt, die de patiënt continu kan volhouden, en die van nature aeroob is (zoals wandelen, fietsen, uithoudingsspelen). De patiënt dient minstens 3-5 trainingsmomenten per week te hebben op 40-60% van de hartslagreserve of VO₂ (zuurstofopname).
De intensiteit van de revalidatie bepalen we mede aan de hand van de ervaren dyspneu, de zwaarte van de inspanning, en de mate van daling van de saturatie (arteriële zuurstofsaturatie (SpO₂) maximaal 4%) en eventueel de hartfrequentie. Hierbij gebruiken we vaak de zogeheten Borgschaal. Op deze schaal geeft de patiënt de ervaren vermoeidheid en de ervaren dyspnoe aan (6 tot en met 20 voor ervaren vermoeidheid en 0 tot en met 10 voor ervaren dyspneu). Het leren omgaan met de Borgschaal maakt een belangrijk onderdeel uit van de behandeling: hiermee kan de patiënt ook in dagelijks leven de intensiteit van zijn inspanningen bepalen.

Krachttraining

Indien er sprake is van perifere spierzwakte, kan krachttraining een onderdeel zijn van de revalidatie. Vooral de kracht van de quadricepsspieren is van belang: die heeft een voorspellende waarde voor comorbiditeit. Als intensiteit houden we aan: minstens 60-80% van het herhalingsmaximum.
Sommige patiënten zijn niet in staat een revalidatieprogramma te volgen. Dan kan bij hen thuis eventueel neuromusculaire elektrostimulatie worden ingezet om spierkracht en inspanningscapaciteit te vergroten of te behouden. Neuromusculaire elektrostimulatie is het met elektrische prikkels laten samentrekken van de spier.

Ademhaling

Naast deze trainingsvormen kunnen wij ook ademhalingsoefeningen, ontspanningsoefeningen en inspiratoire-spiertraining inzetten in de revalidatie. Bij de ademhalingsoefeningen valt te denken aan het aanleren van pursed lips breathing (PLB). De patiënt zorgt er door expiratie met licht getuite lippen voor dat de druk in de luchtwegen zicht stabiliseert. Dit leidt tot afname van de ademfrequentie en vergroting van het ademteugvolume.4

Hoest- en hufftechnieken kunnen we inzetten om sputumretentie tegen te gaan. Huffen is een lange krachtige uitademing vanuit de keel, waarmee de patiënt sputum kan verwijderen. Bij inspiratoire spierzwakte, vermoeidheid en kortademigheid kan de patiënt inspiratoire spierkracht trainen met een threshold: een ademweerstandtrainer voor inspiratie, op 30% van de gemeten maximale inspiratoire monddruk. Bij patiënten met forse desaturatie tijdens inspanning (arteriële zuurstofsaturatie (SpO₂) < 90%) kunnen we kiezen voor zuurstofsuppletie tijdens training. Het systematisch inzetten van zuurstofsuppletie bij deze patiënten kan leiden tot een verhoogd trainingseffect. Dit kan uiteraard uitsluitend plaatsvinden op indicatie van de behandelende arts.

Multidisciplinair

Bij patiënten met een complex ziektebeeld is een multidisciplinaire aanpak raadzaam. De fysiotherapeut werkt samen met de praktijkondersteuner, de huisarts, de longarts, en de longverpleegkundige. Maar ook andere disciplines komen van pas.
Bij patiënten met een ernstige ziektelast bepalen overgewicht en gewichtsverlies mede de prognose van hun ziekte. Bij zo’n verminderde voedingstoestand werken we samen met een diëtist, voor de combinatie van dieetinterventie en inspanningstraining. Een veelgebruikt criterium hiervoor is een BMI van of minder dan 21. Maar ook gewichtsverlies op zichzelf – bijvoorbeeld 5% of meer gewichtsverlies binnen 1 maand – of een lage vetvrijemassa-index zijn voor ons een signaal om in actie te komen.
Indien er psychosociale problemen zijn, kan een psycholoog of maatschappelijk werker cruciaal zijn om de ziektelast voor de patiënt te verminderen. En heeft een patiënt van ons stemproblemen, veelal door medicatiegebruik, dan zoeken we samenwerking met een logopedist. Bij al deze multidisciplinaire acties maken we werk van ketenzorg: we leggen de onderlinge afspraken goed vast en zorgen voor een effectieve samenwerking.

Leefstijlcoaching

Een belangrijk doel van de revalidatie is het ontwikkelen en behouden van een actieve leefstijl. Hierbij hanteren we de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) van minstens 30 minuten per dag aerobe fysieke activiteit van matige intensiteit, minstens 5 dagen per week: de activiteitennorm om de gezondheid te verbeteren en te behouden. Fysieke activiteiten stimuleren we al tijdens het revalidatietraject: dan is de kans groter dat de revalidant een actieve leefstijl gaat ontwikkelen. Hij kan gaan sporten, of een oude sportactiviteit opnieuw oppakken, meer wandelen of fietsen, of bewegen bij een vereniging voor aangepast sporten. Tijdens het revalidatietraject is er ook aandacht voor zelfmanagement en zelfsturend vermogen. Aan het einde van dit artikel gaan we hier kort op in, en verder verwijzen wij naar het artikel van Cor Zagers in Tijdschrift voor praktijkondersteuning van april 2013.5

De fysiotherapeut neemt een coachende houding aan en heeft aandacht voor de principes van gedragsverandering. De patiënt moet hier natuurlijk wel voor openstaan, bereid zijn nieuwe vaardigheden te oefenen, en een actieve houding aannemen. Zelfmanagement heeft ook een belangrijke rol bij het omgaan met exacerbaties.
Exacerbaties leiden veelal tot inactiviteit: de patiënt heeft vaak angst om weer in beweging te komen vanwege de toegenomen klachten van dyspnoe en vermoeidheid. Maar hoe sneller de patiënt weer in beweging komt, hoe sneller ook het herstel kan verlopen. Daarom proberen we de patiënt te motiveren weer in beweging te komen en adequaat te reageren op een exacerbatie of dreigende exacerbatie.
Als fysiotherapeut kunnen we in overleg met de behandelende arts een specifiek actieplan opstellen, ook wel het ‘stoplicht’. Het actieplan is bedoeld om patiënten minder afhankelijk te maken van de behandelend arts en meer controle te geven bij toenemende symptomen bij COPD. Het kan het verschil maken tussen een ziekenhuisopname en behandeling thuis. In het actieplan kunnen verschillende zaken staan. Bijvoorbeeld de aangepaste medicatiestrategie bij een exacerbatie of dreigende exacerbatie, zoals: ‘kortdurend meer inhalatiemedicatie gebruiken’. Of er kan in staan dat de patiënt bij aanvallen van dyspnoe weer adequate ademtechnieken en lichaamshoudingen kan gaan toepassen. Het actieplan kan ook telefoonnummers bevatten die de patiënt kan bellen in het geval van toenemende symptomen.
De duur van het revalidatietraject is meestal circa 3 maanden. De patiënt komt met een frequentie van 2 tot 3 keer per week. De duur van een training is circa 60 minuten. Patiënten met forse desaturatie, zuurstoftherapie of ernstige comorbiditeit kunnen in aanmerking komen voor langdurige revalidatie. Uiteraard kan de duur van de revalidatie ook worden verlengd in het geval van ernstige complicaties en/of exacerbaties.

Vergoeding

Fysiotherapeutische revalidatie in een eerstelijnspraktijk wordt vergoed vanuit de aanvullende verzekering. Bij patiënten met een chronische indicatie (FEV₁/FVC < 60% van voorspelde waarde) wordt fysiotherapie uit de basisverzekering vergoed vanaf de 21e behandeling. De eerste 20 behandelingen dient de patiënt te bekostigen uit diens aanvullende verzekering. Diverse verzekeraars vergoeden (bij COPD GOLD I-III) beweegprogramma’s (revalidatie in groepsverband). Deze programma’s bieden inmiddels diverse eerstelijnspraktijken aan. Als beroepsgroep zijn wij er voorstander van om longrevalidatie te laten uitvoeren door een gespecialiseerd fysiotherapeut (zie kader 1), maar dit is vooralsnog geen eis van de zorgverzekeraars voor vergoeding. De patiënt zouden wij aanraden om bij de huisarts, praktijkondersteuner of longarts te informeren naar geschikte fysiotherapeuten binnen het netwerk.

Zelfmanagement

In de praktijk blijkt dat de patiënt na het volgen van een revalidatietraject vaak terugvalt in inactiviteit. Inactiviteit kan leiden tot een neerwaartse spiraal met opnieuw een toename van symptomen zoals kortademigheid en vermoeidheid. De laatste jaren onderzoekt men objectieve methoden van zelfmonitoring om inactiviteit en terugval na revalidatie te voorkomen. Momenteel lopen er diverse initiatieven zoals een internetdagboek, waarbij de patiënt invult hoe het met hem gaat. Er kan dan directe terugkoppeling plaatsvinden met de behandelend arts. Daarnaast is er een e-healthapplicatie ontwikkeld voor de smartphone. Die kan mensen met COPD monitoren en motiveren om te blijven bewegen (regio Utrecht). Een bekend knelpunt is dat de veelal oudere patiënt met COPD niet beschikt over een smartphone of internetaansluiting, of hier niet adequaat mee kan omgaan. Overigens lijkt het goed te gaan met de ouderen op internet. Volgens het CBS was eind 2011 al 60% van de 60-plussers actief op internet.
In Leiden loopt momenteel een onderzoek naar het monitoren van symptomen en fysieke activiteiten: PRACTISS. Ook PRACTISS werkt via internet. PRACTISS staat voor Pulmonary Rehabilitation of Asthma and COPD, a Trial of sustained Internet-based Self-management Support. Met diverse activiteitenmonitors en een gepersonaliseerd actieplan voor exacerbaties na een revalidatietraject monitort men de patiënt. De komende tijd zal naar alle waarschijnlijkheid deze vorm van telezorg in toenemende mate een rol gaan spelen bij de behandeling en nazorg van patiënten met COPD.