De kern
- In de Zorgstandaard COPD is de MRC-dyspnoescore een belangrijk instrument.
- De MRC-dyspnoescore is een maat voor beperkingen door kortademigheid bij COPD. Naast longfunctieparameters en exacerbatiefrequentie speelt deze maat een rol bij het bepalen van de ziektelast en de ernst van de aandoening.
- De MRC-dyspnoescore vormt het uitgangspunt voor een verder gesprek met de patiënt over de mate van kortademigheid en de beperkingen die de patiënt daardoor in het dagelijks leven ervaart.
- De MRC-dyspnoescore kan invloed hebben op het besluit tot aanpassen van het therapeutische beleid.
Inleiding
De Zorgstandaard COPD pleit ervoor om de patiënt met COPD zoveel mogelijk te betrekken bij diagnose, follow-up en besluitvorming. De door de patiënt ervaren kwaliteit van leven is daarbij heel belangrijk.1 De Zorgstandaard benoemt de MRC-dyspnoescore (zie kader 2) als onderdeel van de totale beoordeling van de patiënt, naast longfunctiemeting en ander onderzoek. In dit artikel bespreekt Ben Ponsioen aan de hand van een casus hoe je de MRC-dyspnoescore kunt gebruiken, en dat deze score soms belangrijker is dan de resultaten van FEV1 en FVC of van vragenlijsten naar de kwaliteit van leven, zoals de MON-RIQ en de CCQ.
FEV en FVC bij COPD
Voor het meten van de ‘longfunctie’ gebruik je twee expiratoire longfunctieparameters: de FEV1 en de FVC, waaruit je de FER kunt afleiden (FEV1/FVC). De afkappunten zijn vastgelegd in de GOLD-richtlijn.2 Als de resultaten slechter zijn dan bij het vorige onderzoek, betekent dat toename van de weerstand in de luchtwegen en afname van de elasticiteit van de longen.3 Maar gebruik van FEV1 en FVC om de ernst van de klachten in te schatten, kent drie beperkingen. Ten eerste zeggen de FEV1 en FVC weinig over de mate van hyperinflatie (zie kader 1) van de luchtwegen. Hyperinflatie van de longen draagt bij aan een verhoogde totale longcapaciteit en verklaart bij een aantal patiënten met COPD de kortademigheidklachten en andere verschijnselen.4 Ten tweede zeggen de resultaten van FEV1 en de FVC niets over de meest vitale functies van de longen: het transport van zuurstof en kooldioxide tussen de buitenwereld en bloedsomloop. Dat transport vindt niet plaats in de luchtwegen, maar in de longblaasjes. Tot slot hangt de door de COPD-patiënt ervaren kwaliteit van leven niet altijd samen met de gemeten FEV1 en FVC. Dit laatste is ingewikkeld en heeft te maken met het gegeven dat COPD ook systemische effecten heeft, en dus invloed heeft op andere lichaamsfuncties.
Kader 1 Hyperinflatie
Bij hyperinflatie is er een ophoping van lucht in de longen. Dat komt doordat de patiënt onvoldoende tijd heeft om voldoende uit te ademen vanwege luchtwegobstructie in de kleine luchtwegen, afbraak van longweefsel en ‘slappe’ longen. In vergelijking met gezonde personen is de totale longcapaciteit toegenomen, het volume dat achterblijft na een krachtige uitademing (residuaal volume) verhoogd en de inspiratoire capaciteit (‘ademruimte’) verlaagd. Bij inspanning neemt het probleem van de hyperinflatie verder toe doordat de ademhalingsfrequentie omhoog moet, er minder tijd is om goed uit te ademen en het residuaal volume toeneemt. De patiënt wordt dus benauwd of benauwder en moet de tijd nemen om ‘op adem te komen’.
Kwaliteit-van-levenvragenlijsten
Het bepalen van de kwaliteit van leven is een onderdeel van de medische anamnese. Bepaling van de kwaliteit van leven wil zeggen dat je de COPD-patiënt zelf centraal stelt, en niet diens aandoening. Voor het meten van de kwaliteit van leven zijn diverse vragenlijsten ontwikkeld. De NHG-Standaard noemt drie vragenlijsten voor de diagnostiek van COPD en in twee ervan staan vragen naar de kwaliteit van leven:
1. De MON-RIQ is een tien-itemvragenlijst over vier domeinen: fysieke en mentale klachten en fysieke en sociale beperkingen.5 De lijst is gevalideerd voor patiënten met luchtwegklachten in de huisartsenpraktijk.
2. De CCQ is een gevalideerde meting van kwaliteit van leven en bestaat uit tien items. Die brengen de ziektegerelateerde gezondheidstoestand in kaart van de afgelopen week over drie domeinen: symptomen, mentale toestand en functionele beperking. 6 De vragenlijst is als zodanig een goed aanknopingspunt voor een gesprek daarover. De score op deze test is vooral geschikt voor kwaliteitsmeting bij COPD op groepsniveau en voor onderzoek naar bijvoorbeeld de waarde van een actieplan bij exacerbaties van COPD.8
MRC-dyspnoescore
De functionele status bij een aandoening is het vermogen om de normale dagelijkse activiteiten uit te voeren ondanks die aandoening. Bij COPD wordt de functionele status vooral bepaald door de mate van kortademigheid. De Zorgstandaard pleit voor gebruik van de MRC-dyspnoescore (MRC, zie kader 2).9 De MRC is een eenvoudig en gestandaardiseerd instrument om de functionele status bij COPD te bepalen in de dagelijkse praktijk;10 en geeft richting aan de medische behandeling bij COPD, waaronder adviezen om te stoppen met roken en gezond te bewegen. Je kunt de MRC heel goed gebruiken om de ervaren last van kortademigheid te bepalen. Bij een COPD-patiënt bij wie hoesten en sputum het klinische beeld overheersen (chronische bronchitis) is dit instrument minder goed te gebruiken. De casus van mevrouw Adriaanse licht verder toe hoe je de MRC kunt gebruiken.
Casus mevrouw Adriaanse
De huisarts stuurt mevrouw Adriaanse (57 jaar) naar de praktijkondersteuner. In de status leest deze:
‘S: hoesten, kortademigheid sinds 4 wkn. Zelf: “Vastzittende kou op de borst”.
O: gda, basale crepitaties.
E: laatste jaar 9 kg afgevallen, rookt: 40 pakjaren, allergie/astma -, als kind periodes van bronchitis.
P: X-thorax, → POH spirometrie. COPD (emfyseem)?’
De X-thorax toont geen aanwijzingen voor maligniteit en infiltraten. Wel ondersteunt de foto het vermoeden dat mevrouw Adriaanse emfyseem heeft. Spirometrie geeft de volgende resultaten: FEV1 1,29 l (50% van voorspelde waarde), FVC 2,83 (94% van voorspelde waarde). De FER is 0,44. De huisarts en de praktijkondersteuner stellen vast: COPD (GOLD III).
Na het tweede consult, waarin de resultaten in hun samenhang werden besproken, stelt de praktijkondersteuner vast dat de MRC 2 is. Dat is gebaseerd op de volgende gegevens: in de periode vóór de ‘vastzittende kou’ werd ze niet kortademig bij zware inspanning, maar wel als ze zich moest haasten op vlak terrein of tegen een helling op; leeftijdsgenoten kan ze goed bijhouden.
Het eerste jaar na de diagnose COPD gaat het goed met mevrouw Adriaanse. Ze is direct na het duidelijk worden van de diagnose gestopt met roken. Ze inhaleert dagelijks tiotropium 1dd 18 mcg. Mevrouw Adriaanse heeft met deze medicatie niet of nauwelijks klachten, fietst dagelijks en kan de verzorging van de kleinkinderen twee dagen per week goed aan. De praktijkondersteuner herhaalt de longfunctiemeting in een relatief klachtenvrije periode en stelt de personal best-waarden van mevrouw Adriaanse vast: FEV1 1,52 l en FVC 3,31 l. Aangezien mevrouw weinig klachten ervaart en haar ziektelast als ‘mild’ te beschouwen is, besluiten de huisarts en de praktijkondersteuner om mevrouw Adriaanse zelf onder controle te houden, conform het advies van de Zorgstandaard.
Halfjaarlijks neemt de praktijkondersteuner haar situatie met haar door. Als mevrouw aan het einde van het tweede jaar op controle bij de praktijkondersteuner komt, blijkt de kortademigheid duidelijk toegenomen te zijn. Door kortademigheid loopt ze op vlak terrein langzamer dan leeftijdsgenoten (MRC 3) en als ze in haar eigen tempo loopt, moet ze soms stoppen om op adem te komen (MRC 4).
De huisarts verwijst haar naar de longarts wegens duidelijke progressie en ernst van de kortademigheid. De longarts vindt dezelfde resultaten en een toegenomen totale longcapaciteit (7,09 l) en een afgenomen diffusietransfercapaciteit (59% van de voorspelde waarde). Behalve de nu aangetoonde hyperinflatie en mogelijke progressie van het emfyseem komen er geen nieuwe gezichtspunten naar voren. Er zijn geen aanwijzingen voor hartfalen. Mevrouw Adriaanse gaat naar de fysiotherapeut, die begint met reactivering en ademtraining.
Bespreking casus
Bij mevrouw Adriaanse en haar COPD GOLD III is de emfyseemcomponent belangrijk: ze heeft niet veel last van hoesten, maar voelt zich wel in toenemende mate benauwd bij inspanning, uitgedrukt in de MRC. De MRC-dyspnoescore correspondeert goed met de twee andere vragenlijsten bij COPD.9 Zo goed, dat bijvoorbeeld in de Canadese richtlijnen voor COPD de ernst van de aandoening gebaseerd is op de combinatie van longfunctie en MRC.11 Een MRC-score 3 bij COPD is in de eerste lijn een indicatie om te overleggen met de fysiotherapeut over een eerstelijns reactiveringsprogramma. Een hogere MRC-dyspnoescore is reden voor verwijzing naar de longarts voor nadere diagnostiek en eventueel poliklinische longrevalidatie.
[[tbl:382]]
Beschouwing
De MRC-dyspnoescore is een maat voor de kortademigheid die de COPD-patiënt ervaart en de beperkingen die hij daardoor heeft in zijn dagelijks leven. Deze beperkingen kunnen onderdeel zijn van een verminderde kwaliteit van leven. De MRC-dyspnoescore is een zeer zinvolle aanvulling op kwaliteit van leven-vragenlijsten (CCQ of Riq-MON) omdat de praktijkondersteuner daarmee een inschatting kan maken of er aandacht nodig is voor conditieverbetering en meer bewegen, eventueel in samenwerking met de fysiotherapie.
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2011, nummer 3
Literatuurverwijzingen:
