Inleiding

Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van hart- en vaatziekten. Bij sommige bevolkingsgroepen, in het bijzonder etnische minderheidsgroepen met een Afrikaanse herkomst, komt hypertensie vaker voor.1 Ook is de bloeddrukregulatie bij deze bevolkingsgroepen minder goed en hebben ze vergeleken met de autochtone Nederlandse bevolking vaker een ongunstig cardiovasculair risicoprofiel.2 De redenen hiervoor zijn complex en houden verband met biologische, sociaal-economische en leefstijlfactoren. Het juist naleven van behandeladviezen voor hypertensie (medicatie, leefstijl) vinden patiënten meestal lastig, en voor patiënten met een niet-Nederlandse herkomst is het vaak extra lastig. En behandeladviezen onvoldoende naleven is een belangrijke oorzaak van slecht gereguleerde hypertensie, met als gevolg vaker orgaanschade en een hogere sterfte. Nu kunnen de praktijkondersteuner en de huisarts bij uitstek patiënten leren omgaan met hun ziekte. Maar wil je echt voet aan de grond krijgen, dan zijn twee zaken essentieel: inzicht in ziektebeleving en informatievoorziening. Je begrijpt hoe de ziektebeleving het gedrag van je patiënt kan beïnvloeden en je sluit met je informatievoorziening aan op die belevingswereld. Niet alleen individuele achtergrondkenmerken beïnvloeden die ziektebeleving, maar ook iemands bredere socio-culturele context. Uit onderzoek blijkt: als je in je communicatie met de patiënt rekening houdt met die socio-culturele context, kan dat ertoe bijdragen dat de patiënt je behandeladviezen beter opvolgt, zoals medicatie- en leefstijladviezen.3 In dit artikel vat ik kort samen waarin Creoolse Surinamers, Ghanezen en Nederlanders verschillen in hoe zij zelf denken over hoge bloeddruk en hoe ze daarmee omgaan – en wat het resultaat daarvan is. Ook ga ik in op hoe je de voorlichting aan mensen van Ghanese en Creools-Surinaamse origine met een hoge bloeddruk kunt verbeteren. Daartoe heb ik samen met een onderzoeksgroep twee onderzoeksprojecten uitgevoerd bij de afdeling huisartsgeneeskunde van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam. In het Heebroedoe-onderzoek hebben we via een kwalitatieve onderzoeksmethode onderzocht hoe Creools-Surinaamse, Ghanese en Nederlandse patiënten die de huisarts voor hypertensie behandelde, aankijken tegen de aard, oorzaken en gevolgen van hypertensie. Ook onderzochten we hoe de patiënten met de behandeling van hypertensie omgaan en hoe ze tegen lichaamsbeweging aankijken. In het vervolgonderzoek ‘Onder Hoge Druk’ zijn er interventies ontwikkeld voor cultureelsensitieve zorg: om de houding en competenties van zorgverleners te versterken, in het algemeen en in het behandelen van hypertensie in het bijzonder. Bij de opzet en de uitvoering hebben we zowel de patiëntengroepen als de zorgverleners nauw betrokken. Tot slot hebben we het implementatieproces van de interventies onderzocht, de belemmerende en bevorderende factoren in kaart gebracht en de effectiviteit ervan onderzocht.

Heebroedoe

Heebroedoe betekent ‘hoog bloed’ in het Sranantongo. Deze naam gaven we aan ons onderzoek naar het patiëntenperspectief op hypertensie bij Creools-Surinaamse, Ghanese en autochtone Nederlandse mensen.

Beleving hypertensie

In het gangbare biomedisch model is hypertensie een asymptomatische risicofactor voor hart- en vaatziekten zonder duidelijk herleidbare oorzaak. Dit contrasteert met de opvatting van patiënten dat hypertensie een ziekte is die gepaard gaat met duidelijk herkenbare symptomen. Al is de invloed van stress op hypertensie wetenschappelijk gezien niet duidelijk aangetoond, toch wijzen patiënten vooral psychosociale stress aan als belangrijkste oorzaak voor hun hypertensie. Daarbij denken Surinaamse en Ghanese patiënten vooral aan psychosociale stress als gevolg van het zich aanpassen aan het leven in de Nederlandse samenleving. Ook denken zij dat bepaalde voedingsgewoonten uit het land van herkomst en de klimaatsverandering invloed hebben op hypertensie. Hierdoor verwachten zij vaak dat de hypertensie geneest bij terugkeer naar het land van herkomst.

Beleving medicijnen

Vooral vertrouwen in de huisarts en gunstige effecten van medicijnen blijken voor patiënten redenen om medicijnen volgens voorschrift in te nemen. Maar een groot deel (ruim de helft van de geïnterviewden) en vooral Surinaamse en Ghanese patiënten, past de voorgeschreven medicatie op eigen initiatief aan of stopt soms helemaal met de medicijnen. Afkeer van chemische middelen, angst voor bijwerkingen, en een voorkeur voor alternatieve behandeling waren in alle drie de bevolkingsgroepen, dus ook bij de autochtone Nederlanders, redenen om naar eigen inzicht de voorgeschreven dosis te verlagen. Surinaamse en Ghanese mannen waren vooral bezorgd over de negatieve effecten van de medicijnen op de seksuele prestaties, terwijl geldgebrek een rol speelde bij enkele Ghanese geïnterviewden die geen verblijfsvergunning hadden en daardoor onverzekerd waren. Surinamers en Ghanezen waren geneigd met medicatie te stoppen tijdens een bezoek aan het thuisland, omdat zij daar geen klachten meer van de bloeddruk bemerkten. Vooral in de Surinaamse groep hadden patiënten de voorkeur voor traditionele kruiden (zoals bossopropo, niem, kokosbast, redikatoen).

Beleving lichaamsbeweging

Gezondheidsproblemen, en een gebrek aan prioriteit, aan sociale steun, aan financiële middelen en aan toegang tot faciliteiten noemden alle drie de bevolkingsgroepen als belangrijke belemmeringen voor regelmatig bewegen. Een opvallende barrière horend bij hypertensie zelf was het idee dat lichaamsbeweging gevaarlijk zou zijn voor mensen met hoge bloeddruk. Patiënten waren van mening dat de volgende zaken bevorderende factoren waren om tot voldoende beweging te komen: steun vanuit hun familie of zorgprofessionals, hun eigen behoefte om hun gezondheidstoestand te verbeteren, en fysiek zwaar werk. Ghanese en Surinaamse patiënten vonden vooral dat de vaak aanbevolen ‘westerse’ activiteiten (fietsen, zwemmen) niet aansloten bij hun eigen beweegervaring omdat ze deze vaardigheden nooit hadden geleerd in het land van herkomst, en zij vonden dat dit soort adviezen geen zin hadden. Maar ook andere normen over lichaamspostuur (een zwaar postuur is gezond, welvarend en mooi), de omstandigheden in Nederland (klimaat, vervoer, huisvesting, drukke werkschema’s) beperkten de motivatie voor een actievere levensstijl. Ghanese en Surinaamse patiënten vermeldden ook dat de kerk een plek kan zijn waar zij steun vanuit de gemeenschap kunnen ervaren voor een actievere leefstijl. Zo organiseert de kerk bijvoorbeeld fysieke trainingen voor de kerkgangers waaraan zij gezamenlijk kunnen deelnemen.

Onder Hoge Druk

Onder Hoge Druk was het vervolg op ons onderzoek Heebroedoe. Met Heebroedoe onderzochten we het patiëntenperspectief; met Onder Hoge Druk gingen we een stap verder door te onderzoeken hoe je, vanuit dat patiëntenperspectief, cultuursensitieve voorlichting kunt geven over hypertensie. In Onder Hoge Druk ontwikkelden en evalueerden we cultuursensitieve voorlichtingsinterventies om de houding en competenties van zorgverleners in cultuursensitieve zorg in het algemeen te versterken, en voor behandeling van hypertensie in het bijzonder. De interventies bestonden onder meer uit een specifieke training, een raamwerk dat zorgverleners kunnen gebruiken bij het geven van cultuursensitieve voorlichting, en bijbehorend voorlichtingsmateriaal voor twee specifieke doelgroepen, namelijk Creools-Surinaamse en Ghanese patiënten.

Raamwerk en verklaringsmodel

Je patiënt heeft zijn eigen verklaringsmodel over de aard, de oorzaak, de symptomen en de gevolgen van hoge bloeddruk. Cruciaal is dat in je patiënteneducatie niet het medische model het uitgangspunt vormt, maar het verklaringsmodel van de patiënt, en dat je dat verklaringsmodel goed uitvraagt. Besteed bij je consulten specifiek aandacht aan de culturele, religieuze, migratiegebonden en maatschappelijke context. Tabel 1 geeft een raamwerk waarmee je dit kunt toepassen bij hypertensie; tabel 2 geeft een overzicht van cultuur- en migratiegebonden aspecten van het verklaringsmodel van Creools-Surinaamse en Ghanese patiënten.

[[tbl:430]]

[[tbl:431]]

Met het raamwerk en het verklaringsmodel krijgt de praktijkondersteuner op een eenvoudige manier een enorme hoeveelheid informatie over het patiëntenperspectief. Met die informatie bespreekt de praktijkondersteuner bij de voorlichting over hoge bloeddruk waarin de zienswijzen van de patiënt en de praktijkondersteuner van elkaar verschillen en overeenkomen. Rekening houdend met de sociaal-culturele context bespreekt de praktijkondersteuner samen met de patiënt barrières en mogelijkheden voor het behalen van door de patiënt geformuleerde streefdoelen. Cultuuraangepaste patiëntbrieven (informatie over cultuurgebonden zoutrijke producten, vormen van lichaamsbeweging, het combineren van medicijnen en huismiddelen en/of kruiden) kunnen de voorlichting over hoge bloeddruk ondersteunen.

In een implementatieonderzoek bleek dat de zorgverleners de training en het raamwerk voor cultuursensitieve voorlichting een belangrijke aanvulling vonden op de reguliere zorg en dat ze vonden dat het ingevoerd kon worden in de huisartsenpraktijk. De gevonden barrières voor het invoeren van de interventies waren niet specifiek voor cultuursensitieve zorg, maar gelden voor alle vernieuwingen in de zorg.7,8 Uit recent evaluatieonderzoek is gebleken dat toepassing van het raamwerk en cultuursensitieve voorlichtingsmaterialen bij Creools-Surinaamse en Ghanese patiënten met hypertensie middels drie aanvullende cultuursensitieve voorlichtingsgesprekken tot betere behandelresultaten leidde dan de standaardaanpak (Ref; Beune, Moll van Charante, Beem, Mohrs, Agyemang, Ogedegbe, Haafkens, 2013. In review voor publicatie).

Beschouwing

Uit onze onderzoeken blijkt dat er een duidelijk verschil bestaat tussen het biomedische perspectief op hypertensie en het perspectief van patiënten in drie onderzochte bevolkingsgroepen met verschillende etnische herkomst. Patiënten volgen niet simpelweg de adviezen van hun arts op, maar beslissen zelf actief hoe zij met de voorgeschreven therapeutische adviezen omgaan. Deze beslissingen wijken meestal af van het medische besluitvormingsperspectief. Bovendien worden hun besluiten beïnvloed door culturele en migratiegebonden factoren. De onderzoeken benadrukken dat hypertensiepatiënten uit etnische minderheden baat kunnen hebben bij een cultuursensitieve benadering. Dit houdt in dat zorgverleners zich niet alleen moeten richten op de individuele belemmeringen. Ook de culturele context kan invloed hebben op de belemmeringen die patiënten bij het zelfmanagement van hypertensie ondervinden. Daarnaast is het van belang dat ook de migratie-ervaring aandacht krijgt. Zorgverleners kunnen zo in hun advisering voortbouwen op vanuit de patiënt ervaren bevorderende factoren voor het omgaan met hypertensie en oplossingen zoeken voor de ervaren belemmeringen. Cultuursensitieve zorg is dus een specificering van patiëntgerichtheid, waarbij de focus primair ligt op de patiënt terwijl je je tegelijkertijd bewust bent van de culturele context. Toepassing hiervan vereist, naast algemene randvoorwaarden specifieke training, ervaring en materialen. De praktische hulpmiddelen, zoals de cursus en voorlichtingsmaterialen die we voor ons onderzoek hebben ontwikkeld, kunnen nuttig zijn voor dit doel. De afdeling huisartsgeneeskunde van het AMC test momenteel bij een scholingsinstituut voor praktijkondersteuners de overdraagbaarheid van deze innovatieve voorlichtingsaanpak via een nascholing (‘Training Cultuursensitieve hypertensievoorlichting in de huisartsenpraktijk’). Hypertensie komt vaker voor bij etnische minderheidsgroepen met een Afrikaanse herkomst. Mensen uit deze bevolkingsgroepen hebben vergeleken met de autochtone Nederlandse bevolking vaker een ongunstig cardiovasculair risicoprofiel.1,2 Daarom waren onze onderzoeken in het bijzonder gericht op Creools-Surinaamse en Ghanese hypertensiepatiënten. De verworven inzichten kunnen echter ook goed bijdragen aan de ontwikkeling van patiëntenparticipatie voor andere allochtone groepen en voor autochtone Nederlandse groepen, en voor andere chronische aandoeningen.