Inleiding

Chronische nierschade is een gezondheidsprobleem om rekening mee te houden: het komt veel voor en is gekoppeld aan een verhoogd risico op ziekte en sterfte aan hart- en vaatziekten en een verminderde levensverwachting.1,2 Tijdige diagnostiek en behandeling van vroege stadia van chronische nierschade kunnen de uitkomsten van hart- en vaatziekten en nierschade verbeteren.3,4 Juist in de huisartsenpraktijk kun je daarom bijdragen aan een gunstiger prognose op de lange termijn. Als praktijkondersteuner kun je belangrijke taken vervullen. De Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Chronische nierschade geeft je uitgebreide adviezen en handvatten.5 Het eerste deel van dit artikel belicht een aantal aspecten van vóórkomen (epidemiologie), diagnostiek en mogelijkheden tot behandeling. In het tweede deel lees je hoe je de praktijk het beste kunt organiseren voor de zorg bij chronische nierschade, en wat jouw rol kan zijn.

Epidemiologie

Door de vergrijzing en de toename van het aantal mensen met diabetes en verhoogde bloeddruk komt chronische nierschade de laatste jaren vaker voor. De verwachting is dat deze stijging nog verder zal doorzetten. Zouden we screenen op chronische nierschade dan heeft 5,3% van de mensen een verlaagde nierfunctie (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) en nog eens 5,1% een verhoogd albumineverlies in de urine (albuminurie) in combinatie met een normale nierfunctie (eGFR = estimated
glomerular filtration rate: zie onder Diagnostiek).6 Opgeteld betekent dit dat ruim 10% van de algemene bevolking een vorm van chronische nierschade heeft.
Er wordt echter niet gescreend op chronische nierschade, dus niet al deze mensen zijn bekend. Systematische screening vindt vooral plaats bij de jaarlijkse diabetes- en hypertensiecontroles. Het is aangetoond dat optimale screening chronische nierschade aan het licht brengt bij 25% van de patiënten met diabetes mellitus en bij 20% van de patiënten met hypertensie.7

Terminaal nierfalen

Een klein aantal mensen met chronische nierschade zal uiteindelijk terminaal nierfalen ontwikkelen (eGFR < 15 ml/min/1,73m²). De kans op het ontwikkelen van nierfalen neemt toe met het bestaan van verhoogd eiwitverlies in de urine (proteïnurie).8 In 2012 waren er in Nederland 9.648 patiënten met een donornier en waren er 6.370 patiënten in dialyse (www.renine.nl), hetgeen voor een normpraktijk gemiddeld 2 patiënten betekent. Dit zijn kleine aantallen, maar de gevolgen voor de levenskwaliteit zijn enorm en de kosten zijn gigantisch. Alle reden om te voorkomen dat een patiënt in dit traject terechtkomt. Is voor een patiënt met chronische nierschade het risico op terminaal nierfalen laag, groot is het risico op ziekte en vroegtijdige sterfte aan hart- en vaatziekten.9

Diagnostiek

De diagnose chronische nierschade mag gesteld worden bij een of meer van de volgende factoren: (1) verminderde nierfunctie, (2) albuminurie en/of (3) specifieke sedimentafwijkingen. De factoren moeten daarbij niet eenmalig of tijdelijk aanwezig zijn, maar minstens gedurende een periode van drie maanden. De diagnose vereist dus herhaald meten en indien nodig overleg tussen huisarts en praktijkondersteuner over de interpretatie en de consequenties.

Verminderde nierfunctie

De nierfunctie wordt uitgedrukt als de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR = glomerular filtration rate) hetgeen een maat is voor het aantal milliliters voorurine dat per minuut per lichaamsoppervlak (ml/min/1,73 m²) geklaard wordt door de nier (glomerulus). Deels wordt deze voorurine ook weer terug geresorbeerd in het verdere traject in de nier (proximale en distale tubulus), uiteindelijk resulterend in de urineproductie (minder dus dan de GFR). De GFR bedraagt normaal 80-130 ml/min/1,73 m². Vanaf de leeftijd van 30 jaar neemt de GFR jaarlijks af met 0,5 ml/min. Figuur 1 geeft weer hoe de nierfunctie bij gezonde mensen zich gedraagt met het stijgen van de leeftijd.10

De glomerulaire filtratiesnelheid kan niet rechtstreeks gemeten worden, maar wordt geschat op basis van het creatinine in het plasma. De meest gebruikte formule voor deze schatting is de MDRD-formule (modification of diet in renal disease-formule). Deze formule levert op basis van plasmacreatinine, geslacht en leeftijd de geschatte GFR op, de zogeheten eGFR (estimated GFR). De interpretatie van de eGFR vraagt soms enig denkwerk. Om te beginnen is het belangrijk om je te realiseren dat de formule is getoetst bij patiënten die een verminderde nierfunctie hadden. Voor individuen met een normale eGFR is de formule niet getoetst. Dat is de reden dat uitslagen > 60 ml/min/1,73 m² niet nader worden gespecificeerd. Dit kan lastig zijn bij jonge mensen, bij wie waarden net boven > 60 ml/min/1,73 m² wel degelijk voor hun leeftijd afwijkend kunnen zijn (zie figuur 1).

[[img:358]]
Verder is het belangrijk om te weten dat de eGFR bij afwijkende spiermassa tot onbetrouwbare resultaten leidt. Het creatinine hangt immers samen met de spiermassa: bij een toegenomen spiermassa hoort een hogere creatininespiegel, wat leidt tot een lagere eGFR (MDRD-formule), kortom tot een onderschatting van de nierfunctie. Een verlaagde spiermassa, zoals bij ouderen of patiënten die niet mobiel zijn, leidt tot een lagere creatinine en daarmee hogere eGFR en dus tot een overschatting van de daadwerkelijke nierfunctie.
Tot slot kan het creatinine stijgen en de eGFR daarmee dalen door zaken als extreme lichaamsarbeid, verminderde vochtinname (warme zomerdag, speciaal ook bij ouderen!) of het gebruik van bepaalde medicamenten (cimetidine, trimetoprim, cotrimoxazol). Om het allemaal nog lastiger te maken kan de creatininespiegel ook nog van dag tot dag variëren – met wel 15% – en daarmee ook de eGFR.
Twijfel je sterk over de interpretatie van de eGFR dan kun je door 24-uurs-urine te sparen gecombineerd met bepaling van creatinine in urine en serum een klaring berekenen en de klaring nauwkeuriger inschatten. Daarvoor geldt wel één voorwaarde: dat de urine goed verzameld wordt. En dat blijkt vaak lastiger dan het lijkt: je patiënt vergeet in 24 uur gemakkelijk een keer om de urine op te vangen. Het is ook lastig als de patiënt bijvoorbeeld moet werken.
Volgens internationale richtlijnen is er sprake van een verminderde klaring bij een eGFR < 60 ml/min/1,73 m². Er zijn 2 afwijkende bepalingen nodig met een interval van 3 maanden voor een diagnose chronische nierschade. Het advies luidt om bij een eerste afwijkende waarde deze na 2 weken te herhalen om een eventuele snelle daling op te sporen (hetgeen een ander beleid en vervolg noodzakelijk maakt). Bij een tweede afwijkende waarde die stabiel is ten opzichte van de eerste afwijkende waarde, bepaal je nogmaals na 3 maanden de eGFR (creatinine). Bij aanhoudende waarden < 60 ml/min/1,73m² is er sprake van chronische nierschade. De praktijkondersteuner kan het vervolg van dit diagnostische proces prima bewaken.

Albuminurie

Albuminurie is de hoeveelheid albumineverlies in de urine. Bij een patiënt met diabetes mellitus type 2 kan albuminurie wijzen op het bestaan van een diabetische nefropathie. Albuminurie kan vastgesteld worden in een portie ochtendurine waarin de albumine- en creatinineconcentratie gemeten worden. De mate van albumineverlies wordt uitgedrukt als de albumine-creatinineratio. Daarmee wordt er gecorrigeerd voor de mate van concentratie van de urine. Eventueel kan de concentratie van albumine alleen als maat genomen worden, of kan de hoeveelheid albumine in 24-uurs-urine bepaald worden. Al naar gelang de hoeveelheid eiwitverlies maak je onderscheid tussen micro- en macroalbuminurie (ook wel proteïnurie genoemd), zie tabel 1. De aanwezigheid van een verhoogde albumine-uitscheiding in de urine kan ook andere oorzaken hebben dan chronische nierschade, zoals: urineweginfecties, hematurie, koorts, forse lichamelijke inspanning voorafgaande aan bepaling, en hartfalen. Er is sprake van chronische nierschade als een verhoogde albumine-uitscheiding in de urine minstens 3 maanden persisteert. Instructie en uitleg aan de patiënt en het bewaken van het vervolg zijn taken die de praktijkondersteuner uitstekend kan vervullen.

[[tbl:421]]

Sedimentafwijkingen

Chronische nierschade kan ook aangetoond worden met specifieke sedimentafwijkingen: dysmorfe erytrocyten en celcylinders. De urine moet zo vers mogelijk beoordeeld kunnen worden, hetgeen vaak vereist dat de patiënt naar het laboratorium toegaat. Het is goed navraag te doen in je eigen laboratorium naar de mogelijkheden die het laboratorium je hierin bieden kan. De indicatie tot het wel of niet doen van dit onderzoek ligt in handen van de huisarts. Het is vooral van belang voor nadere diagnostiek van de oorzaak van de nierschade en bij beoordeling van nierschade die niet correspondeert met de leeftijd van de patiënt.
Het specifiek laten beoordelen van het sediment kan verder vooral ook van belang zijn bij het vinden van een erytrocyturie (ery’s in de urine). Wanneer bij erytrocyturie (> 5 ery’s gevonden per gezichtsveld) meer dan 70% dysmorfe erytrocyten worden aangetoond (sommigen houden ook 40% aan), wijst dit op een oorzaak in de nier (glomerulus) en is verder urologisch onderzoek overbodig.11

Na de diagnose

Wanneer de diagnose chronische nierschade is gesteld (verminderde nierfunctie en/of albuminurie en/of specifieke sedimentafwijking over een periode van drie maanden) dient de huisarts na te gaan wat de vermoedelijke oorzaak is van deze chronische nierschade. Allereerst wordt nagegaan of de nierfunctie afwijkend is voor de leeftijd van de patiënt (zie figuur 1). Voorts is het van belang of de patiënt diabetes of hypertensie heeft: de kans is dan groot dat dit de oorzaak van de chronische nierschade is. Andere oorzaken van nierschade zijn zeldzamer en vereisen specifieke aandacht van de huisarts: recidiverende pyelonefritis, urologische reflux, auto-immuunziekten, of familiaire nierziekten (ziekte van Alport, cystenieren).
Tot slot gaat de huisarts na of de patiënt medicatie gebruikt die schadelijk is voor de nieren. Denk daarbij vooral ook aan medicatie die de patiënt zelf kan kopen (bijvoorbeeld NSAID’s). De kunst is om de patiënten op te sporen die mogelijk een primaire nierziekte hebben, naast de grote groep patiënten met nierschade door vaatschade vanwege diabetes of hypertensie. Vermoedt de huisarts een primaire nierziekte of acute nierfunctievermindering dan kan aanvullende diagnostiek vereist zijn en ligt een verwijzing naar de tweede lijn voor de hand.
De meeste patiënten zullen echter een chronische nierschade hebben door vaatschade vanwege diabetes en/of hypertensie. Als de patiënt onder deze groep valt, kan het volgende stappenplan gevolgd worden: (1) de patiënt informeren; (2) registreren in het elektronisch medisch dossier (EMD) en medicatiebewaking faciliteren; (3) aanvullende diagnostiek verrichten om metabole effecten te monitoren; (4) verslechtering van de nierfunctie voorkómen; en (5) consultatie of verwijzing.

De patiënt informeren

De praktijkondersteuner kan na inventarisatie door de huisarts uitleg geven in hoeverre de gevonden nierfunctie afwijkt van de verwachting voor de leeftijd en wat de oorzaak daarvan is (vaak een combinatie van leeftijd en vaatschade). Op www.thuisarts.nl kan de patiënt nalezen wat het een en ander betekent (door in de zoekbalk ‘nierschade’ in te typen). Door de patiënt partner te maken in de bewaking van de nierfunctie, werkt deze actief mee aan je behandelplan: (1) je geeft leefstijladviezen zoals genoemd onder ‘Verslechtering voorkomen’; (2) je ontraadt het gebruik van NSAID’s; (3) je raadt de patiënt aan elke waarnemend arts te informeren over de verminderde nierfunctie omdat dat van belang kan zijn bij het voorschrijven van medicatie; (4) tot slot adviseer je in het geval van koorts of een buikgriep de praktijk (of de huisartsenpost) te informeren: de combinatie van verminderde nierfunctie, bepaalde geneesmiddelen (diuretica, RAS-remmers, NSAID’s) en ondervulling kunnen aanleiding geven om de medicatie (tijdelijk) aan te passen of de nierfunctie te controleren.12

Registreren en medicatiebewaking

In geval van een 3 maanden aanhoudende verlaagde eGFR (< 60 ml/min/1,73 m²) maak je een episode aan met de ICPC-code U99.1 (nierfunctiestoornis/nierinsufficiëntie) in het HIS. Dit geldt ongeacht de leeftijd van de patiënt, dus ook als de eGFR voor de leeftijd ‘normaal’ zou zijn. Je geeft deze episode de status van een probleem, zodat deze voor alle medewerkers duidelijk zichtbaar is (bijvoorbeeld bij bellen met buikgriepklachten). Met het coderen van U 99.1 wordt de medicatiebewaking geactiveerd. Dat is nog onvoldoende om de medicatiebewaking goed uit te voeren, want de beslissing om het recept aan te passen hangt af van de waarde van de nierfunctie en vereist dus het beschikbaar hebben van het meest actuele MDRD (sommige HIS’en geven dit automatisch aan in de medicatiebewaking met de datum van de laatste eGFR en waarde). Ook bij verlenging van bestaande medicatie kan dit vragen oproepen en vereist dit dus een beoordeling van de huisarts. Geneesmiddelen die veel in de eerste lijn worden voorgeschreven en alertheid vragen bij chronische nierschade, zijn: metformine, glimepiride, glibenclamide, nitrofurantoïne, virostatica, allopurinol, digoxine, lithium, amoxicilline, atenolol en NSAID’s. Diuretica moeten vaak hoger gedoseerd worden.
Het registeren van microalbuminurie en specifieke sedimentsafwijkingen kan met de ICPC-code U98: afwijkende uitslag urineonderzoek nao (niet anderszins omschreven). In geval van macroalbuminurie (proteïnurie) kan de code U98.1 (proteïnurie) worden toegekend. In beide gevallen wordt geen medicatiebewaking geactiveerd.

Aanvullende diagnostiek

Na het vaststellen van de diagnose chronische nierschade is het van groot belang het cardiovasculaire risicoprofiel van de patiënt in kaart te brengen. Een patiënt met chronische nierschade heeft immers bovenal een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. De praktijkondersteuner kan daarin dezelfde taken op zich nemen als bij cardiovasculair risicomanagement (CVRM) in de praktijk. Afspraken over CVRM kunnen opgenomen worden in het protocol chronische nierschade.
Je kunt in het protocol vastleggen dat de praktijkondersteuner een cardiovasculair risicoprofiel opstelt bij patiënten jonger dan 65 jaar bij eGFR < 60 ml/min/1,73 m², of bij patiënten ouder dan 65 jaar bij eGFR < 45 ml/min/1,73 m² als deze waarden stabiel 3 maanden bestaan. Jaarlijks bepaal je het Hb, kalium, calcium, albumine, fosfaat en parathyroïdhormoon (PTH) om metabole afwijkingen op te sporen. Bij afwijkende waarden overleg je met de huisarts, die eventueel de nefroloog kan raadplegen (zie onder ‘Nefroloog’).

Verslechtering voorkomen

Zoals gezegd maak je van meet af aan de patiënt partner in de behandeling. Wil je voorkomen dat de nierfunctie verslechtert, zorg dan dat je patiënt weet wat te doen. Bijvoorbeeld: koop geen NSAID; en: wees alert bij koorts zeker in combinatie met braken en diarree (een patiënt met chronische nierschade loopt een groter risico bij dehydratie). Bovendien maak je met de patiënt de afweging welke maatregelen een bijdrage kunnen leveren (zoutgebruik beperken, stoppen met roken, lichaambeweging, gewichtsreductie en medicatie) en de wens om de kwaliteit van leven te behouden.
Van de leefstijladviezen is stoppen met roken cruciaal; lichaamsbeweging en zorgen voor een gezond gewicht zijn belangrijk. Je adviseert om geen extra zout toe te voegen aan maaltijden, geen of zo min mogelijk kant-en-klaarmaaltijden (veel zout!) te gebruiken en te streven naar een minimale vochtinname van 1.500 ml per dag.
Jij en de patiënt streven naar verlaging van bloeddruk en cardiovasculair risico. Zo proberen jullie de nierfunctieverslechtering en de cardiovasculaire morbiditeit te beperken. Hiervoor gelden dezelfde adviezen als bij de behandeling van patiënten met diabetes of hypertensie. Ook voor vermindering van de eiwituitscheiding is bloeddrukverlaging belangrijk. RAS-remmers hebben – zelfs bij normale bloeddruk – een bewezen gunstig effect bij het verlagen van de albuminurie. Na introductie van een RAS-remmer of dosisverhoging moet je wel altijd het serumcreatinine binnen 1 tot 2 weken laten controleren. De stijging van het serumcreatinine mag 10-15% bedragen: een grotere stijging vereist overleg met de huisarts.

Consulteren of verwijzen

De Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade geeft aanwijzingen welke patiënten in de eerste lijn behandeld kunnen worden, welke patiënten naar de tweede lijn moeten worden verwezen en voor wie consultatie van een nefroloog (of internist met nefrologische belangstelling) in aanmerking komt (zie figuur 2).

[[img:359]]

Organisatie

De meeste patiënten met chronische nierschade kunnen zorg krijgen in de huisartsenpraktijk.13 Voor de praktijkondersteuner, de huisarts, de assistent en de apotheker zijn daarbij verschillende rollen weggelegd. Bovendien kan de nefroloog de eerste lijn ondersteunen. De rollen voor de huisarts, de assistent en de praktijkondersteuner dient je praktijk in een praktijkprotocol vast te leggen.

Praktijkondersteuner

Veel van de zorg voor patiënten met chronische nierschade laat zich vertalen in protocollaire zorg. Die loopt voor een groot deel parallel aan cardiovasculair risicomanagement. Deze taak is goed uitvoerbaar door praktijkondersteuners. Het stroomschema (zie figuur 3) kan je daarbij helpen.
De extra (laboratorium)controles kunnen grotendeels samenvallen met controlemomenten voor diabetes of hypertensie. Als praktijkondersteuner kun je de metabole complicaties monitoren. Bij afwijkende waarden overleg je met de huisarts.

[[img:360]]

Huisarts

Naast de protocollaire zorg is een overstijgende huisartsgeneeskundige blik nodig vanwege de comorbiditeit bij de meeste patiënten met nierschade. Ontregeling van andere aandoeningen kan invloed hebben op de nierfunctie. Behandeling van hartfalen bijvoorbeeld zal vaak consequenties hebben voor de nierfunctie en vraagt een behoedzaam schipperen tussen ontwateren en bloeddrukverlaging enerzijds, en waarborgen van de nierdoorstroming anderzijds. Nieuwe ziekten (dehydratie, koorts, ondervulling) of medicatie met invloed op de nierfunctie (diuretica, NSAID’s, ACE-remmers) kunnen de nierfunctie nadelig beïnvloeden.12

Praktijkassistent

Ook de praktijkassistent zal zich bewust moeten zijn van de combinatie van chronische nierschade met risico’s bij dehydratie. Als een patiënt met ICPC-code U99.1 belt met verschijnselen van een gastro-enteris (koorts, braken, diarree), zijn de adviezen uit de NHG-triagewijzer niet toereikend. De assistent zal de huisarts moeten informeren zodat deze kan beoordelen of klinische beoordeling van de patiënt en/of nierfunctiecontrole geïndiceerd is, en/of de medicatie tijdelijk moet worden aangepast.

Apotheker

De huisarts kan door activering van de medicatiebewaking veel problemen ondervangen. Het aantal waarschuwingssignalen is echter zo groot, dat het risico bestaat dat in de drukke praktijk van alledag veel genegeerd wordt. Een apotheker kan, als deze op de hoogte is van de actuele nierfunctie, een zinvolle rol vervullen.14 In samenspraak tussen huisarts, apotheek en laboratorium is op steeds meer plaatsen geregeld dat de apotheker over de nierfunctiegegevens kan beschikken. Mocht dat (nog) niet het geval zijn, dan kun je met een goed geïnformeerde patiënt en een lokaal protocol dit hiaat trachten op te lossen.

Nefroloog

De LTA Chronische nierschade geeft duidelijke richtlijnen over wanneer je de nefroloog kunt consulteren, hetzij wanneer jullie moeten verwijzen. Ook bij verwijzen kun je soms beginnen met een consultatie. Vooral bij oudere patiënten met comorbiditeit kan de arts besluiten om allereerst een nefroloog te consulteren, in overleg met de patiënt. Wil een dergelijke consultatie effectief zijn dan is het nodig de volgende gegevens bij de hand te hebben: beloop van bloeddruk, nierfunctie en albuminurie in de tijd, de voorgeschiedenis, actuele medicatie, recente medicatieveranderingen en relevante laboratoriumuitslagen. De praktijkondersteuner kan helpen deze gegevens overzichtelijk te verzamelen.
De veelheid aan gegevens maakt telefonische consultatie niet ideaal. Bovendien kan het kiezen van een geschikt moment voor overleg lastig zijn. Telenefrologie, een webbased consultatiemogelijkheid, kan deze problemen ondervangen. De benodigde gegevens worden op geordende wijze aan de nefroloog voorgelegd en schriftelijke vastlegging van de consultatie in het HIS volgt.15 De praktijkondersteuner kan na overleg met de huisarts (bijvoorbeeld het formuleren van de vraag aan de nefroloog) telenefrologie zelfstandig uitvoeren. Veelal kan de praktijkondersteuner ook de adviezen van de nefroloog (bijvoorbeeld medicatieaanpassing of aanvullende laboratoriumdiagnostiek) terugkoppelen naar de patiënt. Telenefrologie maakt het door de transparante verslaglegging ook mogelijk de patiënt het advies van de nefroloog te laten lezen.

Conclusies

Aan de hand van de Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade kan de huisarts samen met de praktijkondersteuner en de praktijkassistent de zorg voor een groot deel van de patiënten met chronische nierschade vormgeven in de huisartsenpraktijk. Maak daarbij gebruik van protocollen die er al liggen voor diabeteszorg en CVRM. De voorwaarde is dat de praktijkondersteuner zich schoolt in specifieke aspecten van chronische nierschade.

Dankwoord

Wij danken José van Boxtel, praktijkondersteuner in huisartsenpraktijk Berghem, voor het kritisch lezen en beoordelen van dit artikel.