De kern
- Als praktijkondersteuner heb je een belangrijke stem in de keuze en aanpassing van geneesmiddelen, ook wanneer er nieuwe geneesmiddelen op de markt komen.
- Farmaceutische bedrijven hebben invloed op je keuze, net zo goed als ze dat op de huisarts hebben. Daardoor kun je een onjuiste keuze maken, met als risico minder effectieve, minder veilige of onnodig dure medicijnen.
- Wil je bij je patiënt een geneesmiddel voorschrijven, volg dan het advies in de NHG-Standaarden. Die hebben geneesmiddelen beoordeeld aan de hand van heldere criteria: het effect van het geneesmiddel, veiligheid op lange termijn, bijwerkingen, gebruiksgemak en kosten.
- Denk je dat het wenselijk is om af te wijken van een NHG-Standaard, overleg dan met de huisarts en verdiep je in het geneesmiddel aan de hand van de criteria. Dit kun je doen door het raadplegen van een onafhankelijke bron, zoals het Geneesmiddelenbulletin.
Inleiding
Als je patiënten begeleidt met chronische aandoeningen, zoals diabetes mellitus type 2, hypertensie en COPD, krijg je regelmatig te maken met beslismomenten bij het wijzigen van medicatie. Dat geldt ook voor praktijkondersteuners-ggz die patiënten met psychische klachten begeleiden. Hoewel de huisarts verantwoordelijk is voor het voorschrijven van geneesmiddelen, bepalen praktijkondersteuners mede de keuze van die geneesmiddelen. Dit blijkt uit een enquête die 402 praktijkondersteuners hebben ingevuld.1
Kader 1 Harde en zachte uitkomstmaten
Harde uitkomstmaten zijn uitkomstmaten die relevant zijn voor het uiteindelijke behandeldoel. Bij diabetes zijn de uitkomstmaten: complicaties zoals hart- en vaatziekten, nefro-, retino- en neuropathie voorkómen of vertragen.
Om dit te bereiken richt de behandeling zich onder andere op het verlagen van de bloedglucose- of HbA1c-waarde. Dit zijn de ‘zachte’ uitkomstmaten. Een aangetoond effect op deze ‘zachte’ uitkomstmaten gaat niet vanzelfsprekend samen met een effect op ‘harde’ uitkomstmaten.
Uit dit onderzoek blijkt ook dat het initiatief om een geneesmiddel te starten dat niet aanbevolen wordt in NHG-Standaarden, regelmatig afkomstig is van praktijkondersteuners. Uit ander onderzoek onder 16 praktijkondersteuners blijkt dat praktijkondersteuners actief worden benaderd door farmaceutische bedrijven.2 Praktijkondersteuners gebruiken diverse ‘gratis’ diensten van farmaceutische bedrijven, zoals patiëntenvoorlichtingsmaterialen, glucosemeters, en consulenten die ondersteunen bij de patiëntenzorg. Daarnaast blijkt een groot deel van het nascholingsaanbod voor praktijkondersteuners gesponsord te zijn. Praktijkondersteuners lopen daardoor, net als huisartsen, het risico beïnvloed te worden door farmaceutische bedrijven. Het gevolg hiervan kan zijn dat huisartsenpraktijken bij het voorschrijven van medicatie niet-beredeneerd (niet-rationeel) afwijken van NHG-Standaarden. Dit brengt het risico met zich mee dat patiënten geneesmiddelen krijgen die geen meerwaarde hebben, of waarvan de veiligheid niet vaststaat.
In dit artikel illustreren wij aan de hand van een voorbeeld over diabetesmiddelen en antidepressiva hoe het NHG komt tot voorkeursmiddelen in NHG-Standaarden. Ook geven we tips voor andere informatiebronnen over geneesmiddelen, als aanvulling op de NHG-Standaarden. We sluiten af met aanbevelingen voor de praktijk.
Casus diabetesmiddelen
De praktijkondersteuner bespreekt haar consulten met de huisarts. Een van haar patiënten bereikt met metformine onvoldoende glykemische instelling. De praktijkondersteuner stelt voor om een DPP-4-remmer toe te voegen. Tijdens een nascholing en via artsenbezoekers heeft zij namelijk begrepen dat DPP-4-remmers effectiever zijn dan de sulfonylureumderivaten (SU-derivaten) die in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 als tweede stap worden aanbevolen.3 Als extra argument voor het voorschrijven van een DPP-4-remmer noemt zij het feit dat bij verminderde nierfunctie geen aanpassing van de dosering nodig is. De huisarts weet het niet zeker en stelt voor om zich nader te verdiepen in de voor- en nadelen van DPP-4-remmers ten opzichte van SU-derivaten.
Stappenplan standaard
De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 adviseert bij de medicamenteuze behandeling van diabetes mellitus type 2 een helder stappenplan. Daaruit blijkt dat bij onvoldoende effect van metformine een indicatie bestaat voor het toevoegen van een SU-derivaat, bij voorkeur gliclazide.3 Bij patiënten die een contra-indicatie hebben voor sulfonylureumderivaten (een ernstige lever- of nierfunctiestoornis) adviseert de standaard om insuline toe te voegen in plaats van een SU-derivaat. Voor DDP-4-remmers is alleen plaats als de patiënt tegen alle middelen uit het stappenplan een contra-indicatie heeft. Dat is bij de patiënt uit de casus diabetesmiddelen niet het geval.
Gliclazide versus DPP-4-remmer
Het stappenplan in de standaard is tot stand gekomen aan de hand van beoordelingscriteria voor geneesmiddelen (zie kader 2). De aangetoonde effectiviteit en veiligheid op langere termijn zijn de belangrijkste criteria.
Kader 2 NHG-beoordelingscriteria geneesmiddelen
- Effectiviteit:
- Wat is het aangetoonde effect (effectiviteit), bij voorkeur op ‘harde’ uitkomstmaten (zoals complicaties en sterfte)?
- Is effect aangetoond in een relevante patiëntenpopulatie (eerste lijn, ouderen, comorbiditeit)?
- Veiligheid. Het gaat om (ernstige) bijwerkingen (leidend tot ziekenhuisopname en sterfte of invaliditeit), ook bij gebruik door (oudere) patiënten met multimorbiditeit. Regelmatig worden bijwerkingen pas bekend als een middel langer dan vijf jaar op de markt is en grote groepen patiënten het gebruiken.
- Welke bijwerkingen treden op en hoe vaak?
- Is het middel algemeen toepasbaar (contra-indicaties, interacties)?
- Hoe is het gebruiksgemak voor de patiënt?
- Wat zijn de kosten?
Effectiviteit
Een belangrijk argument om DPP-4-remmers niet aan te bevelen, is dat hun effect op ‘harde’ uitkomstmaten (zie kader 1) niet is aangetoond. Gliclazide verlaagt de kans op microvasculaire complicaties (oog- en nierschade) en is geassocieerd met een lager risico op cardiovasculaire mortaliteit en sterfte door alle oorzaken dan de overige SU-derivaten. Mede daarom noemt de standaard gliclazide als voorkeursmiddel binnen de SU-derivaten. Overigens is ook de mate van HbA1c-daling bij DPP-4-remmers kleiner dan bij SU-derivaten (en alle andere middelen).
Veiligheid
Er is weinig bekend over de veiligheid van DPP-4-remmers op langere termijn en bij toepassing bij specifieke patiëntengroepen zoals ouderen met multimorbiditeit. Met SU-derivaten is veel ervaring opgedaan, ook bij oudere patiënten met multimorbiditeit in de huisartsenpraktijk.
Bijwerkingen
Ernstige hypoglykemieën zijn bij DPP-4-remmers niet aangetoond, maar bij sulfonylureumderivaten, – zij het zeldzaam – wel. Bij gliclazide komen in vergelijking met de andere SU-derivaten de minste hypoglykemiën voor. Zowel DPP-4-remmers als SU-derivaten zijn geassocieerd met enige gewichtstoename en het is onduidelijk of zij daarin verschillen.
Gebruiksgemak en toepasbaarheid
In gebruiksgemak en toepasbaarheid onderscheiden DPP-4-remmers zich niet van gliclazide. Bij verminderde nierfunctie is bijvoorbeeld zowel bij gliclazide als bij bepaalde DPP-4-remmers geen aanpassing van de dosering nodig.
Kosten
Gliclazide met gereguleerde afgifte kost per maand ongeveer 3 euro; DPP-4-remmers kosten ongeveer 40 euro. (Dat is de prijs van vildagliptine 2 dd 50 mg per maand, volgens www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd op 22 april 2014; de prijs van gliclazide geldt voor 1 dd 2 tabletten van 30 mg mga of 2 dd 1 tablet van 80 mg mga. Dat zijn prijzen exclusief bijkomende kosten, zoals afleverkosten van de apotheker.) Per jaar per patiënt kost een DPP-4-remmer dus meer dan 400 euro meer dan gliclazide. Ter illustratie: in het hypothetische geval dat alle 700.000 patiënten met diabetes mellitus type 2 in plaats van gliclazide een DPP-4-remmer zouden krijgen, zou dat per jaar ruim 300 miljoen euro extra kosten, zonder enige aantoonbare winst in kwaliteit. Deze kosten betalen patiënten zelf via de premie van de zorgverzekering.
Conclusie diabetesmiddelen
Het voorschrijven van een DPP-4-remmer in plaats van gliclazide is meestal niet zinvol. Vooral omdat van DPP-4 remmers geen effect op ‘harde’ uitkomstmaten is aangetoond, en minder effect op het Hb1Ac. Daarnaast ontbreken gegevens over de veiligheid op langere termijn en zijn DPP-4-remmers veel duurder.
Casus antidepressiva
Tijdens de nabespreking van haar consulten met de huisarts stelt de praktijkondersteuner-ggz voor om een depressieve patiënte bij wie gesprekstherapie onvoldoende effectief is, het antidepressivum agomelatine voor te schrijven. De NHG-Standaard Depressie raadt aan te kiezen voor een specifieke serotonineheropnameremmer (SSRI) of tricyclisch antidepressivum (TCA).4 In de standaard staan geen aanbevelingen over agomelatine. De eigenschappen van agomelatine zijn niet gewogen aan de hand van de beoordelingscriteria uit kader 2. Tijdens een nascholing heeft de praktijkondersteuner echter begrepen dat agomelatine effectiever is dan SSRI’s. De huisarts stelt voor om zelf andere bronnen voor objectieve informatie (zie kader 3) te raadplegen om zich een beeld te vormen van de plaats van agomelatine.
Plaatsbepaling agomelatine
Effectiviteit
In een recent artikel in het Geneesmiddelenbulletin vergelijkt men de bewering van de fabrikant dat agomelatine ‘een krachtig antidepressivum is’ met de in onderzoek aangetoonde werkzaamheid.5 De conclusie is dat de effectiviteit van agomelatine in vergelijking met placebo en SSRI’s niet overtuigend is aangetoond. Het effect van agomelatine lijkt zelfs kleiner te zijn dan van SSRI’s. Het Farmacotherapeutisch Kompas komt tot dezelfde conclusie.
Veiligheid en bijwerkingen
In een ander artikel in het Geneesmiddelenbulletin bespreekt men de meest recente stand van zaken van het bijwerkingenpatroon van agomelatine.6 De conclusie is dat agomelatine ernstige bijwerkingen kan veroorzaken (onder andere hepatitis, levercirrose, verhoogd suïciderisico, agressiviteit). Over mogelijke bijwerkingen na langer gebruik is onvoldoende bekend. Indien men op de website van het Lareb op ‘agomelatine’ zoekt, verschijnt een artikel dat oproept om alert te zijn op het optreden van leverschade.7 In het Farmacotherapeutisch Kompas staat dat controle van de leverfunctie is aangewezen.
Gebruiksgemak en toepasbaarheid
In gebruiksgemak en toepasbaarheid onderscheidt agomelatine zich niet positief van de in de NHG-Standaard aanbevolen antidepressiva. Het nadeel van agomelatine voor de patiënt is dat regelmatige controle van de leverfunctie noodzakelijk is.
Kosten
De kosten van bijvoorbeeld de SSRI paroxetine zijn ongeveer 1 euro per maand, terwijl de kosten van agomelatine per maand ruim 31 euro bedragen, zonder dat meerwaarde is aangetoond. (Dat is de prijs van agomelatine 1 dd 25 mg; bij paroxetine geldt dit voor 1 dd 20 mg per maand, volgens www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd op 1 oktober 2013. Dat zijn prijzen exclusief bijkomende kosten, zoals afleverkosten van de apotheker.) Bij deze kosten zijn nog niet de extra kosten voor de controle van de leverfunctie opgeteld.
Conclusie antidepressiva
Het voorschrijven van agomelatine bij een depressie is geen goede keuze, vanwege de niet aangetoonde effectiviteit (die mogelijk kleiner is dan die van SSRI’s), de onveiligheid en de hogere kosten.
Conclusie en aanbevelingen
In de beide casussen ontstaat een voorkeur voor een geneesmiddel op basis van informatie die afkomstig is van farmaceutische bedrijven. Deze voorkeur wijkt af van de voorkeursmiddelen in de NHG-Standaarden. Bij nadere beschouwing blijkt de keuze voor deze geneesmiddelen niet terecht, vanwege het ontbreken van therapeutische meerwaarde, de onveiligheid en de hogere kosten. Om rationeel voorschrijven te bevorderen pleiten wij voor het volgen van de NHG-Standaarden, omdat hierin de toepasbaarheid van geneesmiddelen specifiek voor de huisartsenpraktijk systematisch is beoordeeld.
Als het voor een individuele patiënt toch wenselijk lijkt om af te wijken van de standaarden, adviseren wij de praktijkondersteuner om dit alleen in nauw overleg met de huisarts te doen, aan de hand van de beoordelingscriteria van het NHG, na het gezamenlijk raadplegen van onafhankelijke bronnen. Ook de kosten spelen hierbij een rol. Deze liggen voor nieuwe geneesmiddelen vaak hoger zonder dat er een duidelijke meerwaarde is, zoals een overtuigend groter effect op belangrijke klinische uitkomsten, of minder bijwerkingen. Daarnaast adviseren we praktijkondersteuners net als huisartsen om geen artsenbezoekers te ontvangen.8
Kader 3 Geschikte informatiebronnen
In de huisartsenpraktijk zijn de NHG-Standaarden de belangrijkste informatiebron. De aanbevelingen in NHG-Standaarden zijn tot stand gekomen door een systematische weging van de beschikbare resultaten uit wetenschappelijke onderzoeken, met specifieke aandacht voor de toepassing in de huisartsenpraktijk. Voor het volgen van ontwikkelingen na het verschijnen van de standaard zijn het Geneesmiddelenbulletin, het Farmacotherapeutisch Kompas en het Nederlands Bijwerkingencentrum Lareb geschikte bronnen voor onafhankelijke informatie.
Het Geneesmiddelenbulletin (www.geneesmiddelenbulletin.nl) heeft als doel het bevorderen van het rationeel (beredeneerd) voorschrijven van geneesmiddelen. Het publiceert daartoe onafhankelijke en objectieve informatie over geneesmiddelen, ook nieuwe geneesmiddelen. De inhoud komt tot stand in samenwerking met praktiserend artsen en apothekers.
In het Farmacotherapeutisch Kompas (www.fk.cvz.nl) staat van elk geneesmiddel een onafhankelijke plaatsbepaling (opgesteld door het College voor Zorgverzekeringen) en specifieke informatie over indicatie, dosering, contra-indicaties, bijwerkingen en interacties.
Het Lareb (www.lareb.nl) verzamelt en analyseert gemelde vermoede bijwerkingen van geneesmiddelen en bericht daarover bijvoorbeeld door nieuwsberichten op de website.
Deze bronnen zijn kosteloos online te raadplegen.
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2014, nummer 4
Literatuurverwijzingen:
