Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Aan de slag met (bijna-) incidenten

Avatar
Redactie NHG/BSL

De kern

  • Melden, analyseren en herstellen van fouten tijdens de patiëntenzorg is nodig als je de kwaliteit van de zorg in je praktijk wilt verbeteren. Aan de hand van incidenten voer je verbeteracties uit. Dat doe je aan de hand van een doorlopende kwaliteitscirkel, de Deming-cyclus.
  • De bereidheid om te melden is groter als:
    •  
      • het duidelijk is wat je praktijk met jouw melding doet en met wie je de uitkomst van analyse bespreekt;
      • jouw praktijk meldweken houdt;
      • de meldprocedure eenvoudig en goed toegankelijk is.
  • Om te voorkomen dat jouw collega’s dezelfde fout gaan maken, is het belangrijk om jouw eigen fouten goed en grondig te analyseren. Dit is onder meer mogelijk door:
    •  
      • onderscheid te maken tussen incidenten met hoog en laag risico (met behulp van de risicoscoretabel);
      • externe expertise voor de analyse van hoogrisico-incidenten in te zetten;
      • geregeld de verbeteracties in werkoverleg terug te laten komen.

Inleiding

Als je leert van incidenten, kun je sommige fouten in de toekomst voorkomen. Met de werkwijze Veilig Incident Melden (VIM) pak je dat leren van fouten structureel aan. Daarmee kun je de zorgkwaliteit in jouw praktijk verbeteren. In deze tweedelige serie gaat Tijdschrift voor praktijkondersteuning in op de VIM-werkwijze. Het eerste deel ging over het ontstaan van VIM, het nut ervan en het laatste nieuws over VIM. Dit tweede en laatste deel van de serie beschrijft hoe VIM praktisch in zijn werk gaat: de diverse aspecten van starten met melden. Ook lees je wat de ervaringen van je collega’s zijn met incidenten melden en wat voor resultaat het melden heeft opgeleverd. Daarbij komen de mogelijke belemmeringen aan bod die je kunt tegenkomen bij het melden van incidenten en ik geef tips hoe je die belemmeringen kunt verminderen.

Voorbeeldanalyse (casus)

Jouw diabetespatiënt vraagt via de receptenlijn een herhaling voor insuline aan. De praktijkassistente legt de herhaling ter autorisatie voor aan de huisarts. Die ziet deze medicatie niet als een risicomiddel en autoriseert het recept. Een maand later komt de patiënt bij jou op het spreekuur en ze is tevreden over de geleverde service via de receptenlijn. Jij realiseert je op dat moment dat de patiënt te laat op controle komt en dat de instelling van de diabetes nu niet optimaal is. Jouw collega-praktijkmedewerker had geen herhaalrecept voor insuline mogen afgeven: afgesproken is namelijk dat altijd eerst controle plaatsvindt alvorens nieuwe medicatie wordt voorgeschreven. Hoewel de patiënt dus tevreden is met de vroegtijdige herhaling van de insuline, ben jij dat niet en meld je deze casus als incident. Uit de bespreking blijkt dat zowel de praktijkassistentes als de huisartsen niet goed in beeld hebben dat jij de recepten voor insuline wil laten afhangen van jouw controles. Tevens blijkt dat door de dagelijks grote hoeveelheid herhaalrecepten in de praktijk het voor de huisarts onmogelijk is om tijdens het autoriseren uitgebreid naar jouw zorgplan te kijken. Ook is het voor de praktijkassistente onduidelijk welke herhaalmedicatie tot de diabetes- en bloeddrukmiddelen behoort en dus is het lastig om te weten wanneer eerst controle bij jou moet plaatsvinden. Je bespreekt uiteindelijk dit incident tijdens het vaste agendapunt op het praktijkoverleg en maakt een lijst van medicijnen waarvan het duidelijk is dat er eerst controle moet plaatsvinden. Over enkele maanden komen deze acties weer terug op het praktijkoverleg en kijken jullie samen of er resultaat behaald is.

Starten met VIM

Veilig Incident Melden (VIM) zet je op via de klassieke ‘Deming-cirkel’: een Plan-Do-Check-Act-cyclus, waarin meldingen via analyse en verbetermaatregelen moeten leiden tot uiteindelijke verbetering van patiëntveiligheid (figuur 1). Belangrijke voorwaarde: zorg voor voldoende draagvlak voordat je start met VIM. Alle praktijkmedewerkers moeten weten hoe VIM is geregeld. Een suggestie is om met een ‘meldweek’ te starten, waarin jullie alle soorten klachten, incidenten en bijna-incidenten, fouten en onverhoopte calamiteiten verzamelen. Spreek vervolgens op een ander moment samen de meldingen door. Aansluitend aan die bespreking kun je afspreken welke meldingen in de toekomst geschikt zijn voor het VIM. [[img:339]]

Analyse

Analyse is de belangrijkste stap van het Veilig Incident Melden. Daarvoor zijn diverse methoden ontwikkeld, bijvoorbeeld Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE) of Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis (PRISMA). Deze methoden helpen bij het zoeken naar ‘basis’-oorzaken in het systeem. Vaak zijn de oorzaken op het eerste gezicht niet zichtbaar. Er zijn grote overeenkomsten tussen beide methoden, maar ook essentiële verschillen die kunnen helpen bij het kiezen van een methode. Met PRISMA kun je een database opbouwen waaruit conclusies te trekken zijn over optimale verbetermaatregelen. Met SIRE probeer je te voorkomen dat het onderzochte incident opnieuw kan optreden. PRISMA zal meer geschikt zijn voor grote hoeveelheden incidenten waarover al informatie beschikbaar is om een analyse mee te doen, SIRE is meer geschikt voor een selectief aantal ernstige of complexe incidenten. Beide analysemethoden gaan uit van het ‘systeemdenken’ (je kijkt niet zozeer naar individuele fouten, maar naar het geheel van de praktijkorganisatie): ze zijn gericht op het benoemen van basisoorzaken en niet op het vinden van een schuldige. Meer informatie is te vinden op de volgende website van UMC Utrecht: www.umcutrecht.nl/subsite/Patientveiligheid/Producten/SIRe-boek.htm. [[img:340]]

Prioriteiten

Vooral in grote praktijken of gezondheidscentra kunnen er veel meldingen zijn. Dan kan het handig zijn om prioriteiten te stellen. Leistikow1 beschreef in 2006 een methode om te prioriteren op basis van ernst en frequentie van incidenten (zie tabel 1), maar het staat iedere praktijk natuurlijk vrij om zelf een selectie te maken. [[tbl:391]]

Ervaringen met VIM

Veilig incident melden in de huisartsenpraktijk is onderzocht in de SPIEGEL-studie.2 VIM in de huisartsenpraktijk blijkt haalbaar. Meldingen leveren waardevolle informatie op om te verbeteren. Als je meldweken instelt, verhoogt dat de bereidheid om te melden en het maakt de meldprocedure ook beter uitvoerbaar. Maar er zijn ook belemmeringen: die hebben te maken met kenmerken van jouw huisartsenpraktijk, zoals de opzet van de praktijkorganisatie, de sfeer en wijze van samenwerking met jouw collega’s en de wijze waarop jullie de huisartsgeneeskundige taken uitvoeren: werk je altijd in hetzelfde team? Weet je wie inzage heeft in de meldingen en wat er uiteindelijk mee gebeurt? Ook de organisatie van de meldingsprocedure kan meer of minder stimuleren: een ingewikkeld formulier of een lastige inlogprocedure helpt niet. Daarnaast zijn er ook belemmeringen die te maken hebben met de aard van de meldingen. Inbedding van veiligheidsdenken en -cultuur heeft tijd nodig. Loopt de procedure eenmaal, dan neemt doorgaans na verloop van tijd het aantal meldingen en het animo om te melden af. Vaak is er dan wel meer zicht op de risico’s in de praktijk en op hoe je die kunt verminderen. Analyse van de fouten en het opstellen van verbeteringsplannen nemen soms veel tijd in beslag; het valt te overwegen om hierbij externe expertise (bijvoorbeeld van door de NHG-erkende praktijkconsulenten) te betrekken. Kortom, VIM is een eerste stap naar verbetering van de patiëntveiligheidscultuur in de praktijk, maar om VIM succesvol te implementeren, moet er in de praktijk al een enigszins veilige cultuur bestaan of gaan ontstaan.

Tips

  • Investeer in enige veiligheidskundige kennis binnen de praktijk. Omdat zowel de huisartsen als de medewerkers in je praktijk in het algemeen zijn opgeleid voor het snel oplossen van problemen, zijn ze geneigd om ook voor fouten en bijna-fouten een ad-hocoplossing te zoeken. Door deze manier van handelen loop je het risico dat achterliggende systeemoorzaken niet zichtbaar worden.
  • Begin klein: je kunt de registratie en bespreking van incidenten in een later stadium altijd nog uitbreiden naar andere praktijken of zorgverleners met wie je samenwerkt.
  • Voeg VIM toe aan de procedures, werkoverleggen en werkafspraken. Denk goed na over het ambitieniveau: alles wat je nu door een veiligheidsbril bekijkt, is al mooi meegenomen!
  • Maak het melden zo makkelijk en laagdrempelig mogelijk, zodat niemand het als grote belasting en extra werk ervaart:
    •  
      • stel bijvoorbeeld een eerste meldweek in en bespreek de uitkomsten in jouw team;
      • doe een incidentanalyse met de hele praktijk (met toestemming van de betrokkenen!), waarmee je laat zien hoe dit gaat en dat melden en analyseren kan zonder personen te be- of veroordelen;
      • neem zelf het voortouw en bespreek een incident van jezelf.
  • Overweeg ook te starten met het inventariseren van de patiëntveiligheidscultuur in je praktijk met een vragenlijst, de SCOPE. Zie hiervoor npa.artsennet.nl/nieuwsartikel/SCOPE-Cultuuronderzoek-Veilig-Incident-Melden-voor-de-hele-Eerstelijn-Gezondheidzorg.htm (ook voor niet-accrediterende praktijken!).
  • Bepaal daarna hoe je praktijk verder gaat met VIM en werk dit uit in een stappenplan.
  • Afhankelijk van de praktijkgrootte en samenstelling van de praktijk kan het nodig zijn om een VIM-coördinator te benoemen. Spreek duidelijk af wie deze rol vervult. De VIM-coördinator bewaakt het proces en de bijbehorende termijnen.
  • Laat de VIM-coördinator een cursus voor VIM-analyse volgen (bijvoorbeeld via NHG-scholing). Hiermee voorkom je dat analyses niet grondig genoeg zijn voor verbeteringen, of te veel tijd kosten.
  • Spreek af wie de eventueel betrokken patiënt informeert, en wanneer, hoe, en in welke gevallen dat gebeurt. De kwaliteit van zorg en het wederzijdse vertrouwen zijn daarin bepalend. Leg per casus vast of je terugkoppelt, en zo ja: wat wordt dan precies teruggekoppeld?
  • Bedenk hoe je bij een groter incident of een calamiteit met elkaar omgaat. Overweeg externe begeleiding, of stel een procedure vast.
  • Meld calamiteiten altijd aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
  • Zorg voor passende patiëntenvoorlichting. Zodra jullie de VIM-procedure helemaal uitvoeren, kun je dit beleid als positief kenmerk van je praktijk naar voren brengen:
    •  
      • maak een duidelijke uitleg over VIM voor de patiënten;
      • breng deze uitleg onder de aandacht van jouw patiënten, bijvoorbeeld bij de kennismaking of in een nieuwsbrief.
  • Zie voor aanbevolen literatuur: Van den Broek S. Fouten melden betekent meer veiligheid. Tijdschr Praktijkonderst 2011;6:166-9.

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2012, nummer 1

Literatuurverwijzingen:

Literatuur

1Leistikow IP, Den Ridder K. Patiƫntveiligheid: Systematische incident reconstructie en evaluatie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2006.
2Zwart DL, Steerneman AH, Van Rensen EL, Kalkman CJ, Verheij TJ. Feasibility of centre-based incident reporting in primary health care: The SPIEGEL-study. BMJ Qual Saf 2011;20:121-7.
3Vincent CA. Analysis of clinical incidents: A window on the system not a search for root causes. Qual Saf Health Care 2004;13:242-3.
4Sandars J, Esmail A. The frequency and nature of medical error in primary care: Understanding the diversity across studies. Fam Pract 2003;20:231-6.
5Zwart D, Van Rensen ELJ, Kalkman CJ, Verheij TJM. Local incident reporting in GP out of hours service associated with increased willingness to report. Br J Gen Pract 2011;61:183-7.