Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

‘Vinger aan de pols’

Avatar
Redactie NHG/BSL

‘In april 2014 zijn wij gestart met de opzet. Er ging natuurlijk veel overleg aan vooraf. We zijn begonnen met het oproepen van ouderen van 75 jaar en ouder. In de maand van hun verjaardag krijgen de ouderen een oproep van de praktijk met daarin een uitnodiging om een afspraak te maken met de huisartsenpraktijk. Daarbij is de GFI-vragenlijst (Groningen Frailty Indicator) een leidraad. In september 2014 kregen we de mogelijkheid om aan te sluiten bij een project van de Huisartsenzorg Drenthe, de overkoepelende organisatie van Drentse huisartsen. Belangrijk onderdeel van dat project was een pilot met het eGPO: dat is de afkorting van elektronisch Gestructureerd Patiënten Overleg. Onze huisartsenpraktijk was een van de tien huisartsenpraktijken die het eGPO hebben getest in een pilot.’

‘Wij hebben een kaartenbak met alle patiënten met chronische aandoeningen. Deze kaartenbak wordt gebruikt om maandelijks uitnodigingen te versturen voor een jaarlijkse controle naar onze patiënten met COPD, diabetes of hypertensie. Daarbij worden alle ouderen opgeroepen in de maand dat ze 75 worden. In de uitnodiging zit de GFI-vragenlijst en een labformulier voor een algemeen bloedonderzoek (bloedbeeld, glucose, creatinine, BSE, TSH, natrium, kalium, ALAT en gamma-GT). De praktijkassistente bespreekt de GFI-vragenlijst met de patiënten. Iedereen met een score van 4 of hoger wordt voor een gesprek met mij uitgenodigd. Ik bekijk dan op welke gebieden de oudere kwetsbaar is. Medische problematiek sluit ik natuurlijk kort met de huisarts.’

‘Het eGPO is een elektronisch patiëntenoverleg,’ legt Anita uit. ‘Via het eGPO brengen we niet alleen de kwetsbare oudere in kaart, maar ook het netwerk rondom de oudere. Als blijkt dat er bij een oudere meerdere zorgverleners over de vloer komen, proberen we via het eGPO met elkaar in overleg te komen. Alle zorgverleners die betrokken zijn bij een oudere krijgen een uitnodiging om deel te nemen. Je kunt het vergelijken met de zorgmap die bij de patiënt thuis ligt. De bedoeling van het eGPO is dat er makkelijker met elkaar overlegd kan worden en dat dit minder tijd kost. Het eGPO is een belangrijk hulpmiddel voor een integrale aanpak van de problematiek bij de oudere en voor de communicatie tussen de verschillende zorgverleners.
Iedere oudere heeft in het eGPO een coördinator, een soort casemanager. Dat kan de huisarts zijn, maar bijvoorbeeld ook de praktijkondersteuner of iemand van thuiszorg. In ons geval is dat de praktijkondersteuner. Als coördinator heb je de bevoegdheid om mensen uit te nodigen in het eGPO-dossier van de patiënt te schrijven. Mocht er bijvoorbeeld een fysiotherapeut aan huis komen, dan kun je deze uitnodigen om gebruik te maken van het eGPO. Wanneer de fysiotherapeut dingen constateert waar de huisarts van op de hoogte gebracht moet worden, dan kan hij dit in het eGPO noteren. De coördinator krijgt hiervan dan een e-mailbericht en kan erop reageren. Ook de mantelzorger of eventueel de patiënt zelf heeft inzage in zijn of haar dossier. De patiënt kan dus zien wat er door de zorgverleners over hem geschreven wordt. Dit is weer te vergelijken met de zorgmap die bij de mensen thuis ligt. Er is op deze manier veel communicatie per mail, en daardoor minder telefonische belasting bij de assistente. Het eGPO is dus een belangrijk hulpmiddel voor de communicatie tussen de verschillende zorgverleners en in het algemeen bij een integrale aanpak van de problematiek bij de oudere.’

‘Bij ouderen is vaak sprake van multiproblematiek: er zijn niet alleen lichamelijke aandoeningen die een medische aanpak vereisen, maar vaak is er ook sprake van eenzaamheids- of andere problematiek. Binnen het eGPO wordt gebruik gemaakt van de SFMPC-indeling. Die letters staan voor Somatisch, Functioneel, Maatschappelijk, Psychisch en Communicatief. Bij de S noteer je de aandoeningen die een medische aanpak vereisen. Bij de F kun je bijvoorbeeld beschrijven of er sprake is van belemmeringen in bewegen of handgebruik. Onder Maatschappelijk breng je in kaart hoe de oudere in het leven staat, behoort hij of zij tot een bepaalde kerk bijvoorbeeld, is er sprake van eenzaamheidsproblematiek of heeft hij een goed netwerk, is er contact met de familie en meer van dat soort dingen. Bij Communicatief noteer je bijvoorbeeld of er sprake is van visusstoornissen of problemen met het gehoor. Het is een mooi model, passend bij het inzicht dat zorgverleners zich bij ouderen niet alleen moeten richten op medische problematiek.’

SFMPC

De afkorting SFMPC staat voor verschillende functiedomeinen:

  • S: SomatischAandoeningen die een medische aanpak vereisen.

  • F: FunctioneelBijvoorbeeld belemmeringen in bewegen of handgebruik.

  • M: MaatschappelijkHoe staat de patiënt in het leven (eenzaamheidsproblematiek, netwerk, contact met familie, kerk)?

  • P: PsychischIs er sprake van bepaalde stoornissen, bijvoorbeeld van het bewustzijn of cognitief, zijn er gedragsproblemen of stemmingswisselingen?

  • C: CommunicatieIs er sprake van visusstoornissen of problemen met het gehoor?

‘Het betekent een heel andere manier van werken: er komt steeds meer samenwerking,’ zegt Anita. ‘Er komt een verbinding met allerlei instanties die allemaal een eigen rol en aandachtsgebied hebben, maar die samen het aanbod voor ouderen in moeten vullen. We zijn nu wel meer tijd kwijt aan overleggen. Vroeger was er bijvoorbeeld geen gestructureerd overleg met het wijkteam, nu uiteraard wel. Het betekent ook een andere rol voor mij: van directe zorgverlener ben ik meer coördinator geworden. Als ik bijvoorbeeld eenzaamheidsproblematiek signaleer of er is behoefte aan iemand die samen met de oudere boodschappen kan doen, kan ik contact opnemen met Welzijnsgroep Sedna. Zo kwam ik nog niet zo lang geleden bij een ouder echtpaar van 80 plus. Mevrouw heeft diabetes en kan bijna niet meer zelfstandig lopen. Zij vindt het lastig om telkens haar man te moeten vragen om met haar naar het centrum te gaan, maar ze wil wel graag dat er iemand met haar meegaat. Ik heb voorgesteld om via Sedna een vrijwilliger te regelen daarvoor. Dat is gelukt en mevrouw is erg tevreden over de situatie.’

De meeste patiënten die we op deze manier zorg bieden, zijn heel enthousiast. Ze zijn blij dat wij extra aandacht voor ze hebben. Maar mensen die geen extra bemoeienissen van ons willen zijn er ook. Zo is er bijvoorbeeld een mevrouw die al heel lang diabetes heeft, met een BMI van 40. Ze woont in een aanleunwoning. Ze zegt dat ze altijd op dieet is, maar of dat echt zo is weet ik niet want ze wil bijna geen contact. Er zijn allerlei complicaties: last van de voeten, enzovoort. Ik kreeg haar bloedglucose maar niet naar beneden. Vervolgens is ze op insuline gezet. Toen kreeg ik ineens contact met een zoon, want hij vond dat het spuiten niet goed kon gaan bij haar en daarom nam hij contact met mij op. Ik heb uitgebreid instructie en uitleg gegeven over de insulinespuiten. Mevrouw zelf wil zo weinig mogelijk bemoeienissen, maar met haar zoon communiceer ik nu via het eGPO. De communicatie is dus beter geworden. Mevrouw is nu in ieder geval in beeld, maar haar gezondheid is niet veranderd. Ik kan dat wel loslaten, want er is ook een eigen verantwoordelijkheid, maar toch houdt het me bezig. Zijzelf zal nooit contact met mij zoeken, dus bel ik haar nu eens per maand. Zo houd ik de vinger aan de pols.’

Anita denkt na en zegt na een tijdje: ‘Er is een oudere patiënt met COPD die ik sprak omdat uit de GFI bleek dat hij mogelijk kwetsbaar was. Het bleek allemaal wel mee te vallen, en ik zei bij het afscheid: “Als er problemen zijn, neem dan weer contact op.” Bij de volgende COPD-controle, zei hij: “Vorige keer zei u dat ik het moest zeggen als er problemen waren. Ik heb nu wat: ik maak mij zorgen over mijn nicht. Vroeger zat ik bij de politie en had ik een netwerk. Nu niet meer, en ik weet niet hoe ik haar kan helpen.” Dat waren natuurlijk andere problemen dan ik bedoeld had, maar ik heb hem toch wat tips gegeven.
Ook maakte ik kennis met een mevrouw van buitenlandse afkomst. In onze wijk wonen ook mensen die niet in ons land zijn geboren en die de taal niet goed spreken, en bij hen is veelvuldig sprake van eenzaamheidsproblematiek. De kinderen treden vaak op als tolk. Deze mevrouw is laatst gevallen, waardoor ze nu tijdelijk bij haar dochter inwoont. Dat is geen ideale situatie. Omdat zij vanwege de taalbarrière niet goed kan communiceren, is opname in een verzorgingstehuis niet mogelijk. Zoiets houdt me wel bezig.’

‘De pilot was in maart van dit jaar ten einde en bij de evaluatie bleek dat het een succes was. Daarom wordt het eGPO uitgerold over heel Drenthe. Alle praktijken kunnen zich aanmelden bij Huisartsenzorg Drenthe voor de ouderenzorg. Zij kunnen dan het eGPO gebruiken voor de kwetsbare ouderen. Er is door Huisartsenzorg Drenthe een zorgprogramma gemaakt voor de aanpak van de ouderenzorg in de huisartsenpraktijken. Het eGPO zou in de toekomst ook gebruikt kunnen worden voor jongere ouderen bij wie meerdere zorgverleners over de vloer komen.’

Sietsche van Gunst

Voor informatie over het eGPO, zie www.eGPO.nl

Voor informatie over de Groninger Frailty Indicator (GFI), zie http://www.platformouderenzorg.nl/screening/functionaliteit/groningen-frailty-indicator-gfi/50

Heb je vragen aan Anita Truin? Haar e-mailadres is: atruin.poh@gmail.com

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2015, nummer 4

Literatuurverwijzingen: