Met verbazing las ik het artikel over varenicline in de rubriek Farmacotherapie in het Tijdschrift voor praktijkondersteuning (TPO) van april 2015 (nummer 2) van dr. D. Bijl, arts-epidemioloog. De inhoud strookt niet met mijn ervaring als verslavingsarts en geeft op sommige punten een niet geheel correcte weergave van de feiten, graag wil ik daarom op persoonlijke titel op het artikel reageren.
Ik ben verslavingsarts KNMG bij Jellinek Verslavingszorg Amsterdam en gespecialiseerd in nicotineafhankelijkheid. Ik geef al jarenlang presentaties en nascholingen over dit onderwerp. Binnen onze setting behandelen wij dagelijks mensen met (ernstige) nicotineafhankelijkheid met succes met nicotinevervangende middelen en/of varenicline met zeer goede ervaring en ook tijdens mijn nascholingen hoor ik voornamelijk positieve geluiden.
Beschikbare handelsvormen en kosten TPO schrijft: “de totale kosten van 12 weken dagelijks 4 tabletten”. Dit is onjuist. De dosering is 2 dd 1.
Varenicline wordt wel degelijk vergoed door de basisverzekering, mits voorgeschreven door zorgverleners ingeschreven in het Kwaliteitsregister en afhankelijk of het eigen risico al overschreden is, of wanneer voorgeschreven aan patiënten die voldoen aan de zorgstandaarden COPD, CVRM of diabetes.
Werkingsmechanisme TPO stelt dat varenicline het belonende en versterkende effect van roken zou verminderen. Dat is niet het werkingsmechanisme. Varenicline bindt zich met een grotere affiniteit aan alfa 4-bèta 2 nicotine-acetylcholinereceptoren die hiermee geactiveerd worden (agonistische werking), maar op een aanzienlijk lager niveau dan nicotine dat doet. Door de grotere affiniteit voor deze receptor kan varenicline het vermogen van nicotine blokkeren om het dopaminesysteem volledig te activeren (antagonistische werking) en blokkeert daarmee de beloning door nicotine.
Werkzaamheid In de aangehaalde referentie 4 is de conclusie dat alle (genoemde) medicamenteuze behandelingen de kans op stoppen met roken verhogen. Deze conclusie staat haaks op de later in het artikel van dr. Bijl geponeerde stelling dat “[varenicline] een middel zonder toegevoegde waarde is”.
Bijwerkingen Varenicline heeft bijwerkingen, welk medicijn niet. Bij eventuele bijwerkingen is het vaak voldoende om de dosering te verlagen naar 2 dd 0,5 mg.
Bij het voorschrijven van farmacotherapie, zowel nicotinevervangende middelen als middelen als bupropion, nortriptyline en varenicline treden symptomen op waarbij het vaak moeilijk is onderscheid te maken tussen onthoudingsverschijnselen en bijwerkingen.
- Myocardinfarct: het gaat hier om uiterst kleine getallen 0,01 – 0,1%. Daar tegenover staat dat in 2011 het percentage sterfgevallen aan coronaire hartziekten door roken 21% (1120) bij mannen was en 11% (435) bij vrouwen.
- Diabetes: stoppen met roken heeft invloed op de bloedsuikerspiegel doordat roken het metabolisme van insuline verhoogt en de eetlust verlaagt. Roken is zeer slecht voor diabeten en stoppen met roken een aanbeveling.
- Stoppen met roken kan psychiatrische stoornissen ontregelen. Men dient voorzichtigheid te betrachten, maar nicotinevervangende middelen en varenicline kunnen worden ingezet als farmacologisch hulpmiddel. Daar waar nodig dient men de antipsychoticaspiegel te controleren.
- Suïcidaliteit: komt heel soms voor, de vraag is of varenicline de oorzaak is of het stoppen met roken. Feit is dat rokers vele malen vaker depressief en suïcidaal zijn. Voorzichtigheid is geboden.
- De relatie met epilepsie ken ik niet (wel van bupropion).
- Ten aanzien van de meldingen van bijwerkingen die de FDA in 2007(!) heeft gekregen: het gaat hier om meldingen, niet gefundeerd onderzoek.
- Zwangerschap en borstvoeding: ik neem aan dat niemand varenicline voorschrijft tijdens de zwangerschap en gedurende borstvoeding.
Literatuur Referentie 1 verwijst naar productinformatie over metformine, hetgeen weinig informatief is met betrekking tot de geheel andere stof varenicline. Bij referentie 8 is onduidelijk over welke NHG-Standaard het hier gaat, want in de laatste versie van 2011 wordt varenicline genoemd als tweede keuze na nicotinevervangende middelen, samen met bupropion en nortriptyline en zonder voorkeur voor een van de drie. Referentie 9: dit bericht in het Geneesmiddelenbulletin is een anonieme melding uit 2013. Referentie 10: zie mijn opmerking bij myocardinfarct.
Trudi Tromp-Beelen
Antwoord
Wij hebben de reactie van mevrouw Tromp-Beelen gelezen en stellen vast dat wij met elkaar eens zijn dat stoppen met roken een zeer belangrijke maatregel is om het cardiovasculaire risico te verminderen. Over de wijze waarop dit dient te gebeuren, verschillen wij echter aanzienlijk van mening. Wij willen in deze brief twee zaken centraal stellen en wel de belangenconflicten van mevrouw Tromp-Beelen en haar wijze van redeneren over de balans van werkzaamheid en bijwerkingen. Die wijze van redeneren is illustratief voor personen met belangenconflicten.
In de eerste plaats constateren wij dat mevrouw Tromp-Beelen een belangenconflict heeft dat zij niet duidelijk heeft gemeld. Zij heeft meerdere gesponsorde nascholingen gedaan met de fabrikant van varenicline (Pfizer). Ook heeft zij een financieel belangenconflict met een andere fabrikant, namelijk GSK. De invloed van belangenconflicten op de meningsvorming van personen die oordelen over de producten van de sponsor, is bekend. Die mening is namelijk veel positiever dan van personen zonder dergelijke conflicten. In dit licht moeten dan ook de uitingen van mevrouw Tromp-Beelen worden gezien en gerelativeerd. Het is beter als het Tijdschrift voor praktijkondersteuning ook van schrijvers van ingezonden brieven belangenconflicten vermeldt.
Ten tweede is de redenatie van mevrouw Tromp-Beelen niet-consistent, doorspekt met niet-valide argumentaties en beïnvloed door belangenconflicten. Enerzijds spreekt zij vanuit eigen ervaring (experience based medicine), dan weer vanuit evidence based medicine, terwijl zij daarnaast belangrijke informatie over bijwerkingen van de FDA aan zich voorbij laat gaan. Ervaring en wetenschappelijke evidentie zijn geen gelijkwaardige informatiebronnen. Het afdoen van meldingen over bijwerkingen met de mededeling dat deze zijn vertekend door andere factoren, zoals het stoppen met roken zelf, doet geen recht aan de aard, ernst en hoeveelheid (meerdere honderden) van die meldingen. Maar wat moeten we denken van haar eigen ervaring? Heeft zij echt alle patiënten die zij varenicline heeft voorgeschreven nauwgezet gevolgd wat betreft klachten, morbiditeit en mortaliteit en dat gedurende meerdere jaren zodat zij haar ervaring ook getalsmatig kan onderbouwen met bewijs?Wij zijn van mening dat zij vanuit de beschikbare bronnen en gegevens datgene aanhaalt wat in haar denkwijze van pas komt.
De gegevens over de bijwerkingen van varenicline (door de Amerikaanse registratieautoriteit al in 2007 gecommuniceerd en bevestigd door Australische en Britse registratieautoriteiten) zijn verontrustend en hadden aanleiding moeten zijn tot een zeer restrictief voorschrijfbeleid. Uiteraard kunnen deze meldingen geen causaal verband bewijzen, maar de aard en omvang ervan dienen aanleiding te zijn tot grote voorzichtigheid. Artsen die varenicline menen te moeten voorschrijven, dienen patiënten over deze gegevens te informeren en samen met de patiënt tot ‘informed consent’ proberen te komen. De patiënt dient te weten dat een poging tot stoppen met roken zonder geneesmiddelen of met alleen nicotinevervangende middelen in alle gevallen de voorkeur heeft en dat het gebruik van varenicline een risico op ernstige en mogelijk fatale bijwerkingen inhoudt. Het is de vraag of mevrouw Tromp-Beelen deze gegevens uit 2007 kende en of zij haar patiënten hierover adequaat heeft ingelicht. Misschien was ze wel op de hoogte, maar heeft ze haar patiënten niet geïnformeerd, of ze was niet op de hoogte en heeft haar literatuur niet goed bijgehouden. Beide situaties zijn vanuit het oogpunt van patiënten ongewenst.
Zij vervolgt met de mededeling dat zij nascholingen geeft en daarbij haar positieve ervaring met dit middel communiceert. Uit wiens mond spreekt mevrouw Tromp-Beelen en welk belang dient zij daarmee? Hier dient de overeenkomst met marketing en reclame zich aan.
Ten slotte geeft zij wel een interpretatie van de wetenschappelijke literatuur, terwijl zij eerder wetenschappelijke gegevens over bijwerkingen negeert of niet heeft gesignaleerd. Maar deze wetenschappelijke literatuur bestaat voor het grootste deel uit onderzoeken die zijn gesponsord door de fabrikant van varenicline. Dat kan zoals bekend leiden tot positievere conclusies over producten dan onderzoeken die niet zijn gesponsord door een fabrikant.
Kortom, deze denk- en redeneerwijze is een fraaie illustratie van het effect van een belangenconflict op de meningsvorming van een beroepsbeoefenaar, waarbij het belang van de patiënt wordt veronachtzaamd.
Dr. D. Bijl en drs. K.R. van Deventer
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2015, nummer 4
Literatuurverwijzingen:
