Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

De chronische patiënt: (nog) huisartsenzorg?

Avatar
Redactie NHG/BSL

Sinds de komst van praktijkondersteuners in 2000 hebben huisartsen massaal taken aan hen gedelegeerd. Met de financiering Modernisering & Innovatie is dit proces in stroomversnelling geraakt.
Veel huisartsen melden nu vol trots dat hun POH de ‘diabeten’, de ‘astmapatiënten, de ‘COPD’-patiënten’ en hun ‘hartfalenpatiënten’ zien.
Ook zorgverzekeraars zetten in op verregaande delegatie van zorg aan niet-huisartsen. Zorgverzekeraar Menzis verwacht bijvoorbeeld veel van zijn modelgezondheidscentra waarin verregaande taakdelegatie plaatsvindt om verwijzing naar de tweede lijn te verminderen.
Ook in de eerste lijn wordt gepraat over DBC’s voor categorale groepen van chronische patiënten. Dat gaat onder andere over DBC-diabeteszorg.
Delegeren van huisartsentaken naar goed opgeleide praktijkondersteuners kan een verrijking van het huisartsenaanbod betekenen. Immers, de POH ‘kijkt’ anders naar de patiënt dan de huisarts en kan veel meer tijd besteden aan de individuele patiënt. Waar de huisarts vaak niet meer dan tien minuten heeft, kan de POH vaak een half uur aan een patiënt besteden. Patiënten zijn heel tevreden over het werk en de inzet van de POH.

Keerzijde van zowel taakdelegatie als eerstelijns DBC’s is de verbrokkeling van de zorgverlening aan chronisch zieken. Bij veel chronisch zieken is er sprake van comorbiditeit. Bij 20% van de COPD-patiënten bestaat er ook een (niet-herkend) hartfalen. Diabeten kennen een nog grotere comorbiditeit, vooral op het gebied van vasculaire complicaties, waaronder ook hartfalen.
Bij het toenemen van het aantal chronische aandoeningen bij een patiënt, neemt de toepasbaarheid van standaarden die gericht zijn op één ziekte af.1

DBC’s toegespitst op één aandoening schieten hierdoor tekort, omdat de speciaal voor deze aandoening opgeleide functionaris de comorbiditeit die niet past bij het ‘centrale ziektebeeld’ niet herkent. Met alle gevolgen van dien voor de betreffende patiënt. Ook kan het gebeuren dat een diabeet met veel comorbiditeit zowel valt in de DBC’s diabetes,
hartfalen, COPD als in de DBC cardiovasculair risicomanagement. Voor DBC kan hier ook NHG-Standaard gelezen worden. Zo kan een patiënt met diabetes een ‘diabeteszuster’, een ‘hartfalenzuster’, een ‘longzuster’ en de POH over de vloer krijgen.

Verregaande taakdelegatie aan de POH kan er ook toe leiden dat de huisarts zelf de kennis en kunde verliest van de nieuwste inzichten van de chronische ziekten en bovenal geen zicht meer heeft op de eerder genoemde comorbiditeit en aanpassingen in de medicatie door orgaanspecialisten.
Huisartsenopleidinginstituten krijgen in toenemende mate te maken met opleiders die minder kennis en kunde hebben van huisartsgeneeskundige zorgverlening aan chronische patiënten, omdat zij deze zorg verregaand aan hun POH hebben gedelegeerd. De CAHAG organiseert op een landelijke nascholing voor praktijkondersteuners zelfs een workshop over dit onderwerp.
De huisarts moet toch bij uitstek opgeleid zijn om de gehele patiënt te kennen en zicht te hebben en te houden op mogelijke comorbiditeit!

Tijdens de door de CAHAG georganiseerde POH-dagen in Eindhoven en Amsterdam, bleek dat praktijkondersteuners behoefte hebben aan structurele begeleiding van de huisarts, maar ook (vak)inhoudelijke ondersteuning door de huisarts wensen. De huisarts stelt de diagnose, stelt een behandelingsplan op en bepaalt samen met de POH wie welke taken gaat uitvoeren. De huisarts blijft eindverantwoordelijk en houdt zicht op mogelijke comorbiditeit. Structurele terugkoppelingsmomenten en overlegmomenten zijn daarom noodzakelijk.

Pleit ik nu om taakdelegatie overboord te gooien? Wil ik geen samenhangende zorg binnen en buiten de praktijk? Natuurlijk niet!
Misschien moeten wij als huisartsen wel onze ziektebeeldgerichte benadering verruilen voor een patiëntgerichte benadering?
Gedeelde zorg binnen, maar ook buiten de huisartsenpraktijk. Huisarts, POH en specialist kunnen veel van elkaar leren. Taakdelegatie naar de POH biedt meer voor- dan nadelen, maar de huisarts moet wel letterlijk en figuurlijk de regie over de chronische zorg houden.
Als huisartsen dit niet willen, moeten zij ook niet klagen over ‘anderen’ die weer een stukje huisartsgeneeskundige zorgverlening van hen afsnoepen.
De patiënt – en daar gaat het toch eigenlijk om – wil het liefst een bekende hulpverlener zo dicht mogelijk in de buurt.

J.D. Berg (Wedde), kaderhuisarts astma/COPD

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2007, nummer 3

Literatuurverwijzingen:

1Tinetti ME, Bogardus ST, Agostini JV. Potential pittfall of disease-specific guidelines for patients with multiple conditions. N Eng J Med 2004, 351:2870-4.