Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Taakverschuivingen in de eerstelijns diabeteszorg

Avatar
Redactie NHG/BSL

Wat is bekend?

  • In hoog tempo zijn tussen 2000 en 2003 honderden POH’s in huisartsenpraktijken gaan werken. Het aantal POH’s zal naar verwachting sterk toenemen.

Wat is nieuw?

  • POH’s hebben veel medische taken op het gebied van diabetes mellitus type 2 overgenomen van huisartsen.
  • De kwaliteitswaarborgen bij het voorschrijven van geneesmiddelen zijn niet altijd even goed verankerd.
  • Ruim de helft van de huisartsen die een POH in dienst hebben, ziet niet minimaal 1 keer per jaar haar patiënten met diabetes mellitus type 2 op een reguliere controle.

Inleiding

Meer dan de helft van de praktijkondersteuners besteedt een belangrijk deel van haar werkweek aan de controle van diabetespatiënten. In 2003 waren er 1037 praktijkondersteuners bij 3160 huisartsen werkzaam. Dat betekent dat 40% van de huisartsenpraktijken een praktijkondersteuner in dienst had. Bij elkaar werkten de POH’s in dat jaar 660 fte’s. Er zijn twee soorten POH’s geïntroduceerd: praktijkondersteuners met een achtergrond als dokterassistente (POH-DA) en met een verpleegkundige achtergrond (POH-VK). Maar wat doen ze in al die uren? En wat is de rol van de huisarts nog in de diabeteszorg? Verschillen de POH-VK en de POH-DA in taken en houden ze zich wel aan de wet- en regelgeving?

Methode

Gegevensverzameling

We ontwikkelden een speciale internetmodule waarmee het mogelijk is om mensen via een website een elektronische enquête te laten invullen. Ingevoerde e-mailadressen krijgen een unieke code in een database en deze adressen krijgen deze code toegestuurd via een automatisch gegenereerde e-mail. Hierdoor is het mogelijk om per e-mailadres één keer de enquête in te vullen. De Stichting Langerhans verzamelt sinds januari 2003 e-mailadressen van diabetesprofessionals via de website www.diabetes2.nl. Op deze site kunnen mensen zich inschrijven voor een elektronische nieuwsbrief. Tijdens deze inschrijving wordt ook gevraagd naar de functie van de professional. Tot oktober 2004 heeft de Stichting Langerhans 750 e-mailadressen van POH’s binnengekregen. Verder hebben we via de beheerder van de site www.praktijkondersteuning.nl nog een tiental e-mailadressen gekregen. Deze 760 adressen stuurden wij in oktober 2004 een e-mail met de vraag om de enquête in te vullen als degene ook daadwerkelijk POH was. Deelnemers hadden één maand de tijd om deze enquête in te vullen.

De enquête

De enquête bestond uit 56 multiplechoicevragen – waarvan men bij 11 vragen kon afwijken van de al gegeven antwoorden – en 16 open vragen. We baseerden de vragen op een schriftelijke vragenlijst van het Landelijk Centrum Verpleging en Verzorging1 en vulden die aan met vragen over diabetes mellitus.
We vroegen commentaar over de conceptvragenlij aan de leden van de werkgroep Praktijkondersteuning van de Diabetes Huisarts Adviesgroep (de DiHAG) en een POH.

Statistische bewerking

De meeste resultaten presenteren we in hele percentages. Statistische analyses voerden wij uit met SPSS 11.0 voor Windows. Voor normaal verdeelde variabelen gebruikten we de Student t-toets en voor categorale variabelen de chikwadraattoets.

Wat is…?

Variabele

In onderzoekstermen heet alles wat je meet een variabele (voorbeelden: geslacht, leeftijd, al dan niet genezen, bloeddruk, grootte van een wond in cm2). Een continue variabele kan allerlei waarden aannemen (een reeks getallen bij de bloeddruk bijvoorbeeld). Een dichotome variabele heeft maar twee mogelijke uitkomsten (je kunt alleen man of vrouw zijn, dus is de variabele geslacht dichotoom). De statistische toets, die je moet gebruiken om twee (of meer) groepen met elkaar te vergelijken, hangt af van de soort variabele en de verdeling op die variabele.

Normaal verdeeld

Als een variabele meerdere waarden aan kan nemen, kan de verdeling over al die waarden normaal verdeeld zijn: rond het gemiddelde is er een mooie symmetrische spreiding. Een variabele, bijvoorbeeld de leeftijd in dit onderzoek, kan ook scheef verdeeld zijn; dan ligt het gemiddelde bijvoorbeeld helemaal aan de linkerkant van de mogelijke waarden (scheef naar links, naar de lage waarden; er zijn vooral veel jonge POH’s) of helemaal naar rechts, naar de hoge waarden (veel 50-plussers). Bij een scheve verdeling moet je een andere statistische toets gebruiken (een non-parametrische toets) dan bij een normaal verdeling.

Standaarddeviatie

De standaarddeviatie (SD) is een maat voor de spreiding van een variabele rond een gemiddelde. Als de SD klein is, liggen de meeste waarden dus rond het gemiddelde, en lijken de proefpersonen nogal op elkaar (op deze variabele). Is de SD groot dan is de spreiding om het gemiddelde dus groot en verschillen de proefpersonen behoorlijk. Bij een normaal verdeelde variabele valt 95% van alle waarden binnen het gemiddelde plus of min tweemaal de standaarddeviatie (heel precies is het 1,96 keer). In dit onderzoek is de gemiddelde leeftijd van de POH’s 41 jaar met een SD van 8. Dat betekent dat – uitgaand van een normale verdeling – 95% van alle POH’s tussen de 25 en 57 jaar oud is.

95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI)

Dit onderzoek vergelijkt POH’s met een verpleegkundige achtergrond, met POH’s met een doktersassistente achtergrond. Van de POH-VK stelt 59,4% patiënten op insuline in, bij de POH-DA is dat 42,6%; een verschil van 16,8%. Het 95%-BI betekent nu dat met een waarschijnlijkheid van 95% het werkelijke verschil (tussen alle POH-VK en alle POH-DA in heel Nederland) ergens tussen de 6,8 en 26% ligt. De grootte van het 95%-BI zegt iets over de nauwkeurigheid van het verschil tussen twee groepen. Het is afhankelijk van de grootte van de onderzoeksgroep. Hoe groter die is hoe kleiner het 95%-BI meestal is en hoe betrouwbaarder de schatting van het verschil tussen de twee onderzochte groepen is.

Non-respons

Bij onderzoek zoals een enquête is het belangrijk om iets te weten over de mensen die niet gereageerd hebben. Die kunnen over sommige vragen wel heel anders denken. Als de respons op een onderzoek hoog is, is de vertekening (bias in onderzoekstermen) wellicht niet zo groot, maar hoe groter de non-respons is hoe groter het probleem van de mogelijke vertekening. Als het kan, moet een onderzoeker dus achterhalen wat voor soort mensen de non-responders zijn. In dit onderzoek heeft bijna 40% van alle POH’s in Nederland meegedaan. Dat maakt het onderzoek redelijk betrouwbaar.

Redactie

Resultaten

De respons op de enquête was hoog: 416 mensen (55%) hebben de enquête ingevuld. Van deze 416 gaven er 14 aan dat ze geen praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige waren. De resultaten gaan dus over 402 POH’s. De enquête is ingevuld door POH’s uit het gehele land. Alle 12 provincies zijn vertegenwoordigd, waarvan bijna 60% van de POH’s uit Gelderland, Noorden Zuid-Holland of Brabant afkomstig is en slechts 2,5% uit Groningen of Zeeland. Het aantal POH’
dat op het platteland, in het verstedelijkt platteland, in een kleine stad of in een grote stad werkzaam is, is ongeveer gelijk (respectievelijk 27%, 30%, 16% en 27%). Van de POH’s is 98% vrouw en de gemiddelde leeftijd is 41,2 jaar (SD 8,0). Vierenveertig procent van de POH’s is doktersassistente geweest en 52% heeft een verpleegkundige achtergrond. De overige POH’s hebben een paramedische achtergrond. De meeste POH’s staan in dienst van meerdere artsen: 45% is werkzaam in een groepspraktijk, 20% werkt in een duopraktijk en 21% werkt voor verschillende zelfstandige huisartsen. Vierenvijftig procent van de POH’s werkt als enige POH in de betreffende praktijk en 66% geeft aan dat ze meer dan helft van haar werktijd bezig is met DM2.

In tabel 1 staan de belangrijkste resultaten over de opleiding en het kennisniveau, over de samenwerking met de huisarts, diabetesverpleegkundige en diëtist, over de werkzaamheden op het gebied van DM2 en over het afwijken van de eerste herziening van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Vierentachtig procent van de POH’s voelde zich voldoende bekwaam om diabetestaken uit te voeren. De driemaandelijkse controle hoorde bij 95% tot het takenpakket en 71% voerde de jaarcontrole uit. Eenenvijftig procent van de POH’s stelde patiënten in op insuline. In 84% van de praktijken waar POH’s werkzaam zijn, werd gebruikgemaakt van nieuwe diabetesgeneesmiddelen die (nog) niet in de NHGStandaard DM2 staan.
Een derde van de POH’s schrijft zelfstandig recepten uit (tabel 2). Ze was óf volledig geautoriseerd om elektronisch recepten uit te schrijven waarbij het recept rechtstreeks naar de apotheek ging en de arts het recept niet meer zag, óf de huisarts controleerde niet meer of deed dat nog alleen als formaliteit. Van de POH’s die geen recepten uitschreven, gaf bijna 60% (n=28) als reden op dat dit wettelijk niet is toegestaan of dat ze hiervoor niet geautoriseerd zijn. Tabel 3 geeft weer hoeveel tijd de POH’s aan bepaalde onderdelen van de diabeteszorg besteedden. Tabel 4 betreft de verschillen tussen de voormalige doktersassistentes en verpleegkundigen. De voormalige doktersassistentes waren relatief jonger, vulden vaker recepten in en werkten minder met schriftelijke protocollen. Ook deden ze langer over de jaarcontrole, konden makkelijker overleggen met een huisarts en hadden meer contact met diëtisten. Verder stelden ze minder patiënten in op insuline, ze pasten minder vaak insulinedoseringen aan en waren minder vaak werkzaam in een praktijk waarbij de huisarts al aan insulinebehandeling deed voor de komst van de POH. Ook vonden zij dat de huisarts vanuit haar kennis van DM2 beter kan superviseren.

Beschouwing en conclusie

Wie doet wat?

De POH heeft bijna de gehele reguliere zorg voor diabetespatiënten van de huisarts (of de assistente) overgenomen. Bijna alle POH’s doen de driemaandelijkse controle en 71% doet ook de jaarcontroles. Eenenvijftig procent van de huisartsen die een POH in dienst heeft, ziet diabetespatiënten niet (meer) minimaal één keer per jaar voor een reguliere controle. Het kan natuurlijk wel zijn dat patiënten buiten de reguliere diabetescontroles de huisarts bezoeken, maar dit is een zorgvorm die de DiHAG niet aanraad. Juist wanneer een verpleegkundige met veel enthousiasme en kennis de diabeteszorg ‘overneemt’, bestaat het gevaar dat de huisarts zich na verloop van enkele jaren dermate onthand voelt, dat hij zich niet meer in staat acht up-to-date diabeteszorg te verlenen. Wat voor veel aandoeningen geldt, geldt ook voor DM2: een voldoende aantal patiëntencontacten is noodzakelijk om de praktische kennis op peil te houden. De DiHAG vindt het erg belangrijk dat de huisarts tijdens een jaarcontrole in een dubbelconsult de tijd neemt om alle onderdelen van de behandeling en controle samen met de patiënt te bespreken.3 Overvleugelt de POH straks haar baas?

Voorschrijven geneesmiddelen

Op dit moment overtreden een aantal praktijken de wet als het gaat om het uitschrijven van geneesmiddelen. Een derde van de POH’s schreef wel eens recepten uit waarbij zij óf volledig geautoriseerd waren om elektronisch recepten uit te geven, waarbij het recept rechtstreeks naar de apotheek ging en de arts het recept niet meer zag, óf er geen controle door de arts plaatsvond of dit slechts een formaliteit was. In deze gevallen is de vraag dan ook wie daadwerkelijk let op de zorgvuldigheidcriteria die nodig zijn bij het voorschrijven van geneesmiddelen (contra- indicaties en/of interacties): de huisarts, de POH, beide of niemand? Bijna alle POH’s wisten wel dat de huidige wetgeving het niet toestaat dat zij zelfstandig een medicamenteuze behandeling beginnen. Maar 21% van de ondervraagde POH’s wist niet dat dit ook geldt voor het ophogen van de dosering van geneesmiddelen. Van de 58% die met schriftelijk vastgelegde regels werkt bij het voorschrijven van geneesmiddelen hebben we geen gegevens over de kwaliteit van deze regels en weten we niet of alle zorgvuldigheidscriteria bij het voorschrijven van geneesmiddelen daadwerkelijk worden doorlopen.
Opvallend is dat er bij het uitschrijven van recepten en het uitvoeren van medische taken met een protocol een verschil is tussen de POH-DA en de POH-VK. Voormalige doktersassistentes schrijven meer recepten uit dan verpleegkundige POH’s en gebruiken minder vaak schriftelijke protocollen dan verpleegkundigen, terwijl juist de doktersassistenten een kwetsbare positie hebben binnen de huidige wetgeving (ze zijn niet opgenomen in de Wet BIG).4 Opvallend is ook dat 16% van de POH-DA de 1-jarige opleiding gevolgd heeft terwijl het de bedoeling was dat deze POH’s de 2-jarige opleiding zouden doen.

[[tbl:286]]

[[tbl:287]]

[[tbl:288]]

[[tbl:289]]

Werken met protocollen

Het werken met protocollen lijkt goed te verlopen: 92% van de ondervraagde POH’s gaf aan met een standaard of protocol te werken. Het feit dat zo veel POH’s de NHG-Standaard DM2 hanteren of het boek Protocollaire diabeteszorg2 dat voornamelijk op de NHG-Standaard is gebaseerd, houdt niet in dat nieuwe ontwikkelingen hun weg niet weten te vinden in de praktijk. Maar liefst 84% van de praktijken gebruikten geneesmiddelen die wel in de nieuwe NHG-Standaard maar nog niet in de in 2004 geldende standaard genoemd werden. Wij vinden het vooral zorgelijk dat de POH in veel gevallen het initiatief neemt deze nieuwe geneesmiddelen te gaan gebruiken. Wat betekent dit: staat de POH onder grotere invloed van de farmaceutische industrie, of is de huisarts haar expertise aan het verliezen?

Beperkingen

Ons onderzoek heeft een aantal zwakke punten. Ten eerste hebben we een niet-gevalideerde vragenlijst gebruikt. De vragenlijst is wel deels gebaseerd op een vragenlijst van het LCVV die al eerder is afgenomen onder verpleegkundigen.1 We hebben de vragenlijst niet van tevoren laten invullen door een aantal proefpersonen. We weten dus niet exact of alle items duidelijk waren, de vragen niet cultuurgebonden waren en of vragen duidelijk waren geformuleerd. Een ander probleem dat ontstaat bij enquêtes is de zogenaamde non-responder bias: wie waren de non-responders? Is dit een specifieke groep die bij invulling van de enquête andere antwoorden zou hebben gegeven? Verder hebben we bij deze enquête te maken met selectiebias. Alleen de POH’s van wie het e-mailadres bij ons bekend was konden meedoen aan de enquête. We hebben dus geen gegevens over de non-responders en ook niet van de overige POH’s van wie we het e-mailadres niet hadden, maar uitgaande van het aantal POH’s dat eind 2003 in huisartsenpraktijken werkte, heeft 39% van hen POH’s deze enquête ingevuld. Ons onderzoek ging ook niet over de kwaliteit van de zorg door POH’s, dus daar doen we ook geen uitspraak over.

Conclusie

Het doel van de LHV is bereikt: er is een professional, de praktijkondersteuner, die gedelegeerd medische taken overneemt van de huisarts.

Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2006, nummer 1

Literatuurverwijzingen:

Literatuur

1Scholten C, IJzerman M, Algera M. Taakverschuivingen van arts naar verpleegkundige. Maarsen/Utrecht: Elsevier/ De Tijdstroom/LCVV, 1999.
2Houweling ST, Kleefstra N, Verhoeven S, Van Ballegooie E, Bilo HJG. Protocollaire diabeteszorg. Mogelijkheden voor taakdelegatie. Zwolle: Stichting Langerhans, 2004.
3Groeneveld Y, Rutten GEHM, De Grauw WJC, Valk GD, Reenders K. Gestructureerd teamwork, diabeteszorg volgens protocol. Med Contact 2001;56:1148-5.
4Houweling ST, Raas GPM, Bilo HJG, Meyboom-de Jong B. Verschuiven van taken is tegen de regels. Med Contact 2003;58:1647-50.