Achtergrond

Sinds de jaren zestig delegeert de huisarts medisch-technische handelingen en administratieve taken aan de praktijkassistente.1 In 1999 deed de praktijkondersteuner op hbo-niveau (POH) haar intrede in de praktijk. De taak van die praktijkondersteuners is de kwaliteit van zorg te verbeteren en de werkdruk van huisartsen te verminderen.2 Met de introductie van de praktijkondersteuner kan de huisarts een ruimer (medisch-inhoudelijk) pakket aan taken delegeren, wat vooral ten goede komt aan chronisch zieken en ouderen.3,4,5 In Nederland zijn naar schatting 10.800 praktijkassistentes werkzaam in de huisartsenpraktijk (gemiddeld 2,5 praktijkassistente per praktijk) en 62% van de huisartsenpraktijken heeft een praktijkondersteuner (POH) in dienst.6

Welke werkzaamheden verrichten praktijkondersteuners en -assistentes, en welke werkzaamheden delegeert de huisarts tijdens een consult? Dit artikel geeft een overzicht van de werkzaamheden die praktijkondersteuners en -assistentes zelf opgeven. Daarnaast hebben wij video-opnamen van patiëntconsulten geobserveerd om te kijken of de huisarts taken delegeert aan praktijkassistentes of praktijkondersteuners.

Methode

In totaal namen 21 praktijken deel aan dit onderzoek, met 40 huisartsen, 15 praktijkondersteuners, 41 -assistentes en 808 patiënten (gemiddeld 20 patiënten per huisarts). De gegevens zijn verzameld tussen juli 2007 en mei 2008. Praktijkondersteuners en -assistentes vulden een vragenlijst in over hun werkzaamheden en de tijdsbesteding (zie tabel 2). Daarbij is een actuele inventarisatie gemaakt van in de huisartsenpraktijk aanwezige praktijkondersteuners (zie tabel 1), hun (gedelegeerde) taken en de in de praktijk gehanteerde structuur voor het uitvoeren van deze taken. Welk en hoeveel ondersteunend personeel is er aanwezig in de huisartsenpraktijk? Wat zijn de huidige taken van het ondersteunend personeel? Welke organisatorische structuren worden gebruikt om deze taken uit te voeren?
Wij observeerden video-opnamen van 808 consulten tussen huisarts en patiënt met behulp van een observatielijst. Wanneer een huisarts de patiënt tijdens een consult verwijst naar de praktijkassistente of praktijkondersteuner, of wanneer de patiënt zelf tijdens het consult zegt dat hij voor een bepaalde verrichting naar de praktijkassistente of praktijkondersteuner gaat, is door de observator aangekruist dat er sprake is van taakdelegatie aan een praktijkassistente of praktijkondersteuner. Genoteerd is voor welke werkzaamheden patiënten vervolgens naar de praktijkassistente of praktijkondersteuner gaan (figuur 1).
Bij de analyses maakten wij een onderscheid tussen praktijkassistentes (of praktijkassistentes-plus) en praktijkondersteuners op hbo-niveau (of praktijkverpleegkundigen). Praktijkassistentes en praktijkassistentes-plus zijn samengenomen in dit onderzoek omdat dit beide mbo-functies zijn en de (opgegeven) werkzaamheden die zij binnen deze functies uitvoeren nauwelijks van elkaar verschillen. Praktijkondersteuners en praktijkverpleegkundigen zijn ook samengenomen in dit onderzoek. De (opgegeven) werkzaamheden van praktijkondersteuners en praktijkverpleegkundigen verschillen eveneens nauwelijks van elkaar en het zijn beide functies op hbo-niveau.
De huisartsen die deelnamen aan het onderzoek, zijn aangesloten bij het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenorg (LINH).7 Een steekproef van huisartsen uit het LINH-netwerk is benaderd, met voorrang aan artsen die acht jaar geleden aan een vergelijkende studie deelnamen. In totaal zijn 93 huisartsen benaderd voor deelname aan het onderzoek, van wie 44% positief reageerde. Eén huisarts is tijdens het onderzoek afgehaakt. Bij 4 van de 21 deelnemende praktijken hebben niet alle daar werkzame huisartsen deelgenomen aan het onderzoek. De huisartsen in dit onderzoek vormen een landelijke afspiegeling van de populatie Nederlandse huisartsen wat betreft geslacht en praktijkvorm. Huisartsen in ons onderzoek zijn gemiddeld 4 jaar ouder dan de gemiddelde Nederlandse huisarts. Alle praktijkassistentes en praktijkondersteuners van de deelnemende praktijken wilden meedoen aan het onderzoek; de uiteindelijke respons was 66%.

Ondersteunend personeel

Van de 41 praktijkassistentes en 15 praktijkondersteuners uit de deelnemende huisartsenpraktijken hebben er 21 een vragenlijst ingevuld over hun werkzaamheden in de huisartsenpraktijk. In tabel 1 is te zien hoe de verschillende disciplines zich verhouden tot de praktijkvorm.
[[tbl:329]]
Een prakijkassistente werkt gemiddeld 25 uur per week; een praktijkondersteuner gemiddeld 20 uur. Praktijkassistentes zijn gemiddeld elf jaar werkzaam, waarvan negen jaar in de huidige praktijk. Praktijkondersteuners zijn gemiddeld vier jaar als zodanig werkzaam, en werken al vijf jaar in de huidige praktijk. Een deel van de praktijkondersteuners was dus eerder werkzaam in de huidige praktijk, waarschijnlijk in een andere functie, bijvoorbeeld als praktijkondersteuner-in-opleiding of als praktijkassistente. Ongeveer de helft (53,3%) van de praktijkondersteuners werkt behalve in de huidige praktijk ook nog in een andere praktijk of organisatie. Bij praktijkassistentes ligt dit percentage beduidend lager: 16%.

Spreekuren en huisbezoek

Over een eigen werkruimte beschikken (tijdens het spreekuur van de huisarts) is essentieel voor praktijkassistentes en praktijkondersteuners om zelfstandig spreekuur te kunnen draaien.8 Praktijkondersteuners hebben allemaal een eigen werkruimte tot hun beschikking binnen de huisartsenpraktijk, waarin zij patiënten kunnen behandelen. Zij houden daar geheel zelfstandig spreekuur, bijvoorbeeld voor patiënten met diabetes of hart- en vaatziekten. Bovendien bezoeken zij allemaal wel eens patiënten thuis, gemiddeld tien keer per maand. Het merendeel van de praktijkassistentes (88,6%) beschikt ook over een eigen werkruimte waarin zij zelfstandig patiënten kunnen behandelen. Praktijkassistentes houden vaak (88,6%) zelfstandig spreekuur, zoals het wrattenspreekuur. Een kwart van de praktijkassistentes (26,5%) gaat op huisbezoek bij patiënten, gemiddeld één keer per maand.

Welke werkzaamheden melden praktijkondersteuners en praktijkassistentes zelf?

In tabel 2 staat een overzicht van de werkzaamheden die praktijkassistentes en praktijkondersteuners naar eigen opgave verrichten en de tijd die zij besteden aan de werkzaamheden.

Praktijkassistentes

Weinig verrassend is dat alle praktijkassistentes aangeven dat zij aan de balie werken en vervolgafspraken regelen. Ook vermelden alle praktijkassistentes dat zij hechtingen verwijderen en injecties geven. Oren uitspuiten, gehoor testen, wratten aanstippen, cervixuitstrijkjes maken, griepprikken toedienen, aanleggen of verwisselen van verband, urine onderzoeken met behulp van teststrips en uitslagen aan patiënten doorgeven behoren voor meer dan de helft van de praktijkassistentes tot de werkzaamheden. Op de hypertensiecontrole (90%) na noemen praktijkassistentes nauwelijks werkzaamheden voor specifieke groepen patiënten, zoals mensen met diabetes of astma. Opvallend is dat meer dan de helft van de praktijkassistentes vermeldt voorlichting te geven aan patiënten met specifieke aandoeningen en over leefgewoonten, zoals dieetadvisering (zie tabel 2). Praktijkassistentes vermelden dat ze voornamelijk tijd besteden aan intake en voorlichtende werkzaamheden (gemiddeld tien uur per week) en in mindere mate aan managementwerkzaamheden en patiëntgebonden werkzaamheden (beide gemiddeld vier uur per week).

Praktijkondersteuners

De praktijkondersteuner vermeldt zelf dat ze voornamelijk taken verricht voor specifieke groepen patiënten, zoals diabetescontrole, astma- en COPD-controle en controle bij hart- en vaatziekten. Daarnaast melden praktijkondersteuners dat zij voorlichting geven aan deze specifieke groepen patiënten en meer algemeen voorlichting over (verandering van) leefgewoonten. Zij begeleiden bijvoorbeeld mensen die willen stoppen met roken of geven dieetadvies. Injecties geven, verband aanleggen of verwisselen, griepprikken toedienen, uitslagen doorgeven van bloedonderzoek en urineonderzoek en de bepaling van het glucosegehalte in het bloed rekent 60% of meer van de praktijkondersteuners tot haar werkzaamheden. Praktijkondersteuners melden dat ze voornamelijk tijd besteden aan patiëntgebonden werkzaamheden (gemiddeld tien uur per week) en in mindere mate aan intake en voorlichtende werkzaamheden (zes uur per week).

Overlap in werkzaamheden?

Er lijkt enige overlap te zijn in de opgegeven werkzaamheden van de verschillende functies. Zowel praktijkassistentes (90%) als praktijkondersteuners (73,3%) vermelden dat zij hypertensiecontroles uitvoeren. Ook uitslagen doorgeven van bloedonderzoek en urineonderzoek, griepprikken toedienen, injecties geven en het glucosegehalte in het bloed bepalen, geven zowel praktijkassistentes als praktijkondersteuners op als werkzaamheden. Toen we echter keken naar de tijdsbesteding van praktijkassistentes en praktijkondersteuners, viel op dat praktijkondersteuners volgens eigen opgave gemiddeld tien uur per week besteden aan patiëntgebonden werkzaamheden en praktijkassistentes slechts vier uur per week (zie tabel 2). Bovendien kan de wijze waarop zij aan deze werkzaamheden gestalte geven, inhoudelijk sterk verschillen tussen praktijkassistentes en praktijkondersteuners.
[[tbl:330]]

Welke taakdelegatie zien we tijdens een huisarts-patiëntconsult?

Aan de hand van 808 video-opnamen onderzochten we of de huisarts – of de patiënt – spreekt over taakdelegatie aan praktijkassistente of praktijkondersteuner en bij welke werkzaamheden de huisarts die taken delegeert. Bij 111 (13,7%) consulten tussen huisarts en patiënt wordt gesproken over taakdelegatie aan een praktijkassistente of praktijkondersteuner; 90 keer op initiatief van de huisarts en 21 keer op initiatief van de patiënt. In figuur 1 is te zien welke werkzaamheden een huisarts delegeert aan een praktijkassistente of praktijkondersteuner tijdens een huisarts-patiëntconsult. Hypertensiecontrole en bloedonderzoekuitslagen doorgeven worden het meest frequent gedelegeerd, gevolgd door diabetescontrole, managementwerkzaamheden (zoals afspraken maken) en astma- en COPD-controle. Opvallend is dat huisartsen voornamelijk taken delegeren voor specifieke groepen (chronische) patiënten, zoals diabetespatiënten.
[[img:288]]
Wanneer je de taakdelegatie waarover huisarts en patiënt het hebben tijdens een consult, vergelijkt met de werkzaamheden die praktijkassistentes en praktijkondersteuners zelf vermelden, blijkt dat de opgegeven werkzaamheden van de praktijkassistentes en praktijkondersteuners overeenkomen met de geobserveerde gedelegeerde werkzaamheden tijdens consulten. De geobserveerde consulten geven geen volledig beeld van de aan praktijkassistentes of praktijkondersteuners gedelegeerde werkzaamheden: patiënten kunnen immers rechtstreeks naar de praktijkassistente of praktijkondersteuner gaan. Echter, de observaties van huisarts-patiëntconsulten geven wel een beeld van de verschillende soorten werkzaamheden die de huisarts delegeert.

Beschouwing

Uit ons onderzoek blijkt dat in één op de acht consulten de huisarts werkzaamheden delegeert aan een praktijkassistente of praktijkondersteuner. Huisartsen delegeren zowel voorlichting als managementwerkzaamheden aan praktijkassistentes of praktijkondersteuners. Praktijkassistentes en praktijkondersteuners hebben een eigen afgebakend werkterrein.5 Praktijkassistentes melden zelf dat zij voornamelijk administratieve en medisch-technische taken verrichten. Praktijkondersteuners noemen vooral werkzaamheden voor specifieke groepen (chronische) patiënten. Zij dragen essentieel bij aan de zorg voor chronisch zieken. Praktijkondersteuners zijn gespecialiseerd in advisering en begeleiding van chronisch zieken en kunnen meer tijd aan deze patiënten besteden dan de huisarts. Dit bevordert de patiëntgerichtheid en zodoende de kwaliteit van zorg. Daarnaast nemen praktijkondersteuners en praktijkassistentes de huisarts deels werk uit handen, zodat de huisarts meer tijd kan besteden aan andere vormen van patiëntenzorg.
Een beperking van dit onderzoek is het kleine aantal respondenten. We zouden een grotere groep kunnen onderzoeken, en daarin zouden we registratiegegevens over patiëntencontacten van de praktijkassistentes en praktijkondersteuners kunnen meenemen. Een andere beperking is de mogelijk selectieve deelname van huisartsen, praktijkassistentes en praktijkondersteuners aan dit onderzoek. Huisartsen in ons onderzoek zijn gemiddeld vier jaar ouder dan de Nederlandse huisarts. De huisartsen in ons onderzoek vormen echter wel een representatieve afspiegeling van de populatie Nederlandse huisartsen wat betreft praktijkvorm en geslacht. Of ook de groep praktijkassistentes en praktijkondersteuners representatief is, is niet duidelijk; wel zijn de praktijkassistentes en praktijkondersteuners uit dit onderzoek afkomstig uit verschillende praktijkvormen. Ondanks de beperkingen geven de resultaten een goede indicatie van de werkzaamheden van praktijkassistentes en praktijkondersteuners en van de taakdelegatie door de huisarts. Die bevindingen komen overeen met uitkomsten uit eerder onderzoek: praktijkassistentes verrichten voornamelijk medisch-technische taken; praktijkondersteuners werken vooral voor chronisch zieken of geven voorlichting over leefgewoonten.4,5,9,10