Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Screening op diabetes mellitus type 2 in de huisartsenpraktijk

Avatar
Redactie NHG/BSL

Wat is bekend?

  • Veel personen met diabetes mellitus type 2 zijn niet als zodanig gediagnosticeerd. Een screening van de algemene bevolking (populatiescreening) op diabetes lijkt daarom aan te bevelen.
  • Screening op diabetes wordt dikwijls stapsgewijs uitgevoerd, beginnend met een risicovragenlijst.

Wat is nieuw?

  • De opbrengst van populatiescreening is laag, waarschijnlijk omdat de prevalentie van ongediagnosticeerde diabetes in Nederland al enige tijd daalt dankzij casefinding.
  • Voor het opsporen van ongediagnosticeerde diabetes is casefinding in de huisartsenpraktijk een effectiever middel dan populatiescreening.
  • In praktijken van huisartsen met speciale interesse in diabetes en in praktijken met een goed georganiseerde diabeteszorg is de opbrengst van screening – een lagere prevalentie van ongediagnosticeerde diabetes reflecterend – niet lager.

Inleiding

Diabetes is in toenemende mate een belangrijk gezondheidsprobleem; de prevalentie ervan neemt almaar toe. En een groot aantal mensen met diabetes mellitus type 2 is niet als zodanig gediagnosticeerd. Op het moment van diagnose hebben de patiënten dikwijls al complicaties. Daarom lijkt het nut van vroege opsporing en behandeling van diabetes voor de hand te liggen. Maar definitief bewijs voor het nut van vroegtijdige opsporing ontbreekt. Desalniettemin acht de American Diabetes Association voldoende argumenten aanwezig om screening op diabetes aan te bevelen.1 Ook de International Diabetes Federation (IDF) adviseert screening op diabetes mellitus type 2.2 Het internationale ADDITION-onderzoek (Anglo-Danish-Dutch study of intensive treatment in people with screen-detected diabetes in primary care) kijkt of screening op onontdekte diabetes mellitus type 2, en in aansluiting daarop intensieve behandeling, voordelen heeft voor de patiënt.3

Populatiescreening en screening hoogrisicogroepen

Hoe het best gescreend kan worden, is niet bekend. Veel screeningsprogramma’s combineren populatiescreening met screening die gericht is op hoogrisicopersonen. Meestal kiezen onderzoekers een stapsgewijze aanpak, beginnend met een risicovragenlijst ter identificatie van personen met verhoogd risico op onontdekte diabetes. Zo’n risicovragenlijst als eerste stap in een screeningsprogramma is aantrekkelijk omdat je daarmee het aantal personen bij wie je een glucosemeting moet uitvoeren, kunt verkleinen. Voor het Nederlandse onderzoek, ADDITION-Nederland, onderzochten wij de opbrengst van populatiescreening op diabetes mellitus type 2 en de associaties tussen de screeningsopbrengst en specifieke huisarts- en praktijkkenmerken.

Casefinding

Casefinding is een vorm van screening waarbij je tijdens het spreekuurbezoek een glucosemeting verricht bij mensen met een verhoogd risico op diabetes mellitus type 2. Het Nederlands Huisartsen Genootschap adviseert casefinding bij personen ouder dan 45 jaar die een verhoogde bloeddruk, verhoogd cholesterol, reeds hart- en vaatziekten, overgewicht of naaste verwanten met diabetes mellitus type 2 hebben en bij personen van Turkse, Hindoestaanse of Surinaamse afkomst.4

Methode

In dit artikel beschrijven wij de Nederlandse uitkomsten van het ADDITION-onderzoek. Het gaat hier om een populatiescreening. De opbrengst van deze screening geeft belangrijke aanwijzingen voor de opsporing van diabetes in de Nederlandse huisartsenpraktijk.

Patiënten

In totaal nodigden wij 56.978 patiënten uit in de leeftijd 50-70 jaar, die niet reeds leden aan diabetes, uit 79 huisartsenpraktijken in zuidwest-Noord-Brabant. De uitnodigingsbrief waarin het doel van het onderzoek werd uitgelegd, was ondertekend door hun eigen huisarts; de medisch-ethische commissie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht had het onderzoek goedgekeurd. De deelnemers ondertekenden een toestemmingsformulier.

Screeningsprogramma

Wij voerden twee stapsgewijze populatiescreeningsprocedures uit. De eerste screeningsprocedure (mei 2002-januari 2003) bestond uit vier stappen: risicovragenlijst, willekeurige bloedglucosemeting, nuchter-glucosemeting en een orale-glucosetolerantietest (OGTT). In de tweede procedure (juli 2003-april 2004) voerden we geen OGTT uit (vanwege de kosten). Als eerste stap in de screening vroegen we de deelnemers om een risicovragenlijst in te vullen met items over leeftijd, geslacht, BMI, familieanamnese voor diabetes, dorst, gebruik van antihypertensiva, pijn op de borst tijdens inspanning, claudicatieklachten en regelmatig fietsen.5 De reikwijdte van de risicoscore liep van 0 tot 29 punten. Personen met een score boven een tevoren vastgestelde drempelwaarde nodigden we vervolgens uit voor glucosemetingen. We diagnosticeerden de diabetes volgens de criteria van de World Health Organization (1999).6 Alle andere afwijkingen van glucosewaarden hebben we samengevat onder de term ‘gestoorde glucoseregulatie’. Mensen met normale glucosewaarden vielen in de categorie normal glucose tolerance (NGT). Het screeningsprogramma is gedetailleerd beschreven in Huisarts en Wetenschap.7

Kader 1 IFG en IGT

Impaired fasting glucose (IFG, gestoord nuchter glucose) betekent dat de nuchtere glucosewaarde gestoord maar niet-diabetisch is terwijl de twee-uurswaarde normaal is. Bij een afwijkende, maar niet-diabetische twee-uursglucosewaarde én een normaal nuchter glucose spreken we van impaired glucose tolerance (IGT, gestoorde glucosetolerantie). Combinaties van IFG en IGT komen voor. Personen in het screeningsprogramma met één diabetische glucosewaarde werden geclassificeerd als epidemiological diabetes (voor de diagnose diabetes zijn twee glucosewaarden op twee verschillende tijdstippen nodig). Kader 2 geeft de afkappunten weer van de verschillende glucoseregulatiecategorieën.

Kader 2 Afkappunt per categorie van glykemische regulatie

Diagnostische categorieën en veneus plasma

  • Normaal

nuchter glucose: < 6,1 mmol/l niet-nuchter glucose: < 7,8 mmol/l

  • Impaired fasting glucose (IFG)

nuchter glucose: 6,1 – 6,9 mmol/l
niet-nuchter glucose: < 7,8 mmol/l

  • Impaired glucose tolerance (IGT)

nuchter glucose: < 7,0 mmol/l niet-nuchter glucose: > 7,8 – 11,1 mmol/l

  • Diabetes mellitus

nuchter glucose: ≥ 7,0 mmol/l
niet-nuchter glucose: ≥ 11,1 mmol/l

Huisartsen en praktijken

Van de 79 praktijken participeerden er 41 in de eerste en 38 in de tweede screeningsprocedure. In de deelnemende praktijken waren in totaal 106 huisartsen werkzaam. Voorafgaand aan de screening was de prevalentie van reeds bekende diabetes (alle leeftijdsgroepen) in de praktijken in de eerste en tweede procedure respectievelijk 3,2% en 3,0%. Tabel 1 geeft de karakteristieken weer van de deelnemende praktijken.
[[tbl:331]]
Het is aannemelijk dat een lage screeningsopbrengst een lagere prevalentie weerspiegelt van ongediagnosticeerde diabetes in de praktijk. Wij onderzochten of we bepaalde kenmerken van huisartsen en praktijken konden vinden die waren geassocieerd met een lage opbrengst van de screening. Huisartsen vulden een vragenlijst in met items over de huisarts (leeftijd, geslacht, fte, speciale interesse in diabetes, zelf toepassen van insulinetherapie) en de praktijk (solo- of groepspraktijk, locatie, percentage patiënten uit etnische minderheidsgroepen, specifiek diabetesspreekuur, inschakeling van een praktijkassistent, een praktijkondersteuner of een diabetesverpleegkundige bij de dagelijkse diabeteszorg). Als uitkomstmaat hanteerden wij het aantal bij screening ontdekte personen met diabetes per praktijk, gecorrigeerd voor de omvang van de praktijk en de leeftijdsverdeling van de praktijkpopulatie.

Data-analyse

De associatie tussen de score op de risicovragenlijst en de verschillende diagnostische categorieën hebben wij geanalyseerd door middel van lineaire regressie. Associaties tussen de screeningsopbrengst en huisarts- en praktijkkarakteristieken onderzochten wij met lineaire regressieanalyse. Multivariate lineaire regressie werd uitgevoerd om onafhankelijke predictoren te identificeren. Een p-waarde < 0,05 werd beschouwd als significant. De gegevens werden geanalyseerd met behulp van SPSS (versie 15.0).

Resultaten

Figuur 1 en figuur 2 laten het algoritme en de opbrengst zien van de beide screeningsprocedures. In totaal werden 586 personen (1,0%) gediagnosticeerd met diabetes type 2. De opbrengst verschilde niet significant tussen de vierstaps en de driestaps screeningsprocedure (respectievelijk 1,0% en 1,1%). Gestoorde glucoseregulatie (IFG, IGT, epidemiological diabetes) werd vastgesteld bij 1.296 deelnemers (2,3%). Onder deelnemers die in aanmerking kwamen voor de OGTT, was de uitval 23,4%. De gemiddelde risicoscores (standaarddeviatie, sd) op de vragenlijst bleken meer afwijkend naarmate de glucoseregulatie ernstiger gestoord was (trendtest: p < 0,001).7

[[img:289]]
[[img:290]]
De screeningsopbrengst varieerde sterk per huisartsenpraktijk. Het aantal ontdekte diabetespatiënten per praktijk (gecorrigeerd voor praktijkomvang en leeftijdsverdeling) liep uiteen van 1,1 tot 14,1 (gemiddeld 5,3; sd ± 2,7) (figuur 3). In circa 40% van de praktijken lag het aantal ontdekte diabetespatiënten tussen de 3 en 6. De screeningsopbrengst was lager in praktijken van jongere huisartsen (regressiecoëfficiënt 0,10 [95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,01-0,34]), in stadspraktijken (-2,50 [95%-BI -3,63 – -1,37]), en wanneer werd samengewerkt met de diabetesverpleegkundige (-1,21 [95%-BI -2,38 – 0,05] en hoger als de praktijkassistent betrokken was bij de diabeteszorg (1,32 [95%- BI 0,21 – 2,34]). Een goede praktijkorganisatie en speciale vaardigheden of interesse in diabetes van de huisarts waren niet geassocieerd met een lagere screeningsopbrengst.8

[[img:291]]

Beschouwing

De opbrengst van populatiescreening op diabetes in Nederland is laag. Halverwege de jaren negentig van de vorige eeuw werd geschat dat ongeveer de helft van alle mensen met diabetes niet als zodanig was gediagnosticeerd, maar we mogen concluderen dat dit niet langer het geval is. In Nederland is casefinding op diabetes in de huisartsenpraktijk meer gebruikelijk geworden, hetgeen wordt weerspiegeld door een sterke toename van de prevalentie van diabetes in late jaren negentig.9 We willen echter benadrukken dat de werkelijke prevalentie van ongediagnosticeerde diabetes onbekend blijft.

Opbrengst van de screening

Ook al kennen we de werkelijke prevalentie van ongediagnosticeerde diabetes niet, het is aannemelijk dat de lage opbrengst van ons populatiescreeningsprogramma verband hield met de geleidelijke afnemende prevalentie van ongediagnosticeerde diabetes. In het ADDITION-Denemarken-onderzoek vond men slechts 0,6% door populatiescreening ontdekte diabetespatiënten (leeftijdscategorie 40-70 jaar), voornamelijk doordat een groot aantal mensen niet deelnam aan de screening.10 De auteurs concludeerden dat populatiescreening op diabetes niet effectief is. Wij stellen dat casefinding in de huisartsenpraktijk meer geschikt is dan populatiescreening om ongediagnosticeerde diabetes mellitus type 2 op te sporen.
Nederland voldoet aan noodzakelijke voorwaarden voor succesvolle casefinding: praktisch de gehele bevolking staat ingeschreven in een huisartsenpraktijk en praktijken zijn in het algemeen goed georganiseerd wat betreft de dagelijkse diabeteszorg, niet in de laatste plaats door het werk van praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen. Voorts lijkt casefinding beter dan andere strategieën voor diabetesscreening te voldoen aan het criterium dat screening een continu proces dient te zijn.11

Wij vonden een relatie tussen de mate van verstoring van de glucoseregulatie en de hoogte van de risicoscore: hoe slechter de glykemische controle, hoe hoger de risicoscore. Deze bevinding wijst op een ander voordeel van casefinding: de mogelijkheid van detectie van personen met gestoorde glucoseregulatie (die reeds een verhoogd risico hebben op cardiovasculaire ziekten).12 Het aanzienlijke aantal personen in deze diagnostische categorieën noopt tot een proactieve benadering om hun cardiovasculair risico te verkleinen. Casefinding op diabetes en gestoorde glucoseregulatie kan in de huisartsenpraktijk beginnen met het invullen van de risicovragenlijst tijdens bezoek aan de praktijk.
Wij hadden verwacht een omgekeerd verband te vinden tussen de screeningsopbrengst in de praktijk en bepaalde huisarts- en praktijkkarakteristieken, zoals speciale interesse in diabetes of het aanbieden van een diabetesspreekuur. Dat was niet het geval. Klaarblijkelijk leiden dergelijke karakteristieken niet automatisch tot eerdere opsporing van ongediagnosticeerde diabetes. Opsporing van diabetes vraagt derhalve om een systematische aanpak.
Samenvattend concluderen wij dat de opbrengst van populatiescreening op diabetes mellitus type 2 in Nederland laag is. Casefinding in de huisartsenpraktijk lijkt meer geschikt voor detectie van ongediagnosticeerde diabetes mellitus type 2 dan populatiescreening en zou in elke huisartsenpraktijk systematisch moeten worden uitgevoerd. De praktijkondersteuner kan daarbij een belangrijke rol spelen.

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2009, nummer 5

Literatuurverwijzingen:

Literatuur

1American Diabetes Association: screening for diabetes type 2 (Position Statement). Diabetes Care 2004;27:S11-4.
2Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. International Diabetes Federation: a consensus on Diabetes type 2 prevention. Diabet Med 2007;24:451-63.
3Lauritzen T, Griffin S, Borch-Johnsen K, Wareham NJ, Wolffenbuttel BHR, Rutten GEH. The ADDITION study: proposed trial of the cost-effectiveness of an intensive multifactorial intervention on morbidity and mortality among people with diabetes type 2 detected by screening. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:S6-11.
4Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels, Goudswaard AN, Uitewaal PJM, Van der Does FEE, et al. NG-Standaard Diabetes mellitus type 2. www.nhg.org.
5Ruige JB, De Neeling JND, Kostense PJ, Bouter LM, Heine RJ. Performance of an NIDDM screening questionnaire based on symptoms and risk factors. Diabetes Care 1997;20:491-6.
6Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15:539-53.
7Janssen PGH, Gorter KJ, Stolk RP, Rutten GEHM. Populatiescreening op diabetes mellitus type 2 levert weinig op. Huisarts Wet 2009;52:225-30.
8Janssen PG, Gorter KJ, Stolk RP, Rutten GE. Low yield of population-based screening for diabetes type 2 in the Netherlands: the ADDITION Netherlands study. Fam Pract 2007;24:555-61.
9Janssen PG, Gorter KJ, Stolk RP, Rutten GE. Do characteristics of practices and general practitioners influence the yield of diabetes screening in primary care? The ADDITION Netherlands study. Scand J Prim Health Care 2008;26:160-5.
10Baan CA, Poos MJJC. Neemt het aantal mensen met diabetes mellitus toe of af? Bilthoven: RIVM; 2006. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1260n17502.html (accessed 14 Sept 2006).
11Christensen JO, Sandbaek A, Lauritzen T, Borch-Johnsen K. Population-based stepwise screening for unrecognised diabetes type 2 is ineffective in general practice despite reliable algorithms. Diabetologia 2004;45:1566-73.
12Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: World Health Organization; 1968.
13Unwin N, Shaw J, Zimmet P, Alberti KG. Impaired glucose tolerance and impaired fasting glycaemia: the current status on definition and intervention. Diabet Med 2002;19:708-23.