Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Is het zinvol om zelfstandig wonende ouderen systematisch thuis te bezoeken?

Avatar
Redactie NHG/BSL

Wat is bekend?

  • Huisartsen leggen steeds minder visites af.
  • Vooral het aantal niet-aangevraagde, preventieve visites daalt.

Wat is nieuw?

  • De literatuur levert onvoldoende bewijs dat preventieve huisbezoeken door praktijkondersteuners effect hebben op het lichamelijk functioneren en het aantal verpleeghuisopnames van ouderen.
  • Sterkere aanwijzingen zijn er voor een positief effect op het lichamelijk functioneren bij specifieke patiëntengroepen.
  • Hetzelfde geldt voor visites met een geriatrische invalshoek.

Inleiding

De Nederlandse huisarts legt steeds minder visites af.1 Vooral het aantal niet-aangevraagde visites daalt. Zulke preventieve ‘sociale visites’, vooral aan zelfstandig wonende ouderen, zijn in landen als Groot-Brittannië, Australië en Denemarken geaccepteerd onderdeel van het nationale gezondheidszorgbeleid.2 Het idee is dat deze visites helpen de lichamelijke achteruitgang van deze ouderen tegen te gaan en daarmee verpleeghuisopnames te voorkomen.
De waarde van deze preventieve huisbezoeken is echter controversieel. Het zal vast wel goed zijn voor de arts-patiëntrelatie, maar hebben ze ook werkelijk een preventieve werking? In theorie is dat goed mogelijk. Bekend is dat ouderen vaak lang niet met al hun klachten en aandoeningen naar de huisarts gaan. In een preventief huisbezoek zou je zulke klachten eerder kunnen ontdekken en aanpakken.3
Wij wilden weten of preventieve huisbezoeken aan oudere patiënten ook in de Nederlandse situatie iets kunnen toevoegen aan de gebruikelijke huisartsenzorg. Daarom hebben wij in de beschikbare literatuur een antwoord gezocht op de vraag: ‘Verminderen structurele, niet-aangevraagde huisbezoeken de mate van functionele achteruitgang en het aantal verpleeghuisopnames bij zelfstandig wonende ouderen in vergelijking met de gebruikelijke Nederlandse huisartsenzorg?’

Methode

Zoekstrategie

Ons systematische literatuuronderzoek hield in dat wij in PubMed en in het Cochrane Controlled Trials Register zochten naar gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) die ons onderwerp behandelden, en naar andere systematische literatuuronderzoeken. In de literatuurlijsten van de gevonden onderzoeken zochten we opnieuw naar RCT’s. We stelden de volgende eisen aan de artikelen die we uiteindelijk zouden beoordelen:

  • het moest gaan om een RCT of een klinisch onderzoek;
  • het moest gepubliceerd zijn na 1 januari 1980;
  • het artikel moest geschreven zijn in de Nederlandse of Engelse taal.

Eén van de gevonden artikelen, dat van Hébert et al.,4 sloot inhoudelijk bijna perfect aan op onze onderzoeksvraag. Daarom hebben we ook gezocht in de lijst related articles die PubMed bij dit artikel aangaf.
Als zoektermen in PubMed gebruikten we de MeSH-termen (medical subject headings, een lijst van trefwoorden die PubMed zelf al gedefinieerd heeft) ‘aged’ en ‘aged, over 80’, gecombineerd met ‘house calls’ In het Cochrane Controlled Trials Register gaven we als termen op: ‘home visits’, ‘house calls’, ‘aged’ en ‘elderly’, in combinatie met ‘prevent’ en ‘prevention’.

Wat is?

MeSH

In PubMed zijn zeer veel – maar lang niet alle – wetenschappelijke tijdschriften opgenomen. Al die artikelen hebben vastgestelde trefwoorden, medical subject headings. Het is vaak verstandig om met die MeSH-termen te zoeken en niet alleen op ‘vrijetekstwoorden’. Je vindt de MeSH-termen op het openingsscherm van PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi), in de linker taakbalk onder PubMed services.

Related articles

Als je in PubMed zoekt, vind je bij elk artikel aan de rechterkant boven het abstract een knopje related articles. Dat is een handige, maar niet heel erg doorzichtige manier om snel meer artikelen over een onderwerp op te sporen.

Cochrane Controlled Trials Register (CCTR)

De Cochrane Collaboration maakt niet alleen systematische reviews maar probeert ook álle RCT’s die ooit gedaan zijn op te sporen. Veel RCT’s worden niet in tijdschriften gepubliceerd die in PubMed zijn opgenomen. In het Cochrane Controlled Trials Register zitten dan ook veel meer trials (circa 40% meer).

Redactie

Selectie van artikelen

Inhoudelijk moesten de trials voldoen aan de volgende vijf voorwaarden.

  • Ze moesten gaan over preventieve huisbezoeken aan ouderen van 65 jaar en ouder.
  • Ze moesten zijn uitgevoerd in een land waar de eerstelijnszorg vergelijkbaar is met die van Nederland, zodat de ‘normale zorg’ die de controlegroep ontving vergelijkbaar was met de zorg die Nederlandse huisartsen gewoonlijk geven.
  • Ze moesten gegevens bevatten over het dagelijks lichamelijk functioneren of over opname in een verzorgings- of verpleeghuis, of over beide.
  • Ze mochten niet gericht zijn op een specifieke aandoening of klacht.
  • De huisbezoeken mochten geen follow-upbezoeken zijn in verband met een eerdere ziekenhuisopname.

Gegevensverzameling

Uit de gevonden onderzoeken namen wij de volgende gegevens over: land van uitvoering, welke criteria de onderzoekers aanlegden om patiënten in het onderzoek op te nemen of niet, het aantal personen in de interventiegroep en in de controlegroep, hun gemiddelde leeftijd, door wie de interventie werd uitgevoerd, de duur van de follow-up, het gemiddelde aantal visites en of er sprake was van een geriatrische interventie. We noemden een interventie geriatrisch als de behandelaar tijdens de visite systematisch de medische, functionele en psychosociale aspecten naliep en als deze aspecten ook tot uiting kwamen in het beleid en de follow-up.
Om de methodologische kwaliteit te kunnen vergelijken, noteerden we ook hoe de trials gerandomiseerd waren, hoe de blindering plaatsvond, het percentage uitvallers (drop-outs en overledenen), de wijze van gegevensanalyse en de powerberekening.
Per trial verzamelden we ten slotte de uitkomstmaten: het dagelijks (lichamelijk) functioneren en met welke scorelijst dit gemeten was, en opname in een verpleeghuis.

Wat is?

Powerberekening

Een onderzoek geeft nooit 100% duidelijkheid of iets waar is of niet, het gaat om waarschijnlijkheden. Bij het statistisch toetsen van verschillen tussen twee behandelingen gaat het om de kans dat de veronderstelling: ‘Beide behandelingen werken even goed’ waar is. Men noemt dat de nulhypothese. Als je nu verschillen vindt in genezing of in een effect, zoals hier van huisbezoek, wil je weten of die verschillen echt bestaan of op toeval berusten. Vaak druk je die kans uit in een p-waarde: een kleine p-waarde (< 0,05) betekent dat er nog 5% kans is dat het verschil tussen de twee behandelingen op toeval berust. We zeggen dan dat er een werkelijk, statistisch significant, verschil is. Je kunt bij het doen van onderzoek een van de volgende twee fouten maken:

  • de nulhypothese is waar – er is geen verschil – maar je vindt aan het eind van het onderzoek toch een significant verschil tussen huisbezoek en geen huisbezoek. Dat noemen we een fout van de eerste orde;
  • de nulhypothese is niet waar – er is wel verschil tussen de behandelingen –, maar je vindt geen significant verschil. Dat noemen we een fout van de tweede orde.

Bij het berekenen van het aantal proefpersonen dat je in een onderzoek nodig hebt, gaat het om de grootte van het verschil dat je wilt aantonen én om de verhouding tussen de kans op een fout van de eerste en de kans op een fout van de tweede orde. Kort gezegd: als het verschil tussen twee behandelingen klein is en je wilt je ervan verzekeren dat je noch een fout van de eerste, noch een van de tweede orde maakt, heb je heel veel proefpersonen nodig. Het aantal proefpersonen is altijd een compromis tussen deze drie items (en het beschikbare onderzoeksgeld …). Zo’n berekening heet een powerberekening. Goede onderzoekers doen die voordat ze een onderzoek starten. Als je te weinig patiënten in je onderzoek opneemt, heb je onvoldoende power om te kunnen bepalen of er werkelijk verschil is tussen je behandelingen. Dat is het geval bij veel onderzoeken in deze systematische review.

Redactie

Resultaten

Van 187 artikelen lazen we de samenvattingen. Op basis van onze 5 inhoudelijke voorwaarden kwamen daaruit 16 artikelen naar voren die we volledig lazen. Uiteindelijk bleven er 12 artikelen over.4-15 Eén daarvan beschreef 2 trials,6 uitgevoerd volgens dezelfde methodologie maar met een eigen uitvoerend team en in 2 verschillende populaties. Dat brengt het totaal aantal trials op 13.
De totale onderzoekspopulatie omvat ruim 10.000 patiënten. De meeste onderzoekers hadden deze patiënten benaderd via een huisartsenregister. De gemiddelde leeftijd varieerde van 73,4 tot 81,6 jaar (tabel 1).
Meestal waren het verpleegkundigen of health visitors die de visites aflegden. In 6 van de 13 trials was dit steeds dezelfde persoon. In 5 van de 13 trials had de interventie een geriatrische invalshoek. Het aantal follow-upvisites liep uiteen van 0 tot 12 (tabel 2).
[[tbl:302]]
[[tbl:303]]

Methodologische kwaliteit van de onderzoeken

De meeste onderzoeken van vóór 1993 vermelden niet welke methode gebruikt is om de onderzoekspopulatie te randomiseren. Dat is van belang omdat patiënten in de interventiegroep patiënten in de controlegroep kunnen ‘besmetten’ als zij met elkaar in contact komen. Immers, adviezen en voorlichting zijn belangrijke onderdelen van de onderzochte interventie. Als patiënten uit de interventiegroep die adviezen gaan doorgeven aan patiënten uit de controlegroep, maakt dat het aangetoonde effect van de interventie kleiner dan het zou kunnen zijn. Om deze reden hebben alle onderzoekers patiënten die in hetzelfde huis wonen, in dezelfde onderzoeksgroep geplaatst. Maar ook patiënten die niet in hetzelfde huis maar wel in elkaars buurt wonen, kunnen met elkaar in contact komen. Vass et al.15 hebben daarom zeventien paren van interventie- en controleregio’s gerandomiseerd.
Blindering van de interveniënt (in dit geval degene die de visites aflegde) en de patiënt is bij het soort interventie dat wij onderzochten bijna onmogelijk. Daarom is het extra belangrijk dat degene die het effect van de interventie beoordeelt, wél geblindeerd is. Van Haastregt et al.13 hebben dit niet gedaan; in hun onderzoek is de patiënt zijn eigen effectbeoordelaar. Carpenter et al.7 melden niets over blindering. Vass et al.15 hebben geprobeerd de deelnemers zo goed mogelijk te blinderen door ze te vertellen dat er een onderzoek in de regio werd uitgevoerd, maar niet of ze tot een interventie- of een controleregio behoorden.
Het grootste gedeelte van de uitval in de trials is te wijten aan overlijden. In twee trials was het aantal overleden deelnemers kleiner dan het aantal drop-outs – mensen die om andere redenen het onderzoek verlieten.12,13 Als het gaat om het dagelijks lichamelijk functioneren telden de meeste onderzoekers deze drop-outs niet mee in de resultaten, maar de overledenen wel; zij vatten overlijden dus op als de meest extreme vorm van functionele achteruitgang. Pathy et al.9 hebben als enigen zowel de drop-outs als de overledenen weggelaten, Vass et al.15 hebben als enigen zowel de drop-outs als de overledenen meegeteld. Voor het aantal verpleeghuisopnames gingen alle onderzoekers uit van het intention-to-treat-principe: ze beschouwden overledenen als niet opgenomen (tabel 3.)
[[tbl:304]]

Wat is?

Kwaliteit van randomisatie

Randomiseren, de proefpersonen willekeurig toewijzen aan verschillende behandelingen, kan op verschillende manieren. De bedoeling van randomiseren is dat je allerlei eigenschappen van de proefpersonen die het resultaat zouden kunnen verstoren (in dit geval: er is verschil tussen wel of niet preventief bezoeken) gelijkelijk over de twee groepen verdeelt. Zo moet je niet alle 85-plussers in de interventiegroep stoppen en alle jongere patiënten in de controlegroep.
Je kunt op verschillende manieren randomiseren. Zo kun je patiënten om en om aan de ene of de andere groep toedelen. Dat lijkt willekeurig, maar dat is het niet echt. Je doet het pas echt goed als je als behandelaar niet kunt sjoemelen: je gebruikt ondoorzichtige enveloppen bij het toewijzen van patiënten aan een groep, je belt een zogeheten trialbureau of je laat de computer een niet te manipuleren toewijzing leveren.
Soms kun je niet individueel randomiseren, bijvoorbeeld omdat de interventie inhoudt dat de huisarts of ondersteuner voorlichting moet geven. Dat gaat niet goed als dezelfde behandelaar de ene keer wel iets uit moet leggen en de volgende keer haar mond moet houden. Onderzoekers kiezen dan voor clusterrandomisatie: de ene praktijk doet preventieve bezoeken en de andere niet. De toewijzing van de praktijken gebeurt dan weer op de goede gerandomiseerde manier. Bij clusterrandomisatie heb je wel meer proefpersonen per behandelgroep nodig.

Blindering

In deze onderzoeken over huisbezoek weten patiënten natuurlijk in welke behandelgroep ze zitten. Dat kan hun oordeel beïnvloeden. Het liefst wil je dat noch de patiënt noch degene die het effect van de behandeling bepaalt, weet welke interventie de patiënt gehad heeft. Dat heet blinderen. Het kan – zoals hier – niet altijd, maar onderzoekers moeten wel hun best doen zo goed mogelijk te beschrijven hoe ze het effect van de behandeling hebben vastgesteld.

Redactie

Effecten op functionele achteruitgang

Elf van de dertien trials onderzochten het effect van preventieve huisbezoeken op het dagelijks lichamelijk functioneren (tabel 4). Ze gebruikten daarvoor uiteenlopende scorelijsten. In vier van deze elf trials had de interventie een geriatrisch karakter. Drie van deze vier trials vonden – als enige van de elf – significante verschillen.
Van Haastregt et al. vonden als enigen voor hun gehele onderzoekspopulatie een significant verschil tussen de interventiegroep en de controlegroep.13 Dit verschil was echter klein, en zes maanden na het staken van de visites verdwenen. Twee onderzoeken lieten een significant verschil zien bij een deel van de onderzoeksgroep. Bij Stuck et al.14 waren dit de patiënten die niet veel functionele achteruitgang vertoonden, bij Vass et al.15 waren het de vrouwelijke patiënten. In laatstgenoemde trial was de verbetering van het dagelijks lichamelijk functioneren in de interventiegroep niet alleen significant, maar ook klinisch relevant.

Effecten op verpleeghuisopnames

Negen van de dertien trials onderzochten het effect van preventieve huisbezoeken op het aantal verpleeghuisopnames (tabel 5). De resultaten zijn wisselend: zowel een afname (RR < 1,0) als een toename (RR > 1,0) van het aantal verpleeghuisopnames. Geen enkel resultaat bleek echter significant. In de subpopulatie van patiënten met een laag risico op opname in een verpleeghuis vonden Stuck et al.14 in de interventiegroep een significant lager aantal opnames (p = 0,004). Binnen de interventiegroep werden patiënten met een hoog risico op verpleeghuisopname juist significant vaker opgenomen (p = 0,02) dan binnen de controlegroep.
[[tbl:305]]
[[tbl:306]]

Discussie

Uit ons systematische literatuuronderzoek blijkt dat huisbezoek geen overduidelijk effect heeft op het dagelijks lichamelijk functioneren bij zelfstandig wonende ouderen. De drie trials die wel een significant verschil vonden, hadden alle drie een geriatrische benadering. Alleen de trial van Van Haastregt et al.13 laat een klein verschil zien voor de hele onderzoeksgroep, maar dit lijkt klinisch niet relevant. Twee trials vonden een significant effect bij bepaalde groepen patiënten. Stuck et al.14 vonden een effect bij patiënten die functioneel weinig achteruitgaan, maar melden niet of dit effect klinisch relevant is. Hun observatie sluit echter wel aan bij de theorie dat een preventieve interventie het best werkt in een vroeg en reversibel stadium en dat bij toenemende invaliditeit intensievere interventies nodig zijn. Vass et al.15 vonden een klinisch relevant effect bij vrouwen. Hun verklaring is dat bijna alle interveniënten in hun onderzoek vrouwen waren en dat de interventie daarom waarschijnlijk meer weerklank vond onder de vrouwelijke dan onder de mannelijke patiënten. Als bijkomend argument noemen zij dat vrouwen sowieso meer genegen zijn adviezen op te volgen en hun leefstijl aan te passen.
De resultaten van Vass et al. maken aannemelijk dat preventieve huisbezoeken toch wel goed zijn voor het dagelijks lichamelijk functioneren van ouderen. De onderzochte groep was groot, ongeveer 40% van het totale aantal patiënten in ons literatuuronderzoek, en het onderzoek was goed opgezet. Het interventieprogramma was geriatrisch, maar eenvoudig en goed toepasbaar in de huisartsenpraktijk. Weliswaar is het effect ervan alleen bij vrouwen aangetoond, maar het is naast significant ook klinisch relevant. Op basis van de resultaten van dit zwaarwegende onderzoek is het positieve effect van geriatrische visites op het dagelijks lichamelijk functioneren van zelfstandig wonende ouderen mogelijk groter dan het in eerste instantie lijkt als je de trials eenvoudigweg naast elkaar legt.

Het effect van preventieve huisbezoeken op het aantal verpleeghuisopnames is nog minder overtuigend. Wel tonen Stuck et al.14 aan dat zij het aantal opnames significant verlagen bij ouderen met een laag risico op opname, en dat zij een verpleeghuisopname juist bespoedigen bij ouderen met een hoog risico op opname. Dit kan erop wijzen dat de meeste andere trials hun interventies in een te laat stadium deden, waardoor de al ingezette functionele achteruitgang moeilijker te remmen was. Het suggereert ook dat huisbezoeken leiden tot snellere signalering van en snellere actie bij ernstige functionele problematiek.
Een mogelijke andere verklaring voor het geringe aantoonbare effect van huisbezoeken op het aantal verpleeghuisopnames is dat een verpleeghuisopname in de huisartspraktijk relatief niet vaak voorkomt. Dan is een zeer grote onderzoekspopulatie of een langere follow-upperiode nodig om een significant effect aan te tonen. Gebrek aan power kan dus een reden zijn waarom in veel trials geen verschil aan het licht kwam. De onderzoeken die een powerberekening hebben uitgevoerd, hebben deze meestal gebaseerd op het dagelijks lichamelijk functioneren.

Als we ons onderzoek vergelijken met een ander recent literatuuronderzoek, waarin Stuck et al. de resultaten van een aantal trials analyseren,2 valt het op dat dat onderzoek beduidend positiever is over het effect van preventieve huisbezoeken bij ouderen, zowel op het dagelijks lichamelijk functioneren als op het aantal verpleeghuisopnames. De onderzoekers hebben drie trials uit de Verenigde Staten meegerekend die wij, omdat ze niet goed vergelijkbaar zijn met de Nederlandse situatie, hebben uitgesloten. In de Verenigde Staten is de eerstelijnszorg anders georganiseerd dan in Nederland. De ‘normale zorg’, de zorg die wordt ontvangen door de controlegroep, is er dus anders – en naar wij veronderstellen minder goed – dan in Nederland. Juist de drie trials die wij niet hebben meegerekend nemen in het literatuuronderzoek van Stuck et al. een groot deel van het positieve effect voor hun rekening. Zou je hun conclusies dus rechtstreeks toepassen op de Nederlandse situatie, dan zou je het werkelijke effect van de huisbezoeken overschatten.

Belangrijk om bij stil te staan is het feit, dat je het effect van een zo veelvormige interventie als een huisbezoek slechts tot op zekere hoogte kunt bepalen met gerandomiseerd klinisch onderzoek. De RCT is de strengste methode om de effectiviteit van een interventie te onderzoeken. Een huisbezoek bevat echter een mengsel van oncontroleerbare, onafhankelijke behandelingsvariabelen en is eerder een sociaal proces dan een strikt behandelprogramma. De werkzaamheid van ‘een huisbezoek’ onderzoeken met behulp van een RCT is dus ongeveer hetzelfde als het onderzoeken van een medicijn zonder de werkzame stof of de dosis te specificeren. Om het effect goed te kunnen beoordelen, moeten we meer begrijpen van wat de ‘werkzame bestanddelen’ zijn van een huisbezoek, en wat de ‘dosis’ ervan moet zijn.
McNaughton schrijft dat het succes van specifieke interventies, zoals gezondheidsvoorlichting, afhankelijk is van een complex van processen, zoals het opbouwen van een relatie met de patiënt en het leren kennen van de patiënt.17 Deze aspecten zijn essentieel in het contact tussen behandelaar en patiënt. De meeste trials besteden hier niet expliciet aandacht aan. Wel vermelden zes van de dertien trials dat degene die het bezoek aflegde, steeds dezelfde persoon was. Deze continuïteit is belangrijk om de patiënt te leren kennen en een band op te bouwen. Een goede band tussen behandelaar en patiënt is goed voor de therapietrouw. Dat steeds dezelfde persoon de interventie uitvoert, maakt de onderzoekssituatie ook beter vergelijkbaar met die in de huisartsenpraktijk. Hendriksen et al.5 zijn de enige onderzoekers die dit effect benoemen en ook aandacht hebben besteed aan het ontstaan van een band tussen patiënt en interveniënt. Als je de band tussen patiënt en hulpverlener buiten beschouwing laat, zoals in de meeste trials lijkt te zijn gebeurd, bestaat de kans dat je het effect van een vergelijkbare interventie in de dagelijkse (huisarts)praktijksituatie onderschat.

Er zijn, kortom, enkele aanwijzingen dat preventieve huisbezoeken met een geriatrische benadering een positief effect hebben op het dagelijks lichamelijk functioneren van oudere patiënten. Hoe eerder men in het proces van functionele achteruitgang ingrijpt, hoe beter. In vervolgonderzoek zou je echter de ‘werkzame bestanddelen’ en hun ‘dosis’ (dat wil zeggen, de precieze geriatrische inhoud van de visites) nader moeten specificeren. De eenvoudige, overzichtelijke interventie uit het onderzoek van Vass et al.15 zou hiervoor als raamwerk kunnen dienen. Daarnaast zou je kunnen onderzoeken of de visites ook in andere landen dan Denemarken vooral bij vrouwen effectief zijn, en of mannen eventueel een eigen benadering zouden moeten krijgen. Als de resultaten van zulk onderzoek positief zouden zijn, is op dit gebied een taak weggelegd voor de nurse practitioner of praktijkondersteuner.

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2006, nummer 3

Literatuurverwijzingen:

Literatuur

1Centraal Bureau voor de Statistiek. Huisarts steeds minder op huisbezoek. Index: feiten en cijfers over onze samenleving, 2001;(9):4-5.
2Stuck AE, Egger M, Hammer A, Minder CE, Beck JC. Home visits to prevent nursing home admission and functional decline in elderly people: Systematic review and meta-regression analysis. JAMA 2002;287:1022-8.
3Williamson J, Stokoe IH, Gray S, Fisher M, Smith A, McGhee A, et al. Old people at home: their unreported needs. Lancet 1964;13: 1117-20.
4Hébert R, Robichaud L, Roy PM, Bravo G, Voyer L. Efficacy of a nurse-led multidimensional preventive programme for older people at risk of functional decline: A randomised controlled trial. Age Ageing 2001;30:147-53.
5Hendriksen C, Lund E, Stromgard E. Consequences of assessment and intervention among elderly people. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;289:1522-4.
6Vetter NJ, Jones DA, Victor CR. Effect of health visitors working with elderly patients in general practice. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;288:369-72.
7Carpenter GI, Demopoulos GR. Screening the elderly in the community. BMJ 1990;300:1253-6.
8McEwan RT, Davidson N, Foster DP, Pearson P, Stirling E. Screening elderly in primary care: A randomized controlled trial. Br J Gen Pract 1990;40:94-7.
9Pathy MS, Bayer A, Harding K, Dibble A. Randomised controlled trial of case finding and surveillance of elderly people at home. Lancet 1992; 340: 890-3.
10Vetter NJ, Lewis PA, Ford D. Can health visitors prevent fractures in elderly people? BMJ 1992;304:888-90.
11Van Rossum E, Frederiks CM, Philipsen H, Portengen K, Wiskerke J, Knipschild P. Effects of preventive home visits to elderly people. BMJ 1993;307:27-32.
12Dalby DM, Sellors JW, Fraser FD, Fraser C, Van Ineveld C, Howard M. Effect of preventive home visits by a nurse on the outcome of frail elderly people in the community: A randomised controlled trial. CMAJ 2000;162:497-500.
13Van Haastregt JCM, Diederiks JPM, Van Rossum E, De Witte LP, Voorhoeve PM, Crebolder HFJM. Effects of a programme of multifactorial home visits on falls and mobility impairments in elderly people at risk: Randomised controlled trial. BMJ 2000;321:994-8.
14Stuck AE, Minder CE, Peter-Wüst I, Gillmann G, Egli C, Kesselring A, et al. A randomised controlled trial of in-home visits for disability prevention in community-dwelling older people at low and high risk for nursing home admission. Arch Intern Med 2000;160:977-86.
15Vass M, Avlund K, Kvist K, Hendriksen C, Andersen CK, Keiding N. Structured home visits to older people. Are they only of benefit for women? A randomised controlled trial. Scand J Prim Health Care 2004;22:106-11.
16Stuck AE, Beck JC, Egger M. Preventing disability in elderly people (comment). Lancet 2004;364:1641-2.
17Clark J. Preventive home visits to elderly people: Their effectiveness cannot be judged by randomised controlled trials (comment). BMJ 2001;323:708.
18Rubenstein LZ, Stuck AE. Preventive home visits for older people: Defining criteria for success (comment). Age Ageing 2001;30:107-9.
19Van Haastregt JCM, Diederiks JPM, Van Rossum E, De Witte LP, Crebolder HFJM. Effects of preventive home visits to elderly people living in the community: Systematic review. BMJ 2000;320:754-8.
20Elkan R, Kendrick D, Dewey M, Hewitt M, Robinson J, Blair M, et al. Effectiveness of home-based support for older people: Systematic review and meta-analysis. BMJ 2001;323:719-24.
21Jüni P, Altman DG, Egger M. Systematic reviews in health care: Assessing the quality of controlled clinical trials. BMJ 2001;323:42-6.
22Koopmans RP, Offringa M. De juiste vragen stellen. In: Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM, redactie. Inleiding in evidence-based medicine. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003:11-7.
23Tijssen JGP, Assendelft WJJ. Beoordeling van een gerandomiseerd effectonderzoek. In: Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM, redactie. Inleiding in evidence-based medicine. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003:56-70.