Hoe ervaren hoogrisicopatiënten CVRM door een praktijkondersteuner?

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan

Inleiding

Hart- en vaatziekten (HVZ) vormen een van de belangrijkste doodsoorzaken.1,2 Preventie van HVZ is dan ook van groot belang.3,4 Patiënten blijken over het algemeen positief te zijn over de preventie van HVZ door huisartsen.5,6 In het begin van de jaren negentig betrok men in verschillende landen, zoals Groot-Brittannië, Australië en Nieuw-Zeeland, praktijkondersteuners bij de uitvoering van deze preventie,7,9 hetgeen leidde tot nog grotere patiënttevredenheid.10,11 Bij het verschijnen van de Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement in 2006 betrok men ook in Nederland praktijkondersteuners bij de preventie van HVZ.3 De auteurs van dit artikel voerden een gerandomiseerd onderzoek uit naar de klinische effectiviteit van cardiovasculair risicomanagement (CVRM) voor hoogrisicopatiënten door huisartsen en praktijkondersteuners. Hierin bleek dat praktijkondersteuners gelijke of betere resultaten behaalden dan huisartsen wat betreft het verlagen van de cardiovasculaire risicofactoren.12 De vraag is hoe patiënten deze preventie door praktijkondersteuners ervaren hebben.13,14 Tevreden patiënten blijken namelijk meer therapietrouw te zijn, waardoor je in de praktijk meer gezondheidswinst kunt behalen.15-17 Wanneer je de negatieve ervaringen met de zorg kent, kun je die zorg ook verbeteren.18 En wanneer de ervaringen verschillen per patiëntengroep, kun je per groep eventueel een specifieke benaderingsstrategie ontwikkelen.7 Daarom hebben we aan het einde van het gerandomiseerde onderzoek een tevredenheidonderzoek onder patiënten gehouden aan de hand van de volgende vragen. Hoe hebben patiënten CVRM door de praktijkondersteuner ervaren? En: variëren deze ervaringen naar persoonlijke kenmerken van patiënten?

Methode

Het onderzoek

Aan het einde van een gerandomiseerd onderzoek (figuur 1) naar de effectiviteit van CVRM door de praktijkondersteuner hebben we de ervaringen van patiënten onderzocht. Zes gezondheidscentra (25 huisartsen en 6 praktijkondersteuners) deden mee aan het onderzoek. Het ging om 701 patiënten in de leeftijd 30-74 jaar, met ten minste 10% tienjaarsrisico op sterfte aan HVZ volgens de SCORE-risicofunctie.19 Van alle patiënten had 90% al een HVZ doorgemaakt. Mensen die diabetes hadden of die vaker dan 1 keer per jaar een specialist bezochten, vielen buiten het onderzoek. Randomisatie van patiënten over de onderzoeksgroepen gebeurde binnen ieder gezondheidscentrum op patiëntniveau. De helft van de patiënten ontving CVRM van de praktijkondersteuner, de andere helft van de huisarts. De praktijkondersteuners in ons onderzoek hadden allen een hbo-opleidingsniveau. [[img:313]]

Protocol

Het protocol van de richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement vormde de leidraad voor het spreekuur.3 Voor de start van het onderzoek hebben de gezondheidscentra de patiënten uitgenodigd voor de meting van cholesterol en bloeddruk. De intentie om ook wetenschappelijk onderzoek uit te voeren werd niet in de brief vermeld, om te voorkomen dat patiënten om die reden niet naar de praktijk zouden komen. De patiënten van de praktijkondersteuners hadden een consult bij de praktijkondersteuner voor het opstellen van het risicoprofiel. De praktijkondersteuner stelde een driemaandelijks controleschema op, maar paste dat individueel aan op het risicoprofiel, de (co)morbiditeit en de wensen van de patiënt. De meeste patiënten bezochten de praktijkondersteuner drie à vier keer. Patiënten in de huisartsengroep ontvingen de reguliere zorg van de huisarts. Hier was CVRM vaak geïntegreerd in consulten voor andere problematiek. Patiënten in beide onderzoeksgroepen konden doorverwezen worden naar andere zorgverleners, zoals een diëtist. Na één jaar follow-up zijn bij alle patiënten opnieuw het cholesterol en de bloeddruk gemeten. Een gedetailleerde beschrijving van het onderzoek en de resultaten is recentelijk gepubliceerd.12

De vragenlijst

Aan het einde van het gerandomiseerde onderzoek ontvingen patiënten een vragenlijst per post om hun ervaringen met de zorgverlening te onderzoeken. In de literatuur bleek geen vragenlijst beschikbaar te zijn om onze specifieke vragen te beantwoorden. We ontwikkelden daarom een vragenlijst met behulp van een focusgroeponderzoek: vijf patiënten die een praktijkondersteuner bezocht hadden, bespraken in een gezamenlijk gesprek hun ervaringen met de ontvangen zorg door de praktijkondersteuner. De patiënten verschilden in achtergrondkenmerken wat betreft leeftijd, geslacht en doorgemaakte HVZ. Twee gespreksleiders leidden de bijeenkomst, die anderhalf uur duurde. Eén gespreksleider leidde de bijeenkomst en hanteerde daarbij een set van vragen over vier onderwerpen: 1) de introductie van CVRM door de praktijkondersteuner, 2) de inhoud van de consulten, 3) de ervaringen met de zorg, en 4) de wijze waarop patiënten hun ervaringen in een vragenlijst willen weergeven. De tweede gespreksleider maakte tijdens de bijeenkomst notities, controleerde of alle onderwerpen aan bod kwamen en intervenieerde indien nodig. Van de bijeenkomst is een audio-opname gemaakt en die is vervolgens woordelijk uitgetypt. Afzonderlijk en vervolgens gezamenlijk identificeerden de gespreksleiders de antwoordvoorkeuren, vragen en stellingen die gebruikt konden worden. Om de consistentie en de betrouwbaarheid van de analyse te vergroten én om kans op vertekening te minimaliseren, zijn de analyses vervolgens besproken met de andere auteurs van dit artikel. Daarnaast zijn de vragen inhoudelijk gecontroleerd aan de hand van vakliteratuur. Achteraf hebben wij ook bekeken of antwoorden op stellingen met elkaar overeenkwamen. Als resultaat stelden we half open vragen met meervoudige antwoordmogelijkheid op, om na te vragen wat de patiënten motiveerde om het gezondheidscentrum te bezoeken. Daarnaast formuleerden wij veertien stellingen om de patiëntenervaringen te meten over verschillende aspecten van zorg (met een vijfpuntsschaal variërend van ‘volledig mee oneens’ tot ‘volledig mee eens’). Verder vroegen wij patiënten aan te geven hoe tevreden zij waren over de ontvangen zorg (met een vierpuntsschaal variërend van ‘slecht’ tot ‘goed’). Patiënten die een praktijkondersteuner bezochten, hebben wij ook nog gevraagd of ze de zorg van de praktijkondersteuner aan anderen zouden aanbevelen.20,21 Tot slot konden patiënten nog aanvullende opmerkingen over de verleende zorg vermelden. De vragenlijst bevatte ook vragen over patiëntkenmerken (opleidingsniveau, geboorteland). Deze zijn eveneens verkregen uit het huisartsinformatiesysteem (leeftijd, geslacht). Bij de vragenlijst zat een brief van het gezondheidscentrum waarin de samenwerking met het wetenschappelijk onderzoek werd vermeld. Hierin stond dat het beantwoorden van de vragenlijst niet verplicht was en dat individuele antwoorden niet bekend zouden worden gemaakt aan de zorgverleners. Alle patiënten hebben we toestemming gevraagd voor de analyse van de gegevens vanuit het huisartsinformatiesysteem samen met de antwoorden uit de vragenlijst. De ingevulde vragenlijst konden zij portovrij retourneren aan de onderzoeker. Patiënten die in eerste instantie niet respondeerden, kregen een schriftelijke herinnering met een vragenlijst.

Resultaten

Respondenten

Er was geen significant verschil tussen de onderzoeksgroepen in de achtergrondkenmerken van respondenten (tabel 1). De respons op de vragenlijst was 69% (484 patiënten; 653 patiënten ontvingen een vragenlijst). Van de 701 patiënten ontving 7% geen vragenlijst omdat enkele huisartsen bezwaar hadden tegen het versturen van een vragenlijst naar patiënten die het consult niet bezocht hadden. De respons verschilde niet significant per onderzoeksgroep, geslacht of de risicofactoren, met uitzondering van rookgedrag. In beide onderzoeksgroepen respondeerden niet-rokers vaker dan rokers. [[tbl:365]]

Hoe ervaren patiënten CVRM?

De meerderheid van de patiënten reageerde positief op de uitnodiging van de gezondheidscentra voor de preventie van HVZ (82%). Van de respondenten vroeg 9% zich af: ‘Om wat voor reden ben ik uitgenodigd?’; 2% vroeg zich af: ‘Wat is er mis met mij?’; 1% dacht: ‘Dat is niks voor mij; waarom zou ik gaan?’ en 1% vroeg zich af: ‘Waarom zou ik gaan? Ik bepaal zelf wanneer ik het gezondheidscentrum bezoek.’ In 8% van de gevallen meldden de patiënten andere redenen, vooral de al reeds regelmatige controle voor bloeddruk en cholesterol. Geen enkele respondent scoorde op de stelling: ‘Ik heb hier geen tijd voor.’ Als voornaamste reden om naar het spreekuur te gaan, noemden patiënten hun gezondheid (54%) en het feit dat de huisarts hen uitgenodigd had (42%). In 12% van de gevallen vermeldden patiënten dat hun partner of kinderen hen had aangemoedigd om te gaan. Eveneens 12% noemde nog andere redenen die vooral gerelateerd waren aan regelmatige controle vanwege een HVZ. De patiënten beoordeelden de zorgverlening door huisartsen op het gebied van HVZ als ‘goed’ (38%) en ‘voldoende’ (43%); 15% was ontevreden.

Hoe ervaren patiënten CVRM door praktijkondersteuners?

Vrijwel alle patiënten zijn tevreden met het CVRM-spreekuur door de praktijkondersteuner: 61% beoordeelde dit spreekuur als ‘goed’, 38% als ‘voldoende’ en slechts 1% als ‘onvoldoende’. Dit kwam ook tot uitdrukking bij het beantwoorden van de 14 stellingen over die zorgverlening (tabel 2). Meer dan 70% van de patiënten was het eens met de stellingen: ‘Het klikte tussen mij en de praktijkondersteuner’; ‘De praktijkondersteuner was deskundig’; ‘Het is geen tijdverspilling om regelmatig bij de praktijkondersteuner op consult te komen’; ‘Het consult met de praktijkondersteuner verliep niet stroef’; ‘De praktijkondersteuner gaf duidelijke uitleg’ en ‘Het is zinvol om regelmatig op consult te komen bij de praktijkondersteuner, al was het alleen maar om na te gaan of het goed met mijn gezondheid gaat.’ Van de respondenten rapporteerde 87% dat zij de praktijkondersteuner zouden aanbevelen aan andere patiënten. [[tbl:366]] Bijna 20% van de patiënten vermeldde dat het consult bij de praktijkondersteuner hen weinig had opgeleverd. Eveneens vermeldde 20% dat de praktijkondersteuner niet samen met hen op zoek was gegaan naar een behandeling.

Is er variatie tussen de ervaringen?

Tabel 3 geeft de significante samenhang weer tussen ervaringen van patiënten en achtergrondkenmerken. Leeftijd, opleiding en geslacht vertoonden ieder met één stelling een significante samenhang. Maar er was ook – bij meerdere stellingen – een samenhang met het niveau van de risicofactoren (bloeddruk, cholesterol en rookgedrag). Opvallend is de samenhang tussen rookgedrag en een aantal stellingen. In tegenstelling tot niet-rokers zouden rokers ‘de praktijkondersteuner minder aan anderen aanbevelen’ en voelden zij zich vaker ‘op de vingers getikt’. Rokers vonden vaker dat het consult ‘stroef verliep’, dat de praktijkondersteuner ‘minder begrip had voor hun persoonlijke situatie’ en ‘minder goed uitleg gaf’ in vergelijking met niet-rokers. [[tbl:367]]

Beschouwing

Uit dit onderzoek blijkt dat hoogrisicopatiënten tevreden zijn met het CVRM-spreekuur door de praktijkondersteuner. Patiënten gaan vooral in op een uitnodiging voor het preventieconsult omdat de huisarts hen uitgenodigde. Regelmatige bezoeken aan de praktijkondersteuner beschouwen patiënten als nuttig en veel patiënten vinden dat geen tijdverspilling. Het CVRM-spreekuur kan verbeterd worden door meer begrip te tonen (een voorwaarde voor goede motiverende gespreksvoering) voor patiënten met een ongezonde leefstijl. Het gaat hier vooral om rokers. Vergeleken met niet-rokers verschenen zij minder vaak op het spreekuur en waren ze minder positief over CVRM door praktijkondersteuners. Ze zouden de praktijkondersteuners minder aanbevelen aan anderen en voelden zich vaker op de vingers getikt. De respons op de vragenlijst was 69%, hetgeen vergelijkbaar is met het gemiddelde responspercentage van 72 voor vergelijkbare onderzoeken.22 Evenals bij andere onderzoeken lag de non-respons in dit onderzoek hoger bij rokers dan bij niet-rokers.23,24 Bijna 85% van de Nederlanders blijkt gemotiveerd te zijn voor een preventieconsult.25 Ook in ons onderzoek reageerden de meeste patiënten positief op de schriftelijke uitnodiging van het gezondheidscentrum. De uitnodiging door de huisarts bleek een belangrijke motivatie te zijn voor patiënten om de praktijk te bezoeken.26 Het verdient aanbeveling om het doel van de preventie goed uit te leggen, vooral aan personen die zich gezond voelen of aan personen die zich schuldig voelen over hun ongezonde leefstijl. Een recent verschenen onderzoek liet zien dat patiënten een aantal voordelen opnoemen van een preventieconsult door de huisarts. 5 Onze conclusie is dat patiënten meer tevreden waren met CVRM door praktijkondersteuners vergeleken met dat van huisartsen. Sommige onderzoeken geven een verklaring voor dit verschil in patiënttevredenheid.7,10,11 Verbetering van preventie is vooral mogelijk door betere communicatieve vaardigheden en door een betere afstemming van de consulten op individuele patiënten zodat zij beter in staat zijn hun gedrag te veranderen. In vergelijking met huisartsen vinden patiënten van verpleegkundigen vaker dat zij communicatief vaardiger zijn,27 patiënten meer op hun gemak stellen38 en patiënten beter informeren,7,29 vaak mede door de langere duur van het spreekuur. Patiënten blijken ook verschillende verwachtingen te hebben van de rol van verpleegkundigen en huisartsen: zij hebben een voorkeur voor de huisarts als ze ernstige klachten hebben, maar gaan liever naar de verpleegkundige voor kleinere klachten en voor geruststelling.28 Aangezien CVRM regelmatige begeleiding van de risicofactoren vereist, kan dit mogelijk een verklaring zijn voor de grote patiënttevredenheid over CVRM door de praktijkondersteuner. Dat veel patiënten de praktijkondersteuner voor CVRM zouden aanbevelen aan anderen, is ook gevonden in onderzoeken over de zorg door verpleegkundigen voor andere groepen chronisch zieken.21 Ons onderzoek laat zien dat er een significante samenhang is tussen ervaringen met de zorg door de praktijkondersteuner en kenmerken van patiënten. Ook dit is bevestigd in andere onderzoeken: oudere patiënten, lager opgeleiden en mannen zijn vaker tevreden over de zorg dan jongere patiënten, hoger opgeleiden en vrouwen. Eveneens blijkt een minder goede gezondheid en verslaving, zoals rookgedrag, effect te hebben op de beleving van zorg.11,30,31 Ook uit ons onderzoek bleek dat rokers in vergelijking met niet-rokers vaker van mening waren dat de verpleegkundige minder begrip had voor hun persoonlijke situatie, terwijl begrip een voorwaarde is om motiverende gespreksvoering te laten slagen.32 Aangezien de resultaten belangrijk kunnen zijn voor verdere verbetering van CVRM door de praktijkondersteuner, is het zinvol een aantal kanttekeningen te vermelden. Ten eerste drie opmerkingen over de externe validiteit: 1) dit onderzoek hebben wij gehouden onder patiënten die voornamelijk tot de secundaire preventiegroep behoren; 2) de populatie bevat patiënten met ten minste 10% risico op sterfte aan een hartvaatziekte binnen tien jaar, terwijl volgens de richtlijnen CVRM moet starten bij patiënten vanaf een risico van 5%; 3) bijna alle respondenten zijn geboren in Nederland. Onze resultaten zijn derhalve gebaseerd op een homogene populatie. Het is echter niet aannemelijk dat de aanbevelingen die wij gedaan hebben voor het verbeteren van CVRM, anders zullen zijn voor patiënten met een lager risico. Verder onderzoek bij andere etnische groepen is nodig. Ten tweede bestrijkt ons onderzoek niet alle domeinen die de ervaringen van patiënten met verpleegkundige zorg beïnvloeden,33 zoals de fysieke omgeving, de organisatie van het gezondheidscentrum en andere factoren.31 Het is echter gebleken dat variaties in patiënttevredenheid vooral toe te schrijven zijn aan variaties tussen individuele patiënten in plaats van aan kenmerken van artsen, verpleegkundigen of praktijken.11 Ten derde speelt in ons onderzoek het probleem van herinnering. De vragen over de reactie van patiënten op de uitnodigingsbrief en hun motivatie om de praktijk te bezoeken zijn minder valide omdat deze vragen één jaar na de start van het onderzoek gesteld zijn. Deze vragen zijn echter alleen gesteld aan die patiënten die zich konden herinneren dat ze een brief gehad hadden. Tot slot nog enkele opmerkingen over de vragenlijst. Voor de evaluatie van de verschillende aspecten van CVRM door de praktijkondersteuner was het niet mogelijk om een bestaande, gevalideerde vragenlijst te gebruiken. Slechts drie van de zeventien vragen uit de European Project on Patient Evaluation of General Practice (EUROPEP, evaluatie huisarts) konden wij gebruiken.34 Daarom gebruikten we voor de ontwikkeling van de vragenlijst een focusgroeponderzoek. De stellingen die in de vragenlijst opgenomen waren, bleken valide te zijn wat betreft constructie (negatieve stellingen correleerden negatief met positieve stellingen en vice versa) en convergentie (een hogere correlatie tussen theoretisch gerelateerde stellingen).

Wat is bekend?

  • Patiënten zijn tevreden met preventie van hart- en vaatziekten door huisartsen.
  • Substitutie van zorgtaken van de huisarts naar de praktijkondersteuner blijkt bij een aantal ziektebeelden effectief te zijn.

Wat is nieuw?

  • Patiënten zijn tevreden met het spreekuur CVRM door praktijkondersteuners.
  • Ervaringen van patiënten blijken te variëren naar hun achtergrondkenmerken.
  • Rokers vonden in vergelijking met niet-rokers dat zij ‘minder begrip kregen voor hun persoonlijke situatie’, terwijl ervaren begrip een voorwaarde is om motiverende gesprekvoering te laten slagen.

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2010, nummer 5

Literatuurverwijzingen:

Literatuur

1CBS. Kanker nu doodsoorzaak nummer één. Webmagazine, maandag 2 februari 2009.
2WHO. World Health Organisation, cardiovascular diseases. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/, 2009.
3CBO/NHG. Dutch Guideline Cardiovascular Risk Management, www.nhg.org.
4De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: third joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003;10:S1-S10.
5Kehler D, Christensen B, Lauritzen T, Christensen MB, Edwards A, Bech Risor M. Cardiovascular-risk patients’ experienced benefits and unfulfilled expectations from preventive consultations: a qualitative study. Qual Prim Care 2008;16:315-25.
6Wan Q, Harris MF, Zwar N, Vagholkar S. Sharing risk management: an implementation model for cardiovascular absolute risk assessment and management in Australian general practice. Int J Clin Pract 2008;62:905-11.
7Bonsall K, Cheater FM. What is the impact of advanced primary care nursing roles on patients, nurses and their colleagues? A literature review. Int J Nurs Stud 2008;45:1090-102.
8Brown J, Shewan J, McDonnell A, Davies S. Factors in effectiveness: practice nurses, health promotion and cardiovascular disease. Clin Eff Nurs 1999;3:58-65.
9McDonnell A, Crookes P, Davies S, Shewan J. Practice nurses and the prevention of cardiovascular disease and stroke: a literature review to promote evidence-based practice. Part I: rationale review methods, effectiveness of practice nurses and smoking cessation. Clin Eff Nurs 1997;I:189-97.
10Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Systematic review of whether nurse practitioners working in primary care can provide equivalent care to doctors. BMJ 2002;324:819-23.
11Laurant MG, Hermens RP, Braspenning JC, Akkermans RP, Sibbald B, Grol RP. An overview of patients’ preference for, and satisfaction with, care provided by general practitioners and nurse practitioners. J Clin Nurs 2008;17:2690-8.
12Voogdt-Pruis HR, Beusmans GH, Gorgels AP, Kester AD, Van Ree JW. Effectiveness of nurse-delivered cardiovascular risk management in primary care: a randomised trial. Br J Gen Pract 2010;60:40-6.
13Andén A, Andersson SO, Rudebeck CE. Satisfaction is not all: patients’ perceptions of outcome of general practice consultations, a qualitative study. BMC Fam Pract 2005;6:43.
14Coulter A. Can patients assess the quality of health care? BMJ 2006;333:1-2.
15Abramowitz S, Cote AA, Berry E. Analyzing patient satisfaction: a multianalytic approach. QRB Qual Rev Bull 1987;13:122-30.
16Bond S, Thomas LH. Measuring patients’ satisfaction with nursing care. J Adv Nurs. 1992;17:52-63.
17Calnan M, Katsouyiannopoulos V, Ovcharov VK, Prokhorskas R, Ramic H, Williams S. Major determinants of consumer satisfaction with primary care in different health systems. Fam Pract 1994;11:468-78.
18Dansky KH, Miles J. Patient satisfaction with ambulatory healthcare services: waiting time and filling time. Hosp Health Serv Adm 1997;42:165-77.
19Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003.
20Tung YC, Chang GM. Patient satisfaction with and recommendation of a primary care provider: associations of perceived quality and patient education. Int J Qual Health Care 2009;21:206-13.
21Vrijhoef HJ, Van Den Bergh JH, Diederiks JP, Weemhoff I, Spreeuwenberg C. Transfer of care for outpatients with stable chronic obstructive pulmonary disease from respiratory care physician to respiratory nurse: a randomized controlled study. Chronic Illn 2007;3:130-44.
22Sitzia J, Wood N. Response rate in patient satisfaction research: an analysis of 210 published studies. Int J Qual Health Care 1998;10:311-7.
23Criqui MH, Barrett-Connor E, Austin M. Differences between respondents and non-respondents in a population-based cardiovascular disease study. Am J Epidemiol 1978;108:367-72.
24Pill R, French J, Harding K, Stott N. Invitation to attend a health check in a general practice setting: comparison of attenders and non-attenders. J R Coll Gen Pract 1988;38:53-6.
25Lems S. De huisarts-patiëntrelatie anno 2006. Amsterdam/Utrecht: TNS NIPO/NHG; 2006.
26Braspenning JCC, Schellevis FG, Grol RPTM. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht. Utrecht/Nijmegen: NIVEL/WOK; 2004.
27Williams A, Jones M. Patients’ assessments of consulting a nurse practitioner: the time factor. J Adv Nurs 2006;53:188-95.
28Redsell S, Stokes T, Jackson C, Hastings A, Baker R. Patients’ accounts of the differences in nurses’ and general practitioners’ roles in primary care. J Adv Nurs 2007;57:172-80.
29Seale C, Anderson E, Kinnersley P. Comparison of GP and nurse practitioner consultations: an observational study. Br J Gen Pract 2005;55:938-43.
30Harting J, van Assema P, De Vries NK. Patients’ opinions on health counseling in the Hartslag Limburg cardiovascular prevention project: perceived quality, satisfaction, and normative concerns. Patient Educ Couns 2006;61:142-51.
31Johansson P, Oleni M, Fridlund B. Patient satisfaction with nursing care in the context of health care: a literature study. Scand J Caring Sci 2002;16:337-44.
32Rollnick S, Miller WR. What is Motivational Interviewing? Behav Cogn Psychother 1995;23:325-34.
33Henderson V. Basic Principles of Nursing Care. Geneva: International Council of Nurses, 1997.
34Grol R, Wensing M, Mainz J, Jung HP, Ferreira P, Hearnshaw H, et al. Patients in Europe evaluate general practice care: an international comparison. Br J Gen Pract 2000;50:882-7.