Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Erectieproblemen

De kern

  • Erectiele disfunctie is op dit moment de term die gebruikt wordt als mannen een erectieprobleem hebben.
  • Een gerichte anamnese is het belangrijkste instrument om de diagnose te stellen.
  • Een erectieprobleem ontstaat meestal door een combinatie van psychische en lichamelijke factoren.
  • Meer lichaamsbeweging kan het erectieprobleem van een patiënt verbeteren.
  • Voorlichting en uitleg hebben een belangrijke plaats in de behandeling van mannen met een erectieprobleem.
  • Medicatie om de erectie te verbeteren kan desgewenst een aanvulling zijn op de behandeling.

Inleiding

De farmaceutische industrie heeft het erectieprobleem onder de aandacht gebracht. Een erectie ontstaat niet vanzelf. Het kan op veel verschillende manieren minder goed gaan met een erectie. Psychogene en somatische oorzaken gaan hierbij hand in hand. Veel uitleg, voorlichting en zo nodig ondersteunende medicatie zijn de gereedschappen van de praktijkondersteuner.

Aandacht voor de erectie

De laatste tien jaar is er veel meer aandacht voor erectieproblemen. Dit komt waarschijnlijk doordat de farmaceutische industrie succesvolle medicatie heeft ontwikkeld. Deze medicatie brengt de industrie via ‘voorlichtende websites’ actief aan de man. Het domein van voorschrijven is in de loop der tijd uitgebreid: de doelgroep bestond eerst uit mannen die geen erectie meer konden krijgen, maar inmiddels zijn bijna alle mannen doelwit van reclame. ‘Zeker van je zaak’ is namelijk het thema van de laatste campagne van een van de farmaceutische bedrijven. Hierbij probeert men mannen een zekerder gevoel te geven door het gebruik van medicatie, oftewel hen over de ‘natuurlijke manier’ onzeker te maken. Dit alles uiteraard ten gunste van de portemonnee van de farmaceutische industrie. Dat neemt overigens niet weg dat erectiebevorderende medicatie een welkome therapeutische aanvulling kan zijn op de behandeling van mannen met seksuele problemen.

Hoe ontstaat een erectieprobleem?

Een erectie verloopt, zoals in de vorige aflevering besproken is, volgens de seksuele responscyclus. Zin in seks vormt het startpunt van de erectie. Via signalen vanuit de hersenen (psychische prikkels) en vanuit de geslachtsdelen (fysieke prikkels) komt er een zenuwprikkel terecht in het ruggenmerg. Vanuit het ruggenmerg lopen zenuwbanen naar de penis. De erectie zelf ontstaat doordat via deze zenuwbanen een samenspel ontstaat van bloedvatverwijding, opzetten van zwellichamen in de penis en het afsluiten van aderen. Plaatselijke arteriën in de penis verwijden zich en het gladde spierweefsel van de penis verslapt. Dit heeft als gevolg dat de zwellichamen in de penis zich kunnen vullen met bloed. Het opzetten van de zwellichamen drukt de afvoerende aderen dicht en zodoende wordt de penis stijf en komt deze in meer of mindere mate omhoog te staan (zie figuur 1). Een erectieprobleem kan verschillende oorzaken hebben. Als we kijken via het biopsychosociale model dan kan de stoornis onder andere ontstaan door plaatselijke afwijkingen in de penis, problemen met de doorbloeding naar en in de arteriën van de penis, veranderingen in de prikkeling via de zenuwen en psychosociale factoren.

Erectiele disfunctie in plaats van impotentie

Erectiele disfunctie (ED) is de term die tegenwoordig wordt gebruikt als het over de diagnose erectieproblemen gaat. Erectieproblemen zijn het voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of te behouden die voldoende is voor seksuele activiteit. De vroeger veel gebruikte term ‘impotentie’ is vanwege de zeer negatieve klank vervallen.

Vragen en coderen

Volgens vragenlijstonderzoeken onder Nederlandse mannen van 18 jaar en ouder bedraagt de gemiddelde prevalentie van ED circa 14%. Dit getal loopt op met de leeftijd: van 14% bij 41- tot 50-jarigen tot 42% bij 71- tot 80-jarigen. In registratiegegevens uit huisartsenpraktijken komt een veel lager getal voor, namelijk 0,4%. ‘De huisarts vraagt er niet naar’ en ‘De huisarts codeert dit niet goed in het computersysteem’ zijn veel genoemde verklaringen voor dit verschil.

Anamnese erectiele disfunctie

We bespraken eerder dat het belangrijk is om bij patiënten met chronische aandoeningen naar hun seksualiteit en eventuele problemen te informeren. Als je patiënt vertelt dat hij problemen heeft met het stijf blijven van de penis, vind je in kader 1 de relevante aanvullende anamnesevragen. Deze vragen zijn slechts handvatten: stel de vragen die je belangrijk vindt en vraag door indien nodig. Daarnaast zijn natuurlijk de overige vragen over seksualiteit relevant die je bij de seksuologische minianamnese in de vorige aflevering kunt vinden en op onze website www.tijdschriftpraktijkondersteuning.nl.1

Kader 1 Anamnesevragen erectiele disfunctie (ED)

  • ‘Hoe lang bestaat de ED, hoe is het beloop?’
  • ‘Is de ED altijd aanwezig?’

Met behulp van de volgende vragen kan de praktijkondersteuner de mate van stijfheid van de penis inschatten. Het uiteindelijke behandeldoel zal niet altijd zijn om een maximaal volledige en harde erectie te bereiken. Soms leidt ook een erectie die voldoende is voor penetratie tot tevredenheid, of blijkt dat het maximaal haalbare te zijn.

  • ‘Hoe stijf is de erectie? Kies een van de volgende antwoorden:

1. penis wel vergroot, maar geen echte erectie; 2. matige erectie, maar penetratie niet mogelijk; 3. penetratie wel mogelijk, maar erectie niet volledig hard; 4. erectie is (weer) volledig hard en er is geen sprake (meer) van ED.’

  • ‘Hebt u pijnklachten, vormverandering en/of een afwijkende stand van de penis tijdens een erectie?’
  • ‘Is er voldoende seksuele stimulatie?’ (Doorvragen:) ‘Is er sprake van aandachtig vrijen, strelen, rust, aandacht van en voor de partner?’
  • Vragen naar onderscheid psychogene-somatogene ED.
  • ‘Hebt u een erectie bij masturbatie?’
  • ‘Bemerkt u wel eens nachtelijke of ochtenderecties?’

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

Lichamelijk onderzoek voegt meestal weinig toe aan de diagnostiek. Als je via de anamnese een vermoeden krijgt van cardiovasculaire problemen, doe je een inventarisatie van de bekende risicofactoren.

Psychisch of lichamelijk?

Nadat je alle antwoorden van je patiënt hebt verzameld, vorm je een oordeel over de oorzaak. Gaat het bij deze patiënt over de psyche of over de somatiek? Om het niet al te eenvoudig te maken: dit onderscheid is niet zwart-wit; daarom wordt ook de term ‘overwegend’ gebruikt in tabel 1. Denk bijvoorbeeld aan een 60-jarige man met diabetes en nu ook een erectieprobleem. Hij heeft altijd enigszins gehaast geslachtsgemeenschap omdat zijn partner er niet zoveel zin in heeft. Als zijn situatie iets anders was geweest, een langer durend voorspel met een enthousiaste partner, zou hij mogelijk wel een erectie kunnen krijgen en behouden. [[tbl:368]] Bij een patiënt met een overwegend psychogene ED is het belangrijk dat je begeleidende gesprekken met een deskundige huisarts of seksuoloog aanraadt. Kortdurend gebruik van medicatie kan de man zelfvertrouwen geven. Bij relatieproblemen is medicatie niet aan te raden. De meeste van je patiënten zullen een overwegend somatogene ED hebben.

Na de diagnose

Als praktijkondersteuner hangt het nu sterk van je vaardigheden af. Ben je deskundig in het bespreken van de diagnostiek, of laat je dit aan je huisarts over? Ga je de patiënt zelf begeleiden? We reiken je hierbij beknopt de relevante kennis aan zodat je weet wat je de patiënt kunt bieden. In kader 2, Streeloefeningen, vind je een van de mogelijke interventies.

Voorlichting, leefstijladviezen, meer bewegen

Je algemene voorlichting gaat over de invloed van leeftijd, stress, faalangst, de relatie, over mythen en vooroordelen, comorbiditeit en bijwerkingen van medicijnen. Veder geef je leefstijladviezen.

Het effect van leeftijd

Door het normale proces van ouder worden kan de erectie verminderen of korter duren, dit behoort tot de ‘normale’ veroudering. Dat is niet iets om erg van te schrikken. Vaak is niet alleen de opwindende situatie genoeg, maar is het belangrijk om ook meer lichamelijke stimulatie door de partner of de man zelf toe te passen, bijvoorbeeld met de hand of de mond.

Stress en faalangst

Stress en vermoeidheid kunnen een rol spelen en de erectie verminderen. Daarnaast is de ‘vicieuze cirkel van faalangst’ belangrijk. Afleidende gedachten als: ‘Het zal wel weer niks worden’ of het letten op ‘Doet-ie het wel?’ geven een gevoel van angst en onzekerheid. Dit bevordert het niet stijf worden of verslappen van de penis. Belangrijk is dat de man zich moet concentreren op de ervaren opwinding, in plaats van te denken aan wat er nog komen moet en wat daarbij allemaal mis kan gaan. Moedig je patiënt en zijn partner aan om zich bezig te houden met de dingen die juist wel goed gaan.

De invloed van de relatie

Als praktijkondersteuner kun je het stel stimuleren om op zoek te gaan naar mogelijkheden om lang bestaande gewoonten te veranderen. Dus bijvoorbeeld liever ’s morgens seks, als iemand fitter is, in plaats van ’s avonds. Bedenk ook dat de oorzaak van het seksuele probleem bij de partner kan liggen.

Mythen en vooroordelen

Patiënten kunnen last hebben van ideeën als: seks moet spontaan zijn, seks zonder gemeenschap is geen echte seks, een echte man heeft altijd zin, masturberen doe je niet als je een vaste relatie hebt. Als je dit soort zaken als praktijkondersteuner kunt bespreken en ontzenuwen, geeft dit het stel ruimte tot relativering van hun eigen situatie en de mogelijkheid om nieuwe dingen uit te proberen.

Comorbiditeit en bijwerkingen van geneesmiddelen

De invloed van de verschillende chronische aandoeningen en medicatie komt in volgende afleveringen van deze artikelenserie per ziekte aan de orde. Een beknopt overzicht vind je in de NHG-Standaard Erectiele disfunctie.

Leefstijladvies: meer bewegen

Het belangrijkste advies dat je aan een patiënt kunt geven, is om zijn lichamelijke activiteiten uit te breiden. Een verbetering van het erectieprobleem hierdoor is wetenschappelijk aangetoond. Stoppen met roken vertraagt verergering van ED, maar vermindert niet de klachten. Ook gewichtsvermindering heeft geen invloed op de klachten.

Medicatie

Sommige patiënten en hun partners zijn met deze uitleg en adviezen voldoende in staat om hun seksuele functioneren te verbeteren of te accepteren. Als ze meer mogelijkheden willen hebben, kunnen ze medicatie of hulpmiddelen gaan uitproberen. De belangrijkste medicijnen zijn de fosfodiësterase- (type 5-) remmers (PDE-5-remmers) sildenafil, tadalafil en vardenafil Ze remmen de afbraak in het bloed van een bepaald stofje zodat de penis langer in erectie kan blijven. De medicatie werkt alleen als de penis de mogelijkheid heeft om stijf te worden. Dit stijf worden gebeurt niet ‘automatisch’: er is seksuele prikkeling nodig. De medicijnen beginnen na 15 minuten tot 2 uur te werken. De werkingsduur is voor sildenafil en vardenafil 4-5 uur; voor tadalafil tot 36 uur. Contra-indicaties van de medicijnen zijn voor je patiënten relevant en liggen op het cardiovasculaire vlak. Patiënten in de volgende situaties krijgen deze medicatie niet voorgeschreven.

  • Hartfalen, ernstige angina pectoris en hypotensie (bloeddruk < 90/50 mmHg).
  • Een doorgemaakt hartinfarct of CVA korter dan zes maanden geleden.
  • Het dagelijks gebruik van nitraten: De bloeddrukverlagende werking van nitraten wordt versterkt door de PED-5-remmers.

Bijwerkingen (hoofdpijn, blozen, dyspepsie, misselijkheid, verstopte neus, duizeligheid) treden vooral op in het begin en verminderen na herhaald gebruik. Het grootste nadeel van de medicatie is de prijs: volgens het Farmacotherapeutisch kompas rond de acht euro per tablet. Vaak lukt het om de dosering zo te regelen dat de man een tablet van een hoge dosering in tweeën kan breken. Zo is er twee keer plezier van één tablet.

Hulpmiddelen

Als een patiënt geen medicatie mag of wil gebruiken, bestaan er nog andere mogelijkheden, zoals bepaalde soorten olie om de penis te prikkelen. Een andere mogelijkheid is een elastische penisring. Deze brengt de man aan over de basis van zijn penis als hij een erectie heeft; zo blijft de bestaande erectie behouden. En dan is er nog de vacuümpomp, waarmee een erectie ontstaat. Daarna sluit ook hierbij een bandje de penis af, zodat de patiënt de erectie een halfuur kan volhouden.

Gevaar bij internetmedicatie en Chinese kruiden

Medicatie halen bij de apotheek betekent voor sommige mannen een drempel vanwege schaamte. Toch is de apotheek de beste plaats om medicijnen te halen. In ieder geval omdat de apotheek de mogelijke interacties met andere gebruikte medicatie controleert, maar ook omdat via internet aangeschafte medicatie in 50% van de gevallen uit neppillen blijkt te bestaan. Ook zijn er ‘Chinese kruiden’ te koop die een erectie kunnen bevorderen. Het RIVM heeft hier een aantal jaren geleden onderzoek naar gedaan. Het blijkt dat deze kruiden vergelijkbare stoffen bevatten als de chemische stof van erectiebevorderende middelen! Soms zelfs in een dosering die hoger is dan normaal wordt voorgeschreven. Dit kan een reëel gevaar zijn voor de gezondheid, bijvoorbeeld voor mannen die wegens nitraatgebruik geen medicatie mogen innemen en denken simpele kruiden te gaan gebruiken.

Proactieve houding

Met de toenemende vergrijzing is de verwachting dat erectieproblemen vaker aan de orde zullen gaan komen tijdens je spreekuur. Zeker als je er oog voor hebt en er actief naar vraagt. Als praktijkondersteuner heb je hierbij veel mogelijkheden om je patiënt met een erectieprobleem actief te ondersteunen. [[img:315]]

Casus

Tijdelijk hulpje

Na een liesbreukoperatie lukt het de heer Goudriaan, 63 jaar, opeens niet meer om een stijve penis te houden tijdens de geslachtsgemeenschap. Bij stimulatie met de hand of met de mond is er geen probleem. Uiteindelijk krijgt hij via de physician assistant een aantal tabletten om de erectie te bevorderen. Dit helpt goed en daarna lukt de seks meestal ook weer zonder tabletten.

Toelichting

Op hogere leeftijd is het optreden van een erectie sowieso wat langzamer. Van een ziekenhuisopname kan iemand opeens onzeker worden. De werking van de tabletten is in dit geval vooral psychologisch: ze geven de heer Goudriaan weer zijn zelfvertrouwen terug en daarna zijn ze niet meer nodig.

Kader 2 Streeloefeningen

Voor de praktijkondersteuner die uitgebreid met een patiënt met erectiele disfunctie aan de slag wil gaan, is veel informatie en ondersteuning te vinden in de NHG-Standaard Erectiele disfunctie en de erbij ontwikkelde NHG-patiëntenbrieven. De patiëntenbrieven besteden aandacht aan voorlichting over de aandoening en tips en adviezen. Daarnaast geven ze uitleg aan de patiënt over het maken van een dagboek om in de loop van de tijd het optreden van een erectie te registreren. Je kunt je patiënt verder begeleiden met de patiëntenbrieven over streeloefeningen die aan aan de NHG-Standaard zijn toegevoegd. Je patiënt wordt gestimuleerd om de aandacht meer te richten op genieten en minder op het functioneren van de penis. Algemeen strelen en masseren zonder geslachtsgemeenschap is het onderwerp bij de eerste stap. Het erbij betrekken van de geslachtsdelen komt in de tweede stap aan de orde. In de derde stap oefent de patiënt zelf met het laten opkomen en weer verdwijnen van de erectie, eerst in zijn eentje en daarna samen met zijn partner. Deze stap is uiteindelijk gericht op en leidend tot geslachtsgemeenschap. Als praktijkondersteuner zie je de patiënt, bij voorkeur met partner, na iedere stap terug op het spreekuur. Je bespreekt hoe de oefeningen zijn verlopen en begeleidt je patiënt naar de volgende fase.

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2010, nummer 5

Literatuurverwijzingen:

Literatuur

1Van Gelderen G, Bender J. Wat iedere praktijkondersteuner moet weten over seks. Tijdschr praktijkonderst 2010;5:112-6.
2Gianotten WL, Meihuizen-de Regt MJ, Van Son-Schoones N (redactie). Seksualiteit bij ziekte en lichamelijke beperking. Assen: Van Gorcum, 2008.
3Gijs L, Gianotten WL, Vanwesenbeeck I, Weijenborg PTM (redactie). Seksuologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009.
4Leusink P, De Boer LJ, Vliet Vlieland CW, Rambharose VR, Sprengers AM, Mogendorff SW, et al. NHG-Standaard Erectiele disfunctie. www.nhg.org.
5Rutgers Nissogroep. Brochure ‘Seks als je ouder wordt’. Utrecht: Rutgers Nissogroep, 2009. www.rutgersnissogroep.nl/shop/brochure-seks-als-je-ouder-wordt
6Farmacotherapeutisch kompas. Diemen: College voor zorgverzekeringen. www.fk.cvz.nl.