Inleiding

Goede astma/COPD-zorg begint met het kennen van de patiënten en een juiste diagnose. Daarbij zijn een aantal knelpunten. Veel patiënten bij wie ooit een diagnose is gesteld zijn uit beeld verdwenen. Diagnostische criteria zijn in de loop van de jaren gewijzigd, onder andere van CARA naar astma en COPD, de reversibiliteit (van 9 naar 12%) en het post-criterium.1,2 Veel patiënten zitten op het grensvlak van normaal en niet normaal met vaak een marginale obstructie en reversibiliteit, die ook nog variabel kan zijn.3 Voordat men een apart spreekuur kan starten is het dan ook meestal nodig alle patiënten weer eens langs te lopen en te controleren of hun diagnose nog in overeenstemming is met de huidige richtlijnen.4 Dit artikel beschrijft een praktijkinventarisatie die is ondersteund door een astma/COPD-dienst van een diagnostisch centrum.5 De vraag is ook wat dit de huisartsenpraktijk heeft opgeleverd.

Achtergrond

Tussen maart 2005 en november 2006 is de inventarisatie gedaan door de astma/COPD-dienst van het diagnostisch centrum SHL. In een dorpsgroepspraktijk (Huisartsenpraktijk Wijk en Aalburg, 4 huisartsen, 2 praktijkondersteuners en 6 praktijkassistenten, populatie van 8500 patiënten) was het doel om de astma- en COPD-patiënten goed in kaart te brengen en te coderen met ICPC-codes ten behoeve van een praktijkondersteunersspreekuur.

Werkwijze praktijkinventarisatie

Allereerst werd een selectie gemaakt per leeftijdsgroep (10 tot 85 jaar) op basis van álle inhalatiemedicatie, geselecteerd via de voorgeschreven receptuur op ATC-code R03A en R03B de afgelopen 2 jaar. Een incidenteel recept bronchusverwijder (≤ 1 recept per jaar) en longartsbehandeling waren exclusiecriteria. Deze personen ontvingen een uitnodigingsbrief voor longfunctieonderzoek (10-15 brieven per 2 weken). Er werd over het algemeen niet nagebeld door de praktijk. In de huisartsenpraktijk zelf werd het longfunctieonderzoek uitgevoerd door een astma/COPD-consulente (zie kader). De longarts/kaderhuisarts astma/COPD beoordeelde de longstudies en de astma/COPD-consulente besprak vervolgens 6-7 patiënten per uur volgens een vast stramien met huisarts en praktijkondersteuners (diagnose, follow up bij huisarts of praktijkondersteuner, indicatie voor jaarlijkse longfunctie, verwijzing en behandelbeleid).

Resultaten

In totaal werden 361 patiënten geselecteerd en uitgenodigd (4,25% van de praktijkpopulatie). Hiervan maakten 163 (45,1%) patiënten een afspraak voor een longfunctieonderzoek. De opkomst van de patiënten was het hoogst bij de ouderen (zie tabel 1).
[[tbl:234]]

Uiteindelijk werden in het jaarlijkse oproepsysteem (longfunctie-oproep door de astma/COPD-dienst en daarna spreekuur praktijkondersteuner) 77 patiënten geplaatst. Deze hadden of een obstructie of een normale longfunctie maar gebruikten ICS en bij hen vond de huisarts op basis van de voorgeschiedenis dat de diagnose astma juist gesteld was.
[[tbl:235]]

Alhoewel cijfers daarover ontbraken, bleek uit de bespreking van astma/COPD-consulente, POH en huisarts dat met name bij ouderen relatief veel patiënten een niet obstructief longfunctieonderzoek hadden (15/40 = 37,5% bij 70-80 jaar, 11/26 = 42% bij 60-70 jaar), maar bij wie de kortademigheid samenhing met andere ziekten, vooral hartziekte. Van de 163 patiënten verwees de huisarts 6 (3,7%) patiënten naar de (kinder)longarts vanwege de ernst van de obstructie of van de klachten. Uitgaande van de prevalentie van COPD (2%) en astma (2,8%) en behandeling van ongeveer eenderde van de patiënten in de tweede lijn zouden er 265 (3,2%) patiënten gevonden moeten zijn (106 COPD en 159 astma). Uiteindelijk werd maar 46 eer (0,54%) de diagnose (waarschijnlijke) COPD en 33 keer (0,39%) de diagnose astma gesteld.
Gedurende de follow up na 1 jaar kwamen na een schriftelijke uitnodiging 66 (86%) van de oorspronkelijke 77 patiënten naar het jaarlijks longfunctieonderzoek en spreekuur.

Conclusie

• De belangstelling van patiënten voor een inventarisatie van luchtwegklachten is beperkt. Met name patiënten tot 45 jaar (vermoedelijk meer astma) lijken weinig gemotiveerd.
• Bij astma is er een substantiële groep patiënten (60%) bij wie op het moment van longfunctiemeting geen objectieve afwijking vastgesteld kan worden. Oorzaken kunnen zijn de variabele obstructie (normale longfunctie sluit astma niet uit!) of adequate instelling met inhalatiemedicatie. Bij deze patiënten moet dossieronderzoek uitwijzen of de diagnose astma in het verleden correct gesteld is (diagnose van kinder- of longarts, eerder spirometrie of histamineprovocatietest of aangetoonde piekstroomvariabiliteit). In die gevallen dat de diagnose onduidelijk blijft kan men overwegen om de inhalatiemedicatie te staken en afspreken een longfunctie-onderzoek te herhalen bij klachten. Uit andere onderzoeken blijkt dat dit in de helft van de twijfelgevallen zonder problemen kan.6 Voordat een etiket ‘chronische aandoening’ wordt opgeplakt lijkt adequate (spirometrische) diagnostiek essentieel. Ondersteuning door een astma/COPD-dienst van een diagnostisch centrum kan daarbij praktisch zijn.
• De verwachte prevalentie van COPD- en astmapatiënten wordt met deze methode alléén niet gehaald. Een praktijkinventarisatie is dan ook een eerste stap om obstructieve patiënten te vinden die gemotiveerd zijn om op spreekuur te komen, een ideale groep voor praktijkondersteuners om een spreekuur mee te beginnen. Aanvullende strategieën zijn nodig om de overige patiënten te vinden. Een dilemma daarbij is dat 80% van alle COPD-patiënten mild (30%) en matig (50%) obstructief is. Vooral de milde groep zal weinig gemotiveerd zijn voor zorg. Bij astma speelt het dilemma van het intermitterende/allergische astma en de onbekende grootte van deze groep.

Een realistische planning en verwachting van de opbrengst is noodzakelijk bij een praktijkinventarisatie. Plan geen spirometriespreekuur op basis van het aantal oproepen. Dit geldt ook voor de follow-up van patiënten. Uit interne cijfers van de astma/COPD-dienst blijkt dat ongeveer eenderde van de patiënten die schriftelijk worden opgeroepen voor een follow up van hun longfunctie niet aan de oproep gehoor geven.7