Nociceptieve pijn ontstaat door prikkeling van nociceptoren. Dat zijn uiteinden van de sensibele zenuwen. Nociceptoren zijn aanwezig in huid, slijmvliezen, spierweefsel, bot en in de interne organen.

Nociceptieve pijn wordt onderverdeeld in somatische pijn en viscerale pijn. Somatische pijn ontstaat in de huid, het bindweefsel, het spierweefsel of het bot; viscerale pijn in de organen van borst of buik.

Diabetische neuropathie is een uiting van beschadiging aan het perifere zenuwstelsel.

Deze uitspraak is gedeeltelijk juist. Neuropathische pijn na CVA of bij multiple sclerose komt door beschadiging van het centrale zenuwstelsel. Fantoompijn na amputatie van een ledemaat komt door beschadiging van perifere zenuwen.

Een volgend middel uit het stappenplan wordt (zeker bij de eerste drie stappen) niet in plaats van het vorige middel voorgeschreven, maar wordt toegevoegd aan de middelen uit vorige stappen.
De stappen zijn: 1. Paracetamol; 2. NSAID; 3. Zwakwerkend opoïd; 4. Sterkwerkend opoïd; 5. Sterkwerkend opoïd subcutaan of intraveneus. Bij de eerste drie stappen wordt een volgend middel toegevoegd aan middelen uit de eerdere twee stappen. Middelen uit een latere stap zijn sterker pijnstillend, maar hebben ook meer bijwerkingen. Bijwerkingen worden zoveel mogelijk beperkt door de voorgeschreven middelen uit lagere stappen te combineren met het middel uit een hogere stap, waardoor er een lagere dosis mogelijk is van het middel uit een hogere stap.

[[tbl:508]]

Risicofactoren voor leverschade zijn: bestaande leverziekte, hoge leeftijd, een genetisch bepaalde lage metabolisatiesnelheid, gebruik van carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, isoniazide, rifampicine, lichaamsgewicht < 50 kg, vasten, slechte voedingstoestand (eiwitarm dieet), langdurig meer dan matig alcoholgebruik (> 2 alcoholconsumpties per dag), roken en gecombineerd gebruik van meerdere pijnstillers.

De heer Toet kan proberen zoveel mogelijk door te gaan met dagelijkse activiteiten. Zware lichamelijke activiteit, zoals tuinieren, kan hij beter tijdelijk vermijden als dat voor meer klachten zorgt.

Warmte, zoals een warme douche, een bad of een warme trui/vest kan helpen om spieren te ontspannen en zo de pijn te verminderen.

Als de heer Toet de maximale dosering paracetamol gebruikt (4 dd 2 in zijn geval) en de pijn daarmee niet onder controle is, kan het best NSAID-crème worden toegevoegd, bijvoorbeeld diclofenac gel 1-3% of ibuprofengel 5%. Deze middelen zijn effectief bij acute spier- en gewrichtspijn. Ze geven minder ernstige bijwerkingen dan orale NSAID’s, tramadol en morfine.