Vraag 1: Kwaliteit van de curve

Deze ziet er goed uit: snelle opstijging, glad geleidelijk verloop, geen plotselinge val naar de X-as, en de uitademing is langer dan 6 seconden. Alleen de in- en expiratoire curve sluiten minder goed op elkaar aan. Dit komt wel vaker voor bij turbine spirometers omdat er dan onvoldoende expiratoire flow is. Ook is dit deels optisch omdat de curve over de X-as loopt.

Vraag 2: Beschrijf de curve

De FVC is normaal (107% van voorspeld). Er is een duidelijke obstructie: de FER = FEV₁/FVC = 56% waar die normaal > 70% (of > 0,7) moet zijn. Er is een toename van de FEV₁ met 13%. Dit is meer dan in de NHG-Standaard Astma gehanteerde grens voor reversibiliteit van > 12% van de uitgangswaarde (en meer dan 200 ml). De FER (FEV₁/FVC) is na bronchusverwijding 64%, er blijft dus obstructie. Op basis van de flowvolumecurve is er sprake van een matig obstructief gestoorde longfunctie, ook na bronchusverwijding. Reversibiliteit is daarbij aanwezig. Je stelt een definitieve diagnose in combinatie met de anamnese en meestal pas na herhaling van de spirometrie waarbij behandeld is met inhalatiecorticosteroïden en een luchtwegverwijder.

Vraag 3: Conclusie op basis klachten en longfunctie

Op basis van de voorgeschiedenis (bronchitis als kind), klachten (kortademigheid, allergie en hyperreactiviteit), de afwezigheid van een relevante rookhistorie en de flowvolumecurve (obstructie en reversibiliteit) is hier een duidelijke astmacomponent aanwezig. Er is echter ook een irreversibele COPD-component ontstaan, zeker als dit beeld blijft bestaan na een periode van adequate behandeling met corticosteroïden van 6-12 weken. Waarschijnlijk is onderbehandeling in het verleden hiervan de oorzaak (omdat patiënt niet op het spreekuur kwam en/of onvoldoende behandeld was). Hier is de dubbeldiagnose astma met COPD op zijn plaats.

Vraag 4: Welke ICPC-code?

De NHG-Standaard spreekt over de dubbeldiagnose astma en COPD, maar maakt niet duidelijk welke ICPC-code hoort bij dit soort patiënten. Uitgangspunt is een patiënt met de volgende kenmerken:

• luchtwegklachten (hoesten, dyspnoe en/of piepen én:
• een herhaalde postbronchodilatoire obstructieve longfunctie (FEV₁/FVC < 0,7) én:
• reversibiliteit (toename FEV₁ ten opzichte van de waarde voor bronchusverwijding met > 12% (of bij een kleiner longvolume > 200 ml).

Er zijn dan twee mogelijkheden:

1. Toekennen van ICPC R96.00 (astma) bij:

• astma of allergische rinitis in de voorgeschiedenis of:
• een positieve test op inhalatieallergenen, of:
• het ontbreken van een relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren).

Onderrapportage of non-compliance van de patiënt, of onderdiagnostiek of onderbehandeling door de arts verklaren mogelijk de irreversibele obstructie. De kern van de persisterende obstructie is echter de inflammatie die voortschrijdt en onvoldoende behandeld is. Bij sommige patiënten met ernstig astma kan ook bij maximale behandeling irreversibele obstructie optreden.

2. Toekennen van ICPC R95.00 (COPD) bij patiënten met een relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren). Het vóórkomen van astma en allergische rinitis in de voorgeschiedenis en/of een positieve test op inhalatieallergenen ondersteunen de dubbeldiagnose.
De relevante rookhistorie (waarvoor een arbitrair afkappunt is gekozen van > 20 jaar roken of > 15 pakjaren) is de meest voor de hand liggende verklaring voor de irreversibele persisterende obstructie. Dit sluit het best aan bij het pathofysiologisch profiel van COPD. Het beleid moet gericht zijn op de aanpak van dit ziektebeeld. Daarnaast is behandeling met inhalatiecorticosteroïd bij een rokende astmapatiënt minder effectief en dient de behandeling zich primair te richten op stoppen met roken.

De heer Van Dam voldoet duidelijk aan de criteria voor een astmadiagnose. Hij heeft ook geen relevante rookhistorie. De ICPC-code is dan R96.00 en in de episodebeschrijving komt te staan ‘astma met COPD-kenmerken’, eventueel aangevuld met ‘ten gevolge van onderbehandeling’. Als bij herhaalde spirometrie ondanks maximale behandeling en goede therapietrouw de luchtwegobstructie blijft bestaan, kan de episodebeschrijving aangepast worden in ‘astma met COPD’. Was er sprake van een relevante rookhistorie, dan zou de code zijn ICPC R95.00, omschreven als “COPD met astma(kenmerken)”.
Twijfelgevallen zullen er altijd blijven, bijvoorbeeld de patiënt met astma die veel heeft gerookt (25 pakjaren), maar gestopt is. ICPC-codering kan dan aansluiten bij de best passende behandeling, in dit geval inhalatiecorticosteroïden, dus ICPC R96.00.