Een alleenstaande diabeet die zo slecht voor zichzelf zorgt dat hij met een charcotvoet bij de huisarts terechtkomt en bovendien enkele tenen moet missen. Een schizofrene diabeet met verzameldrang. Het zijn maar enkele voorbeelden van schrijnende gevallen waarbij praktijkverpleegkundige Sandra Laureijsen als casemanager optreedt. Een relatief nieuwe taak die soms erg intensief is, maar uiteindelijk veel voldoening geeft. Sandra Laureijsen is praktijkverpleegkundige bij HOED Princenhage in Breda, waar zij voor twee huisartsen werkt. Vier jaar geleden maakte zij de overstap naar praktijkondersteuning omdat ze graag mensen wilde begeleiden en ondersteunen. ‘De tijd kunnen nemen voor patiënten vind ik een luxe die we hier gelukkig nog steeds hebben.’ Naast een diabetes-, COPD-, hart- en vaatziekten- en stoppen met roken-spreekuur, doet Sandra sinds driekwart jaar casemanagement. Zij volgde hiervoor een opleiding via de Stichting Praktijkondersteuning Eerste Lijn (SPOEL), waar zij vanuit gedetacheerd is. ‘Ik wil uitdaging in mijn werk blijven houden, vind het prettig om er wat meer diepgang aan te kunnen geven. Casemanagement leek me een goede manier om dat te doen.’
Zorgbehoeftes
‘Soms lukt het patiënten niet om de coördinatie van hun zorgbehoeftes in eigen hand te nemen en daarmee aan de slag te gaan. Casemanagement is het overnemen of ondersteunen van die coördinatie’, legt Sandra uit. ‘Eigenlijk is het: de patiënt vraagt, wij draaien. Je kijkt naar wat de patiënt nodig heeft en wat hij wil. Van daaruit ga je aan de slag. Dat kan ook betekenen dat je een mantelzorger ondersteunt die overbelast dreigt te raken. Het gaat om heel vraaggebonden zorgverlening.’ De patiënten bij wie Sandra als casemanager optreedt komen deels uit haar eigen patiëntenpopulatie en deels via de huisartsen. ‘Soms hebben de huisartsen geen goed gevoel bij een patiënt, maar kunnen ze er de vinger niet op leggen. Ze vragen mij dan om bij die mensen thuis te gaan kijken. Als er bepaalde zorgbehoeften blijken te zijn, dan is het mijn taak om dit op te pakken. Ook hou ik een vinger aan de pols als de huisartsen dat graag willen, bijvoorbeeld bij het begeleiden van mensen naar een andere woonsetting. Daarnaast heb ik regelmatig multidisciplinair overleg met diverse disciplines zoals de thuiszorg, fysiotherapeuten, dagbehandeling en dementieconsulentes. Het is belangrijk om je netwerk bij te houden.’ Sandra ziet een casemanager als loper, de sleutel die alle deuren opent. ‘Je kunt casemanagement op verschillende manieren invullen. Sommige praktijken screenen bijvoorbeeld alle 80-plussers. Mede vanwege de vier uur per week die we voor casemanagement beschikbaar hebben, kiezen wij in onze praktijk voor casefinding. Dan kun je de zorg inzetten waar het het hardst nodig is. Mijn ervaring is dat mensen die voor screening langskomen, meestal hun zaakjes goed op orde hebben. Bij hen moet je dan niet zijn.’
Hondenhaar
Dat casemanagement haar werk heeft verrijkt, blijkt uit het sprekende voorbeeld van de diabeet met een charcotvoet, waar heel veel ellende achter bleek te schuilen. ‘Die man was al een tijdje diabetespatiënt bij mij. De eerste keer dat ik binnenstapte in zijn huis, zakte ik zo’n eind weg dat ik dacht door het kruipluik heen te gaan. De vloerbedekking bestond uit hondenhaar en het behang uit schimmels. De mok op het Senseo-apparaat zat helemaal vastgeplakt. Het was er verschrikkelijk smerig. Bovendien stroomde het water door de woonkamer wanneer het regende en was de douche buiten gebruik. Hij had geen middelen om dit te laten repareren. Er was weinig tot geen mantelzorg. Bij deze man heb ik de zorg helemaal over moeten nemen omdat hij totaal niet zelfredzaam was. Hij had heel weinig inzicht in zijn eigen problematiek.’ Sandra zocht contact met de GGD en de thuiszorg. ‘Hij wilde wel zorg, maar belde het net zo makkelijk weer af. De thuiszorg weigerde hem in zijn huis te verzorgen, omdat er toxische schimmels aanwezig waren. De situatie werd echt onhoudbaar. Ik ben gaan regelen dat hij op locatie kon gaan douchen, twee straten verderop. Dat ging een tijdje goed en in gesprekken met het maatschappelijk werk deed hij voorkomen alsof alles koek en ei was, maar dat was helemaal niet zo. Uiteindelijk is er een gesprek geweest met de GGD, het maatschappelijk werk, de huisarts en ik om een definitieve oplossing te bedenken. Dat werd een woonzorgsetting voor mensen die in het verleden verslavingsproblemen en psychische problemen hebben gehad. Een acute ziekenhuisopname kwam er tussendoor vanwege een teenamputatie. De chirurg schreef algehele bedrust voor, maar dat was niet haalbaar. En in een verpleeghuis hoorde hij absoluut niet thuis. We hebben hem toen versneld in die woonzorgsetting kunnen laten opnemen.’ Sandra benadrukt dat haar vertrouwensband met deze patiënt in het hele proces een belangrijke rol heeft gespeeld. ‘Inmiddels was ik voor die patiënt zo’n bekend gezicht dat hij tegen de verpleegkundige aan zijn bed zei: bel Sandra maar, dan komt alles goed.’ Sandra vond het moeilijk om te bepalen waar haar grens als casemanager ligt. ‘Deze patiënt had een hond en wilde wel meewerken, mits er een goede oplossing voor die hond werd gevonden. Hoort dat ook tot mijn taak? Daar heb ik echt wel even over zitten dubben. De huisarts vond het veel te ver gaan om dit te regelen, maar toevallig kwam ik mensen tegen die op zoek naar een hond waren. Die heb ik met mijn patiënt in contact gebracht. Hij had er vrede mee, want hij zag zelf ook wel in dat de situatie onhoudbaar was.’
Fietswrakken
Het verhaal staat niet op zichzelf. Sandra heeft nog meer patiënten waar vergelijkbare situaties spelen. ‘Toen ik de eerste keer bij een schizofrene diabeet met verzameldrang kwam, lag alles vol met fietswrakken. Je kopje thee kon je niet neerzetten, zo vol was de tafel. Deze patiënt heeft incontinentieproblemen. De thuiszorg kwam er een dagdeel in de week en ook de sociaalpsychiatrisch verpleegkundige. Hij moest insuline gaan spuiten vanwege zijn diabetes en met zo’n onregelmatige leefstijl gaat dat niet werken Ik heb ervoor gezorgd dat de thuiszorg opgevoerd werd van een keer per week naar drie keer per dag, omdat we er totaal geen dagritme in kregen bij hem. Momenteel zijn we druk bezig om de zorg voor hem op een lijn te krijgen. Een keer per zes weken hebben we multidisciplinair overleg om te zorgen dat alle neuzen dezelfde kant op wijzen. Thuiszorg en sociaalpsychiatrisch verpleegkundige weten nu ook dat ze bij mij moeten zijn als het om zijn diabetes gaat of om andere praktische dingen. Ik ben eerste aanspreekpunt. Als ik het zelf niet kan oplossen, weet ik de wegen naar andere zorgverleners te vinden. Daarmee houd ik overzicht en dat is waar casemanagement ook om draait: proberen het totaaloverzicht over de situatie te houden.’
Vertrouwen
Naast dat totaaloverzicht is het vertrouwen van de patiënt essentieel, meent Sandra. ‘Ik denk dat het makkelijker is casemanagement toe te passen bij mensen voor wie je al een bekend gezicht bent.’ Toch merkt Sandra dat zij als praktijkverpleegkundige laagdrempeliger is dan de huisarts en dat mensen daardoor eerder naar haar komen met problemen. Zoals het oudere echtpaar waarvan de man werd mishandeld door zijn manische vrouw. ‘Het is dus ook een stuk zorgverlichting voor de huisarts.’
Duidelijke rol
Sandra hoopt dat casemanagement in de toekomst nog meer vorm gaat krijgen. Ze vindt overigens niet dat een praktijkondersteuner-somatiek per se de rol van casemanager op zich hoeft te nemen. ‘Dat kan ook een maatschappelijk werker of praktijkondersteuner-ggz doen. Als maar duidelijk is wie het doet en wat die persoon doet. De thuiszorgmedewerker die vier keer per dag bij iemand langskomt, heeft veel meer overzicht dan ik die er maar eens per twee weken komt. Dan kan ik prima de communicatie met de huisartsen voeren en is het denk ik beter om het casemanagement ergens anders te leggen.’ Susan Umans
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2012, nummer 2
Literatuurverwijzingen:
