Vitamine D

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan

Leerpunten

  • Vitamine-D-spiegels laten bepalen is meestal nutteloos en onnodig duur.
  • Adviseer alle 70-plussers om 800 IE (20 mcg) vitamine D3 te gebruiken.
  • Iedereen met een matig hoog of hoog fractuurrisico (osteoporose) hoort 800 IE (20 mcg) vitamine D per dag te krijgen.
  • Ook bij COPD met verminderde mobiliteit en spierkracht is deze hoge dosis (800 IE = 20 mcg) te overwegen.
  • Preparaten die vitamine D combineren met kalk, zijn af te raden. Kalksuppletie smaakt vaak onaangenaam, wat de therapietrouw nadelig beïnvloedt. Vier eenheden zuivel per dag met los vitamine-D-suppletie is effectiever.
  • Multivitaminen zijn nodeloos kostbaar en bevatten nogal eens te veel vitamine B6, wat op den duur schadelijk kan zijn.

Inleiding

Casus

De heer Lazrak, 71 jaar, is te zwaar en heeft diabetes. Hij komt bij de praktijkondersteuner op controle. Zijn bloeddruk en cholesterolspiegel zijn (met medicatie) goed ingesteld, maar zijn glucosespiegels zijn zoals altijd wat aan de hoge kant. Meer bewegen lukt niet, mede door zijn pijnlijke rug en knieën. Het dieet is dus opnieuw het gespreksonderwerp. Dan vraagt hij of hij misschien ook extra vitamine D zou moeten gebruiken, net als zijn zwager. Kan de praktijkondersteuner misschien laten meten of hij dat nodig heeft?

Sinds enkele jaren is er veel te doen over vitamine D. Op internet circuleren allerlei blogs met fanatieke believers: miljoenen Nederlanders zouden een tekort aan vitamine D hebben en zouden een supplement nodig hebben. Via de drogist en via internet zijn dan ook vele verschillende preparaten te koop.
Het is wetenschappelijk onomstreden dat je met vitamine-D-suppletie rachitis (Engelse ziekte) en fracturen kunt tegengaan. Het is echter de vraag of er veel meer gezondheidseffecten van suppletie te verwachten zijn. Vervolgens is dan de vraag hoeveel iemand dan zou moeten gebruiken. Dit is allemaal nog onderwerp van wetenschappelijke discussie.
De Gezondheidsraad adviseert om niet alleen alle baby’s en peuters (zoals al vele jaren gebeurt), maar ook alle zwangeren, 70-plussers, alle vrouwen boven de 50, en het grootste deel van alle niet-westerse allochtonen extra vitamine D te geven (zie tabel 1).1 Praktijkondersteuners zien veel mensen uit de doelgroepen van het Gezondheidsraadadvies en een aantal gezondheidsbeweringen over vitamine D (zie ‘De feiten’) is juist voor de patiënten die zij begeleiden belangrijk. Dit artikel maakt je wegwijs in vitamine D, zodat je de vraag van de heer Lazrak adequaat kunt beantwoorden.

[[tbl:468]]

De feiten

Bij het beoordelen van de feiten moet je begrijpen dat wetenschappelijk onderzoek naar effecten van vitamine-D-suppletie veel moeilijker is dan met bijvoorbeeld geneesmiddelen. Ten eerste is iemands vitamine-D-spiegel sterk afhankelijk van de leefstijl, varieert de spiegel naar etniciteit en per seizoen, en kunnen vrij verkrijgbare middelen de vitamine-D-spiegel gemakkelijk beïnvloeden.
Ten tweede zijn vitamine-D-spiegels moeilijk te bepalen. De spiegel varieert dus nogal per methode, maar ook binnen één laboratorium. Ten derde is het effect van suppletie op de vitamine-D-spiegel ook nog eens sterk afhankelijk van de BMI (hoe hoger, hoe meer vitamine D nodig om een spiegelstijging te bereiken).
En ten vierde: omdat de te onderzoeken klinische effecten grotendeels langetermijneffecten zijn, zijn vaak lang lopende onderzoeken nodig. Lang lopende onderzoeken zijn duur. En de farmaceutische industrie is niet erg geïnteresseerd in deze patentvrije, zeer goedkope vitamine.
Al deze moeilijkheden betekenen niet dat we nog niks weten, maar wel dat onze kennis nog niet definitief kan zijn: over een paar jaar kan een aantal inzichten weer veranderen. Voor de patiëntengroepen met wie praktijkondersteuners te maken krijgen, volgt hier een korte samenvatting van de huidige stand van zaken wat betreft suppletie.

Er zijn sterke aanwijzingen dat vitamine D en diabetes mellitus met elkaar te maken hebben: suppletie op de babyleeftijd verkleint de kans op ontwikkelen van diabetes mellitus type 1. De onderzoeken die suggereren dat vitamine-D-suppletie helpt de glykemische instelling bij diabetes mellitus type 2 te verbeteren, zijn minder sterk. Recente nadere analyse lijkt aan te tonen dat suppletie van vitamine D juist niet helpt om glucosespiegels in het gareel te krijgen of te houden.

Breedtegraad en seizoen hebben invloed op het voorkomen van hart- en vaatziekten. Vaak hebben patiënten met hartfalen of CVA lage vitamine-D-spiegels en – omgekeerd – mensen met een laag vitamine D hebben meer kans om hart- en/of vaatziekten te ontwikkelen. Dat geeft hoop dat we onze patiënten met cardiovasculair risico kunnen helpen om op een risicoloze en goedkope manier hun gezondheid te verbeteren. Helaas: bijna alle onderzoeken waarin deze mensen vitamine-D-suppletie kregen, toonden geen effect aan op hun kans op hart- en vaatziekten, noch op hun bloeddruk, hun cholesterolgehalte of hun glucosespiegels.

In de winter hebben COPD-patiënten meer exacerbaties. COPD-patiënten met lagere vitamine-D-spiegels hebben gemiddeld een slechtere longfunctie. Suppletie met hoge doses vitamine D bij COPD-patiënten met lage spiegels kunnen misschien het aantal exacerbaties terugdringen.
Daarnaast heeft vitamine-D-suppletie een bewezen (maar bescheiden) gunstig effect op spierkracht, wat voor COPD-patiënten vaak belangrijk is. Positief bewijs dat COPD-patiënten (met lage vitamine-D-spiegels) suppletie nodig hebben, is er echter nog niet, laat staan dat dit in richtlijnen is opgenomen.

Zoals ik al vermeldde bij COPD, heeft vitamine D een gunstige werking op spierkracht. Men denkt dat dit spierkrachteffect ervoor verantwoordelijk is dat vitamine-D-suppletie valneiging bij ouderen vermindert. Dit gunstige effect van vitamine D op valneiging is wetenschappelijk bewezen. In diverse richtlijnen is dan ook opgenomen dat ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen 800 IE (20 microg) vitamine D per dag moeten krijgen. Deze groep is vaak wat zwakker dan de thuiswonende bejaarden, komt minder buiten (in de zon!) en heeft zowel lagere vitamine-D-spiegels als een verhoogde valneiging.

Iedereen met een (matig) hoog fractuurrisico hoort 800 IE vitamine D (dagdosis) te krijgen. Vitamine-D-suppletie is goedkoop en er zijn weinig risico’s aan verbonden. Daarom is het in principe niet nodig om eerst de vitamine-D-spiegel te bepalen om mensen te selecteren voor suppletie. Maar bij een (winter-!) spiegel van > 50 nmol/L kan extra vitamine D achterwege blijven.
Een praktisch punt is nog dat het combineren van vitamine D met (het vaak wegens bijwerkingen en/of smaak gestaakte) calcium relatief duur is en een risico vormt voor adequate vitamine-D-voorziening: vier eenheden zuivel per dag met los vitamine-D-suppletie is naar mijn idee effectiever.

Tot zover de huidige wetenschappelijke inzichten en richtlijnen. Ik heb daarbij twee belangrijke kanttekeningen. Ten eerste beveelt de Gezondheidsraad ook suppletie (400 IE = 10 microg) aan voor alle 50+-vrouwen en voor alle zwangeren, voor alle kinderen onder de 4 jaar, en daarnaast voor iedereen die te weinig zonlicht op zijn huid krijgt, of die een donkere huid heeft. Naar mijn inzicht heeft het gebrek aan positief bewijs hiervoor zich vertaald in een inadequate dosering. Als je deze groepen wilt helpen met vitamine D dan kun je beter een hogere dagdosering adviseren (bijvoorbeeld 800 IE = 20 mcg).
Ten tweede schiet bij ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min) activatie van vitamine D in de nier (zie kader, Pathofysiologie) tekort: dan is ook behandeling met de geactiveerde vorm (calcitriol: synthetische vitamine D3-analoog) nodig, met de daarbij horende controles.

Fysiologie

Van onze vitamine-D-behoefte wordt 90% gedekt door productie in onze eigen huid: als de zon hoog genoeg staat (je schaduw korter is dan jijzelf) maakt een jonge blanke huid heel snel voldoende vitamine D aan. Dit moet vervolgens in de lever omgezet (gehydroxyleerd) worden in 25-OH-D: de ‘voorraad vitamine D’ die we kunnen meten in het bloed en die (door de lange halfwaardetijd) zorgt dat we ook in de winter nog op onze zomervoorraad kunnen teren. Het 25-OH-D wordt in de nier nogmaals gehydrolyseerd tot een actieve vorm, 1,25-(OH)2D: dit wordt aan het bloed afgegeven en heeft effect op de kalkopname in de darm en op de botopbouw.
Sinds enkele jaren weten we dat die tweede omzetting niet alleen in de nieren plaatsvindt, maar ook in allerlei andere weefsels, waar het direct ter plekke kan werken. Juist dit feit heeft voeding gegeven aan allerlei speculaties over de werkzaamheid van vitamine D.
In deze processen gaat nog wel eens wat mis. Niet iedereen heeft een jonge blanke huid, niet iedereen komt regelmatig in de zon (angst voor huidkanker!), en soms werken de nieren niet goed. Kleine kinderen krijgen dan onvoldoende verkalkte en daardoor buigzame en pijnlijke botten (rachitis, Engelse ziekte), volwassenen kunnen pijnlijke botten krijgen (osteomalacie), of gemakkelijk breekbare botten (osteoporose). Bij bejaarden worden de spieren minder sterk. Andere effecten van tekort aan vitamine D staan ter discussie.

Beschouwing

Vitamine-D-gebrek is geassocieerd met tal van ongunstige gezondheidseffecten. Dit lijkt vooral veroorzaakt te worden door het verband tussen vitamine-D-spiegel en buiten zijn: wie ‘zieker’ is, is minder buiten en heeft (door verminderde zonlichtexpositie) dus lagere vitamine-D-spiegels. Omgekeerd geldt ook: wie minder buiten komt (= beweegt) zal ongezonder worden. Dus het verband tussen vitamine-D-spiegels en gezondheid wordt misschien alleen veroorzaakt door bewegen, niet door vitamine D. Zo geredeneerd zal suppletie met vitamine D niet veel kunnen bijdragen aan iemands gezondheid.
Toch heeft vitamine D wel degelijk allerlei functies in het menselijk lichaam en zijn er wel gunstige effecten van suppletie te zien, vooral bij mensen met een tekort aan vitamine D. Het feit dat deze effecten niet evidence-based zijn, moet je als praktijkondersteuner natuurlijk terughoudend maken in je advisering hierover. Je weet dat bewijsvoering over het effect van suppleren speciale moeilijkheden kent. Maar dat betekent niet dat je vitamine-D-suppletie in alle gevallen als nutteloos terzijde moet werpen. Suppletie aan alle (geïnstitutionaliseerde) bejaarden en aan (verzwakte) COPD-patiënten is mogelijk een nuttige uitbreiding van het therapeutisch arsenaal.
Contra-indicaties zijn er nauwelijks: sarcoïdose en hypercalciëmie. Beide hoeven niet opgespoord te worden voor aanvang van de suppletie, maar zijn – indien bekend – een goede reden om geen vitamine-D-gebruik te adviseren. En bij een zeer slechte nierfunctie is overleg met de huisarts nodig.

Praktisch

Adviseer alle 70-plussers om 800 IE vitamine D3 te gebruiken, ongeacht hun spiegels en zonder dat controle noodzakelijk is. Sterk zongebruinde pensionado’s die iedere jaar drie maanden in Spanje overwinteren, hoeven dit natuurlijk niet. Voor mensen met COPD, vooral de groep met afnemende mobiliteit en spierkracht, kun je ook deze dosis overwegen.
Vitamine-D-suppletie kun je adviseren zonder recept: 90 tabletten van 400 IE zijn voor € 2,50 te verkrijgen en voor € 20 is iemand het hele jaar voorzien. Wie liever niet dagelijks gebruikt, is (op recept!) even goed geholpen met 25.000 IE/mnd: wel iets duurder.
Calci Chew is een dure oplossing. Bovendien bevat dit middel kalk. Voor wie vier eenheden zuivel per dag (of meer) gebruikt, is dit overbodig en mogelijk zelfs schadelijk. Bovendien vinden veel mensen kalksuppletie onaangenaam smaken, hetgeen de therapietrouw (ook voor vitamine D!) nadelig beïnvloedt.

Vervolg casus

De praktijkondersteuner antwoordt de heer Lazrak dat het een goed idee is om vitamine D te gaan gebruiken: de Gezondheidsraad beveelt dat aan voor alle 70-plussers. Bovendien helpt de vitamine D over enkele maanden misschien wel voor zijn pijnklachten!

Eerst een spiegel bepalen is niet nodig en gaat bovendien ten koste van zijn eigen risico (ongeveer 15 euro). Dagelijks 2 tabletjes van 10 mcg (= 400 IE) hoort vanaf nu bij zijn vaste leefregels. Multivitaminen raadt de praktijkondersteuner af: ze zijn nodeloos kostbaar en bevatten nogal eens te veel vitamine B6, wat op den duur schadelijk kan zijn.

De praktijkondersteuner neemt zich voor bij volgende contacten aan de heer Lazrak te vragen of het hem lukt deze tabletten dagelijks te gebruiken.

Reageren?

Jullie mening is belangrijk voor ons. Vragen of opmerkingen? Laat het ons weten via tpo@nhg.org of of via twitter @TPOnhg.

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2015, nummer 3

Literatuurverwijzingen:

Literatuur

1Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D [publicatienr. 2012/15.]. Den Haag: Gezondheidsraad, 2012.