Diagnostiek van diabetes mellitus type 2

De diagnose diabetes mellitus wordt gesteld op basis van een verhoogde bloed- of plasmaglucosespiegel. De diagnose is zeker bij patiënten met hyperglykemische klachten en een willekeurige glucosewaarde van boven de 11,0 mmol/L. De diagnose wordt in het algemeen gesteld als het nuchter glucose op twee verschillende dagen boven de afkapwaarde valt. In tabel 1 staan de referentie- of afkapwaarden. De bepaling van het nuchter glucose heeft de voorkeur, omdat deze minder varieert dan de niet-nuchtere waarde. Zoals uit de tabel blijkt is er een overgangsgebied waarin sprake is van een gestoord nuchter glucose. Het vinden van een dergelijke waarde betekent een grotere kans op het ontwikkelen van diabetes mellitus. Het is van belang deze bepaling na drie maanden te herhalen en bij blijvende twijfel jaarlijks. Verder wordt bij personen ouder dan 45 jaar met een verhoogd risico op diabetes mellitus en bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten eens per drie jaar het nuchter glucose bepaald.

[[tbl:504]]

Er zijn twee methoden om het glucosegehalte te bepalen: in capillair bloed (met draagbare glucosemeters) of in veneus plasma (laboratorium). De meeste draagbare glucosemeters die gebruikt worden in de huisartsenpraktijk en waarbij bloed wordt verkregen met een vingerprik, zijn gekalibreerd op bepaling van het glucosegehalte in capillair volbloed. Dit geldt echter lang niet voor alle glucosemeters. In laboratoria wordt het glucosegehalte in veneus plasma bepaald. Bepaling van het nuchter glucosegehalte heeft in de dagelijkse praktijk de voorkeur, omdat de uitslag gemakkelijker te interpreteren is. We spreken van een nuchter glucosegehalte als de patiënt ten minste acht uur geen calorieën heeft ingenomen.
Glucosewaarden in plasma zijn ongeveer 10-15% hoger dan in volbloed. Draagbare glucosemeters hebben een meetfout van 10-15%. Bij marginaal verhoogde waarden is daarom het advies de bepaling over te doen in een laboratorium.
Wanneer bepaling van het nuchter glucose lastig is in te passen in de controles van een individuele patiënt, kan ervoor worden gekozen de postprandiale waarde als parameter voor de behandeling te nemen, bijvoorbeeld twee uur na de lunch. Het controlebeleid bij de betreffende patiënt moet ook op deze parameter gebaseerd zijn.

Monitoring van patiënten met diabetes mellitus

De parameters voor een goede glykemische instelling zijn het nuchter glucose, het postprandiaal glucose en het HbA1c. Het belang van de bepaling van het nuchter glucose is al uitgelegd, postprandiaal glucose is van belang bij patiënten die aan zelfcontrole doen. Hb(A1c) is hemoglobine, de kleurstof in erytrocyten die zorgt voor vervoer van zuurstof. In bloed kan glucose zich hechten aan het hemoglobine. Eenmaal gehecht aan het hemoglobine laat het glucose niet meer los. Het HbA1c geeft daarom een goed beeld van de gemiddelde glucoseconcentratie in het bloed gedurende de twee tot drie maanden ervoor, want rode bloedcellen hebben een levensduur van twee tot drie maanden. HbA1c weerspiegelt dus de gemiddelde glucosewaarde gedurende de laatste zes tot acht weken en geeft daarmee aan of er een indicatie is voor een mogelijke nieuwe stap in de behandeling.
Zolang de levensduur van de erytrocyten normaal is, geeft het HbA1c geen vertekende glucose-uitslagen, ook niet bij anemie. Dat geldt voor de meeste gevallen van anemie, zoals bij ijzergebreksanemie. Pas als de bloedaanmaak hoger is dan normaal, zoals bij een hemolytische anemie, daalt het HbA1c en is het geen goede afspiegeling meer van de gemiddelde glucoseconcentratie. Het HbA1c kan alleen in een laboratorium in plasma worden bepaald en het is niet van belang bij de diagnostiek van diabetes mellitus, alleen bij de monitoring ervan.

Drie- of zesmaandelijkse controle

Momenteel is er discussie of patiënten met diabetes driemaandelijks of zesmaandelijks moeten worden gecontroleerd. Het lijkt erop dat stabiele, goed ingestelde patiënten slechts twee keer per jaar hoeven te worden onderzocht. Natuurlijk is het bij deze controle belangrijk om te informeren naar klachten, voeding en medicatie. De laboratoriumbepalingen die hierbij van belang zijn, zijn het nuchter glucose en het Hb1Ac. Bij patiënten die twee- tot viermaal daags met insuline worden behandeld is in plaats van een nuchter glucose een vierpuntsdagcurve (nuchter glucose en drie keer glucose twee uur na de hoofdmaaltijden) maatgevend voor een eventuele aanpassing van het insulineschema.

[[tbl:505]]

Jaarlijkse controle

Natuurlijk hoort bij de diagnostiek en monitoring van patiënten met diabetes mellitus een risico-inventarisatie naar risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Diabetes mellitus zelf is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. In mijn volgende bijdrage over laboratoriumbepalingen (lab en CVRM) besteed ik hier verder aandacht aan. Bij de jaarlijkse controle worden de volgende bepalingen gedaan: nuchter glucose, HbA1c en in het kader van risico-inventarisatie serumcreatinine, eGFR en serumkalium, albumine/creatinineratio of de albumineconcentratie in de urine en het LDL-cholesterol.