De kern
- De zorg bij urine-incontinentie kan beter.
- Minder dan de helft van de ouderen met incontinentie roept de hulp in van de huisarts.
- De meeste klachten van urine-incontinentie kun je in de eerste lijn behandelen.
- De inzet van praktijkondersteuners kan waarschijnlijk de behandeling van urine-incontinentie aanzienlijk verbeteren.
Hoge prevalentie
Ongewild urineverlies is een veelvoorkomend probleem. De prevalentie neemt toe met de leeftijd. Men schat dat, afhankelijk van de definitie, 15-30% van de zelfstandig wonende ouderen lijdt aan urine-incontinentie, een percentage dat oploopt tot 50% van de bewoners in verzorgingstehuizen en 90% in verpleegtehuizen.1-3 Oudere vrouwen hebben ongeveer 3 keer zo vaak met incontinentie te maken als oudere mannen.4 In dit nascholingsartikel bespreken we de rol die je als praktijkondersteuner kunt spelen bij het in kaart brengen en begeleiden van urine-incontinentie.
Casus mevrouw De Graaf (1)
Mevrouw De Graaf is 72 jaar oud en heeft sinds 5 jaar diabetes mellitus. De praktijkondersteuner ziet haar vanaf dat moment elke 3 maanden voor de diabetescontrole. Mevrouw De Graaf heeft flink overgewicht en hypertensie. Ze gebruikt aan medicatie een snelwerkend diureticum, een ACE-remmer en 2 dd 500 mg metformine. Haar diabetes is niet goed ingesteld. Haar laatste nuchter glucose was 9,8. Naast de diabetes heeft ze een forse coxartrose waardoor ze slecht ter been is. De praktijkondersteuner heeft net de opleiding incontinentie gevolgd en weet inmiddels dat urine-incontinentie op deze leeftijd vaak voorkomt, en vooral bij mensen met diabetes. De praktijkondersteuner vraagt daarom aan mevrouw De Graaf of ze ook wel eens last heeft van ongewild urineverlies. Mevrouw De Graaf lijkt aanvankelijk verrast door de vraag, maar begint vervolgens te vertellen dat ze daar inderdaad last van heeft en hoe erg dat haar hindert. Ze moet zich drie keer per dag verschonen, vooral omdat ze bang is dat anderen het merken. De angst dat anderen het ruiken, vindt ze het vervelendst. Als ze ergens naartoe gaat, gaat ze voor het vertrek plassen, drinkt ze weinig en op een vreemde plaats zoekt ze direct een toilet, of ze gaat alvast als ze er een tegenkomt. Nadat mevrouw De Graaf zichtbaar opgelucht heeft verteld over haar urineverlies, vraagt de praktijkondersteuner of ze dit probleem al ooit met de huisarts besproken heeft. Dit blijkt niet het geval. Ze geneert zich ervoor, maar ook vindt ze de klachten niet ernstig genoeg om zich te laten opereren. Ze reageert verbaasd als de praktijkondersteuner zegt dat je met specifieke oefeningen en adviezen ook vaak goede resultaten kunt behalen. Als de praktijkondersteuner vertelt dat ze recentelijk een opleiding heeft gevolgd voor behandeling van urine-incontinentie, wordt mevrouw De Graaf enthousiast. Alles wat kan helpen om de klachten te verminderen, wil ze zeker proberen. De praktijkondersteuner legt uit dat voorafgaand aan de begeleiding, mevrouw eerst een afspraak met de huisarts moet maken om onderliggende afwijkingen uit te sluiten. Soms kan een blaasontsteking of een forse verzakking ongewild urineverlies veroorzaken. In dit soort gevallen behandel je de onderliggende aandoening.
Suboptimale zorg
Minder dan de helft van de ouderen met incontinentie roept de hulp in van de huisarts.5 Een reden hiervoor is dat veel ouderen slecht geïnformeerd zijn over wat incontinentie is en wat je eraan kunt doen. Ze beschouwen de aandoening als een normaal onderdeel van het ouder worden of als een gevolg van het vrouw zijn en kinderen krijgen. Vaak verwachten ze weinig van een behandeling en behelpen ze zich met opvangmaterialen. In deze levensfase kunnen er andere problemen zijn met de gezondheid die meer levensbedreigend zijn, en urine-incontinentie raakt op de achtergrond.6 Omdat veel mensen niet uit zichzelf professionele hulp zoeken voor hun klachten, is het belangrijk dat je als hulpverlener ouderen actief naar eventuele blaasproblemen vraagt.
Casus mevrouw De Graaf (2)
Mevrouw De Graaf komt drie weken later terug op het spreekuur van de praktijkondersteuner, om de incontinentie verder in kaart te brengen. De huisarts heeft geen onderliggende aandoening kunnen vaststellen. Ze blijkt een geringe verzakking te hebben, maar daar is op dit moment geen behandeling voor nodig. Bij navraag blijkt dat mevrouw De Graaf urine verliest als ze iets zwaars tilt of flink moet hoesten. Maar het vervelendst vindt ze het urineverlies dat optreedt als ze aandrang heeft. Als ze moet plassen, is de aandrang vaak zo groot is dat ze niet op tijd bij het toilet is. Mevrouw De Graaf heeft vorige keer van de praktijkondersteuner een mictiedagboek meegekregen. Daarin heeft ze gedurende drie dagen bijgehouden op welke tijdstippen ze geplast heeft, en de hoeveelheid, met een maatbekertje. Ze blijkt gemiddeld 12 keer per dag en 3 keer per nacht te plassen, 100 à 150 cc per keer. Gemiddeld verliest ze eenmaal per dag een hele plas urine. Factoren die haar incontinentie nadelig beïnvloeden zijn: haar beperkte mobiliteit, gebruik van veel zoetstoffen in koffie en thee, veel koolzuurhoudende dranken, gebruik van een snelwerkend diureticum, haar overgewicht en slecht ingestelde diabetes. Daarnaast neemt ze eigenlijk nooit de tijd om te plassen en komt er vaak nog een beetje urine als ze opstaat van het toilet.
Typen incontinentie
Urine-incontinentie kun je in de meeste gevallen prima in de eerste lijn behandelen. Er zijn grofweg drie typen incontinentie te onderscheiden: (1) stressincontinentie, (2) urge-incontinentie, en (3) gemengde incontinentie. Bij stressincontinentie (figuur 1b) schiet het afsluitmechanisme van de blaas tekort, waardoor je in drukverhogende situaties, zoals bij tillen en springen, urine verliest. Door bekkenbodemspieroefeningen kan de patiënt het afsluitmechanisme van de blaas verbeteren. Bij urge-incontinentie (figuur 1c) schiet de opslagfunctie van de blaas tekort en treedt er heftige aandrang op als de blaas nog maar beperkt gevuld is. Deze aandrang kan zo groot zijn dat er al urineverlies optreedt voordat de patiënt het toilet bereikt. Deze vorm van incontinentie kun je met blaastraining behandelen: de patiënt moet dan ondanks de aandrang toch proberen zo lang mogelijk de urine op te houden. Ouderen hebben vaak een combinatie van beide typen, de zogeheten gemengde incontinentie.2 [[img:334]] Let vooral bij ouderen goed op aandoeningen die incontinentie kunnen veroorzaken of verergeren. Het kan dan bijvoorbeeld gaan om verminderde mobiliteit, cerebrovasculaire accidenten, chronisch hoesten, visuele stoornissen, of een bijwerking van gebruikte medicatie (tabel 1). Ook verkeerde plasgewoontes kunnen de incontinentie nadelig beïnvloeden, zoals niet goed uitplassen, een verkeerde houding tijdens het plassen, en te vaak of juist te weinig plassen. Het is belangrijk om al deze factoren in kaart te brengen en in de behandeling mee te nemen.7 [[tbl:388]]
Casus mevrouw De Graaf (3)
De praktijkondersteuner legt mevrouw De Graaf uit dat ze twee soorten problemen heeft met haar blaas. Aan de hand van het door haar ingevulde mictiedagboek legt de praktijkondersteuner uit dat de opvangfunctie van de blaas verstoord is, waardoor de blaas bij geringe vulling al heel sterk samentrekt. De plastablet, de koolzuurhoudende dranken, de zoetstoffen en de slecht ingestelde diabetes maken de blaas extra gevoelig, en hierdoor wordt de opvangfunctie nog slechter. De blaas moet weer leren om pas samen te trekken als er meer urine in zit. Wanneer mevrouw De Graaf ondanks de sterke prikkel om te plassen de urine toch ophoudt, traint zij haar blaas. De praktijkondersteuner adviseert mevrouw De Graaf ook om de koolzuurhoudende dranken en de zoetstoffen zoveel mogelijk te beperken en vervangt de plastablet in overleg met de huisarts door een diureticum met een gereguleerde afgifte. Doordat mevrouw De Graaf steeds preventief gaat plassen, zal de blaas ook niet wennen aan grotere hoeveelheden urine, legt de praktijkondersteuner uit. Mevrouw De Graaf kan er het best naar streven om maximaal zes tot acht keer per dag te plassen. De praktijkondersteuner regelt een postoel voor naast het bed, voor de nacht. Zij vertelt aan mevrouw De Graaf dat het wel vier tot zes weken kan duren voordat ze het effect van de blaastraining kan gaan merken. Als laatste verhoogt de praktijkondersteuner de metformine in 2 dd 850 mg. Immers, glucose in de urine veroorzaakt ook een sterke aandrang. Het overgewicht laat de praktijkondersteuner voor wat het is, want zij weet dat het afvallen voor de diabetes ook maar niet wilde lukken. Daarnaast geeft de praktijkondersteuner adviezen over de manier waarop mevrouw De Graaf het best kan plassen. De praktijkondersteuner besluit om op een later moment de stressincontinentie aan te pakken, omdat het anders te veel wordt voor mevrouw De Graaf. Alles wat de praktijkondersteuner verteld heeft, geeft zij ook mee op papier, zodat mevrouw De Graaf het thuis nog een keer kan nalezen.
De behandeling
Wil je incontinentie aanpakken, begin dan bij de uitlokkende factoren: je saneert de medicatie en behandelt de eventueel aanwezige obstipatie.7 Zo nodig kun je de mobiliteit verbeteren met fysiotherapie of een loophulpmiddel, de inrichting van het toilet aanpassen of een postoel verstrekken. Kleding moet gemakkelijk te openen en te sluiten zijn. Ook goede toiletadviezen zijn van belang: de patiënt neemt de tijd om te plassen, neemt een goede toilethouding aan en streeft ernaar om zes tot acht keer per dag te plassen. Als de incontinentie blijft bestaan nadat de uitlokkende factoren behandeld zijn, verleg je het accent naar het behandelen van de blaasstoornis. Opvangmaterialen kunnen de handicap aanzienlijk verminderen.
Kader 1 Competenties door trainingsprogramma incontinentie
De praktijkondersteuner is in staat om:
- de oorzaken van urine-incontinentie te benoemen en anamnetisch het onderscheid te maken tussen een aantal veelvoorkomende typen incontinentie;
- de voorgeschiedenis, de leeftijd, het geslacht en de risicofactoren bij de diagnostiek te betrekken;
- de contribuerende en incontinentie versterkende factoren te achterhalen.
De praktijkondersteuner heeft kennis genomen van de verschillende vormen van conservatieve en chirurgische behandelmogelijkheden voor de verschillende vormen van incontinentie, zodanig dat hij in staat is om:
- uitleg te geven over de onderliggende oorzaak van de verschillende typen incontinentie en de verschillende vormen van oefentherapie;
- blaastraining en bekkenbodemspieroefeningen goed te instrueren;
- de patiënt te motiveren om met oefentherapie te starten en die te blijven volhouden;
- feedback te geven over de voortgang van de oefentherapie en de patiënt te motiveren om met de ingezette behandeling door te gaan, of terug te verwijzen naar de huisarts bij onvoldoende resultaat;
- contribuerende factoren indien mogelijk bij de behandeling te betrekken;
- de patiënt globaal voor te lichten over andere behandelingsmogelijkheden als het oefenen niet helpt.
Najaar 2011 (25 november) geeft Radboud Universiteit Nijmegen bij voldoende belangstelling weer een nieuwe training voor praktijkondersteuners: ‘De inzet van de praktijkondersteuner bij de behandeling van urine-incontinentie’. Informatie en aanmelding: PAO Heyendael, www.paogheyendael.nl > Cursussen en congressen > [Zoek op ‘incontinentie’].
Kader 2 Bekkenbodemspieren trainen (voor de patiënt)
Door te oefenen, kunt u de bekkenbodemspieren en de sluitspier van de blaas versterken en beter onder controle houden. Het gaat hierbij om de spieren die u gebruikt als u het plassen even onderbreekt (‘afknijpt’). Wanneer u zich in gedachten voorstelt dat u uw plas wilt ophouden, spant u die spieren aan. De spieren die u gebruikt om ‘af te knijpen’, zijn uw bekkenbodemspieren. U kunt op elk moment van de dag oefenen, ook tijdens uw dagelijkse bezigheden. De oefening van de bekkenbodemspieren gaat als volgt:
- span uw bekkenbodemspieren zes tellen strak aan (‘afknijpen’). Probeer om tijdens het knijpen nog een paar keer extra hard aan te knijpen;
- ontspan de bekkenbodemspieren zes tellen.
Doe deze oefening tien keer achter elkaar (zes tellen knijpen, zes tellen ontspannen). Gaat het goed, herhaal de oefening dan gerust wat vaker. Oefen elke dag ’s ochtends, ’s middags en ’s avonds.
Urge-incontinentie
Bij urge-incontinentie kun je aan je patiënt voorstellen om de blaastraining te doen. Je patiënt probeert hierbij 6 weken lang het plassen overdag steeds 15 minuten uit te stellen. Dit is in het begin erg moeilijk en het effect is pas na 6 weken merkbaar, dus het is belangrijk om je patiënt te motiveren het vol te houden. Pas na 3 maanden oefenen is het effect optimaal (zie kader 3). Bij consequent oefenen leidt blaastraining in maar liefst 70-75% van de patiënten met urge-incontinentie tot een verbetering van de klachten.
Kader 3 Blaastraining (voor de patiënt)
Als u vaak naar het toilet gaat, wordt het voor uw blaas steeds moeilijker om urine een tijdje vast te houden. Dan krijgt u al aandrang om te plassen als de blaas nog niet goed gevuld is. U kunt de blaas trainen om meer urine op te slaan, door het plassen uit te stellen. Probeer als u voelt dat u moet plassen, eerst vijf tot tien minuten te wachten. Daarbij helpen de volgende maatregelen.
- zet een stoel of krukje dicht bij het toilet.
- als u aandrang voelt, ga dan eerst op het stoeltje zitten en probeer u te ontspannen. Het uitstellen gaat gemakkelijker omdat u nu zit, en omdat u niet bang hoeft te zijn dat u het toilet niet haalt.
- zodra de aandrang te groot wordt, gaat u op het toilet zitten. Probeer eerst weer het plassen uit te stellen en u te ontspannen. Tel rustig tot tien. Blijf rustig ademhalen: inademen door de neus, uitademen door de mond.
- plas vervolgens rustig de hele blaas leeg, zonder dat u perst.
Als dit lukt, probeert u het plassen iedere dag vijf tot vijftien minuten langer uit te stellen. Het doel is dat u uiteindelijk slechts één keer in de drie à vier uur naar het toilet hoeft te gaan.
Stressincontinentie
Bij stressincontinentie kun je aan je patiënt voorstellen om bekkenbodemspieroefeningen te doen. Je geeft je patiënt instructies om de bekkenbodemspieren correct aan te spannen (zie kader 2). Vervolgens doet de patiënt deze oefening ten minste 5 keer achter elkaar, tot een totaal van 50 keer per dag. Hoe beter je patiënt oefent, hoe beter de resultaten. Zeg bij je training vooral tegen je patiënt dat het effect pas na 6 weken merkbaar is en pas na 3 maanden optimaal is. Uit onderzoek blijkt dat bij maar liefst 80-85% van de patiënten met stressincontinentie bekkenbodemspieroefeningen tot een verbetering van de klachten leiden, mits consequent uitgevoerd.
Bekkenfysiotherapeut
Als het de patiënt niet lukt de juiste spieren aan te spannen, is het verstandig om de bekkenfysiotherapeut in de schakelen. Deze gespecialiseerde fysiotherapeut heeft de mogelijkheid om met een inwendige elektrode op een beeldscherm zichtbaar te maken wanneer de patiënt de bekkenbodem goed aanspant, en met wat voor kracht. Door het aanspannen van de bekkenbodem zichtbaar te maken, ziet de patiënt wanneer hij of zij de juiste spieren aanspant.
Casus mevrouw De Graaf (4)
De praktijkondersteuner ziet mevrouw De Graaf na 6 weken terug op haar spreekuur. Mevrouw is minder zoetstoffen en koolzuurhoudende dranken gaan gebruiken. Bij de recente diabetescontrole was haar nuchter glucose gedaald naar 7,2 en haar RR is ondanks de medicatiewissel goed onder controle gebleven. Ze heeft geoefend met het ophouden van de urine en ze probeert zo min mogelijk preventief te gaan plassen. Ze is erg tevreden over de resultaten die ze nu al geboekt heeft. Dankzij de postoel heeft ze ’s nachts geen urineverlies meer voordat ze de toilet heeft bereikt. Ze heeft meer zelfvertrouwen gekregen en is niet meer de hele dag met het urineverlies bezig. De praktijkondersteuner legt mevrouw De Graaf uit dat ze het beste kan doorgaan met oefenen en dat ze eventueel kan beginnen met bekkenbodemspieroefeningen om het urineverlies bij het tillen en niezen te verminderen. Mevrouw De Graaf is inmiddels zo tevreden dat ze afziet van bekkenbodemspieroefeningen. Dit is namelijk pas effectief als ze consequent driemaal daags oefent en dit drie maanden volhoudt. Ze vindt de belasting niet opwegen tegen de geringe klachten die ze nu nog ondervindt. Het urineverlies bij drukverhogende momenten is veel voorspelbaarder dan het urineverlies bij aandrang, waardoor ze met dit type incontinentie veel beter kan omgaan.Ze neemt inmiddels de tijd om te plassen. En voordat ze opstaat kantelt ze haar bekken even, waardoor er altijd nog een beetje urine komt. Het urineverlies als ze opstaat van het toilet, is hierdoor verdwenen.
Andere mogelijkheden
Indien de blaastraining bij urge-incontinentie onvoldoende effect heeft, is in overleg met de huisarts nog te overwegen medicamenteus te behandelen met anticholinergica zoals tolterodine of solifenacine. Het effect van deze medicijnen valt echter vaak tegen en ze veroorzaken regelmatig bijwerkingen. Bij onvoldoende resultaat van de bekkenbodemspieroefeningen bij stressincontinentie is het allereerst de vraag of de patiënt de bekkenbodemspieroefeningen wel goed uitvoert. Bij twijfel is het aan te bevelen om de bekkenfysiotherapeut dat te laten beoordelen. In geval van een verzakking kan een ring effectief zijn. Een ring kan ook een positief effect hebben zonder dat er een verzakking aanwezig is: de ring ondersteunt de blaashals, waardoor deze bij een toename van de buikdruk beter afsluit. Om bij inspanning urineverlies tegen te gaan, kun je een tampon gebruiken om de blaashals ondersteunen, bijvoorbeeld bij sporten. Er is ook een operatief aan te brengen bandje dat de blaashals kan ondersteunen. Deze zogeheten TVT (tension free vaginal tape) is een relatief eenvoudige ingreep; een arts kan de TVT poliklinisch aanbrengen.
Praktijkondersteuners
Slechts een deel van de patiënten met urine-incontinentie zoekt hulp bij de huisarts. En degenen die hulp zoeken, krijgen vaak suboptimale zorg. Ondanks de NHG-Standaard Incontinentie voor urine blijken huisartsen vooral bij ouderen vaak anders te handelen dan de standaard adviseert. Een belangrijke reden hiervoor is dat het veel tijd kost om incontinentie goed in kaart brengen en te begeleiden, en die tijd is er vaak niet. Daarnaast zijn ouderen vaak terughoudend om naar een fysiotherapeut of bekkenfysiotherapeut te gaan, en zijn veel huisartsen pessimistisch over het effect van de behandeling.8 Om de zorg bij incontinentie te verbeteren, is het idee ontstaan om de praktijkondersteuner hierbij te betrekken. De praktijkondersteuner is immers voor veel patiënten een bekend gezicht hetgeen drempelverlagend werkt. Hij heeft meer tijd, en de categorale spreekuren (COPD, diabetes) die hij doet bieden prima mogelijkheden om patiënten met urine-incontinentie op te sporen.
Training en onderzoek
De vakgroep Eerstelijnsgeneeskunde, Vrouwenstudies Medische Wetenschappen van UMC St Radboud begon twee jaar geleden met een training voor praktijkondersteuners. Inmiddels hebben dertien praktijkondersteuners, één doktersassistente en één apothekersassistente deze training gevolg en succesvol afgerond met een examen. Sindsdien passen ze hun vaardigheiden toe in de praktijk. UMC St Radboud verzamelt de gegevens van deze deelnemers om het effect van incontinentiebehandeling in kaart te brengen. De resultaten van dit onderzoek komen naar verwachting in 2012 beschikbaar. Het trainingsprogramma (kader 1) bestaat uit drie modules van een halve dag, waarna de praktijkondersteuners starten met de eerste patiëntcontacten. Daarna zijn er drie terugkommodules waarbij de praktijkondersteuners ervaringen uitwisselen en vragen kunnen stellen aan deskundigen. Afsluitend leggen de deelnemers een toets af en ontvangen zij een certificaat. Voordat de praktijkondersteuner met behandeling begint, dient de huisarts eerst onderliggende afwijkingen uit te sluiten. Daarna volgt er een intake door de praktijkondersteuner en start de behandeling. Na zes weken is er een evaluatie en na drie maanden beoordeelt de praktijkondersteuner of het behaalde effect voldoende is. Zo niet, dan verwijst hij de patiënt terug naar de huisarts om andere behandelingsmogelijkheden te bespreken.
Enthousiasme
De praktijkondersteuners waren van meet af aan zeer enthousiast. Zij zien het project als een verruiming van hun vak. De huisartsen waren aanvankelijk wat aarzelend met verwijzen. De instroom van patiënten verbeterde doordat de praktijkondersteuners zelf actief gingen opsporen door te vragen naar incontinentie tijdens hun reguliere COPD- en diabetesspreekuren. Ook hingen zij posters over het project op in de wachtkamer. De onderzoekers instrueerden de praktijkassistenten en apothekers om bij elke aanvraag voor incontinentiemateriaal de patiënt te vragen naar het spreekuur te komen. Enkele praktijkondersteuners spoorden via het HIS patiënten op die incontinentiemateriaal gebruiken. Als de incontinentie van deze patiënten nooit eerder goed in kaart was gebracht, vroeg de praktijkmedewerker de patiënt om mee te doen aan het project. Door het enthousiasme van zowel praktijkondersteuners als patiënten werden de huisartsen meer alert op het bestaan van incontinentie en deed men meer moeite patiënten te motiveren voor behandeling door de praktijkondersteuner.9 In het najaar van 2011 start er bij voldoende belangstelling weer een nieuwe training voor praktijkondersteuners: ‘De inzet van de praktijkondersteuner bij de behandeling van urine-incontinentie’. In 2012 zien we de evaluatie van ons onderzoek tegemoet. We verwachten dat deze zeer positief zal zijn. Dat zou betekenen dat praktijkondersteuners een belangrijke plaats kunnen innemen bij de aanpak van urine-incontinentie.
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2011, nummer 5
Literatuurverwijzingen:
ik vind het geen enkel probleem om luiers te dragen
toen ik incontinent werd en geen luiers droeg maar steeds een natte broek had , ja toen vond ik het een probleem maar sinds ik luiers draag en mijn plas helemaal niet meer voel kan ik alles weer doen wat ik voorheen ook deed . ik vind het heerlijk dat ik nu helemaal incontinent ben geworden en me er nooit meer zorgen over hoef te maken of ik wel op tijd een wc kan vinden