Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Reacties0

Elektrocardiografie in de huisartsenpraktijk Dit artikel is een bewerkte versie van: Chan CM, Willemsen RTA, Konings KTS. Elektrocardiografie in de huisartsenpraktijk. Huisarts Wet 2014:57:419

Avatar
Redactie NHG/BSL

Leerpunten

  • Er zijn vijf indicaties voor een ECG in de huisartsenpraktijk.
  • De huisarts beoordeelt (de indicatie voor) een ECG.
  • Bij patiënten met een onregelmatige pols of andere symptomen die kunnen wijzen op atriumfibrilleren (AF) is een ECG altijd geïndiceerd om de diagnose te bevestigen. Het is zinvol om bij iedere bloeddrukmeting de pols te voelen en, bij onregelmatigheid, met de huisarts te overleggen: een ECG kan geïndiceerd zijn.
  • Bij een vermoeden van een ritmestoornis, kan een ECG de stoornis aantonen of uitsluiten, maar alleen op het moment dat de patiënt de klachten daadwerkelijk heeft.
  • Bij een bradycardie is een ECG altijd geïndiceerd, als het uitvoerbaar is.
  • Bij stabiele angina pectoris kan een rust-ECG prognostische informatie geven en/of als uitgangspunt dienen voor een inspanningstest.
  • Bij een vermoeden van hartfalen kan een normaal ECG de diagnose uitsluiten en kan een afwijkend ECG helpen om het onderliggend lijden op te sporen. In een latere fase kan het ECG helpen om progressie of een nieuw onderliggend lijden op te sporen.
  • Het ECG is essentieel voor de diagnose atriumfibrilleren (AF), bij bradycardie en bij andere ritmestoornissen, als het gemaakt wordt tijdens klachten.
  • Een ECG heeft slechts beperkte waarde bij screening op AF of primaire cardiovasculaire preventie.
  • Een ECG is zinloos bij een vermoeden van acuut coronair syndroom (ACS), want een normaal ECG sluit de aandoening niet uit. De huisarts moet de patiënt onmiddellijk insturen bij vermoeden van ACS.
  • Bij onverklaarde plotse dood voldoet het niet om een ECG bij familieleden te maken. De huisarts moet ze verwijzen voor uitgebreid cardiogenetisch onderzoek.
  • Screenend ECG-onderzoek bij patiënten met hypertensie of in het kader van cardiovasculaire preventie heeft weinig zin, in weerwil van wat diverse internationale richtlijnen zeggen.
  • Een ECG in het kader van een sportkeuring door huisartsen is af te raden omdat het meer vragen dan antwoorden oplevert.

Inleiding

Volgens een schatting van de zorgverzekeraars maken huisartsen in Nederland ieder jaar op eigen initiatief zo’n 275.000 ECG’s met een specifieke vraagstelling. Of die ECG’s allemaal zin hebben, is regelmatig onderwerp van discussie: het hangt op de eerste plaats af van de indicatie. De NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement stelt dat het ECG een optie is bij het monitoren van patiënten met hypertensie, vooral als de hypertensie moeilijk behandelbaar blijkt of wanneer er een vermoeden van atriumfibrilleren is.1 De NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (ACS) meldt dat een ECG in de huisartsenpraktijk bij een verdenking op ACS niet geïndiceerd is, omdat een negatief resultaat de diagnose niet kan uitsluiten.2 Bij stabiele angina pectoris is een rust-ECG nuttig, omdat er meer tijd is en omdat een eventueel oud myocardinfarct of een geleidingsprobleem op het ECG diagnostische en prognostische meerwaarde hebben.3

De NHG-Standaarden Hartfalen en Atriumfibrilleren ruimen wel een prominente plaats in voor het ECG. Het ECG kan van waarde zijn bij het uitsluiten van hartfalen, bij het zoeken naar een onderliggende oorzaak én bij de opvolging van hartfalen.4 De diagnose atriumfibrilleren is zelfs uitsluitend met behulp van een ECG te bevestigen.5

In deze nascholing zetten we voor een achttal mogelijke indicaties uiteen wat de toegevoegde waarde is van ECG-onderzoek door huisartsen. Doordat er voor het beoordelen van het ECG specifieke kennis van het hart vereist is, behoort het indiceren én beoordelen van ECG’s tot het domein van de huisarts. Desondanks is het naar onze mening voor de praktijkondersteuner goed om te weten, in welke situaties een ECG zinvol is en waarom. Dit is nuttig bij het informeren van de patiënt en het begrijpen van eventuele behandelstappen die door het ECG beïnvloed zijn.

Onregelmatige pols: altijd ECG

Bij patiënten in de huisartsenpraktijk is een onregelmatige pols bijna uitsluitend het gevolg van óf (atriale of ventriculaire) extrasystolen, óf atriumfibrilleren (AF). AF kan persisterend of aanvalsgewijs (paroxismaal) optreden, en bij beide vormen is het risico op ernstig verlopende beroertes vijfvoudig verhoogd.6,7 Omdat het onderscheid verstrekkende consequenties heeft om beroertes te voorkomen, is het belangrijk AF van extrasystolen te onderscheiden. Met lichamelijk onderzoek alleen is dat niet mogelijk, want dat leidt tot ongeveer 20% foutpositieve uitslagen.8,9 Het ECG is daarom de gouden standaard voor de diagnose AF.10

AF (zowel persisterend als aanvalsgewijs) kan volledig symptoomloos en dus onopgemerkt blijven. Maar het risico op een beroerte is bij alle patiënten – ook wanneer ze AF niet opmerken – in dezelfde mate verhoogd.11 Als een opgetreden beroerte achteraf het gevolg blijkt te zijn van AF, gaat het bovendien in 18% van de gevallen om niet eerder ontdekt AF.12 De prevalentie van onopgemerkt AF in de algemene bevolking van 65 jaar en ouder is naar schatting minimaal 7 per 1000, maar het gaat dan vooral om persisterend AF dus dit kan een onderschatting zijn.13 Een structureel screeningsprogramma zou, onafhankelijk van de methode (stelselmatig ECG, dan wel eerst polspalpatie en daarna ECG op indicatie), het aantal ontdekte patiënten slechts met 0,6% doen stijgen.14
Daarom adviseert de NHG-Standaard Atriumfibrilleren pragmatisch de pols te voelen bij iedere bloeddrukmeting, en pas een ECG te maken als men een onregelmatigheid aantreft.5 Hierbij moet men zich realiseren dat een regelmatige pols paroxismaal AF niet uitsluit.

Aanvalsgewijze palpitaties, snelle pols: ECG bij klachten (eventueel met event recorder)

AF kan aan het daglicht komen via een onregelmatige pols, maar kan ook aanvallen van palpitaties of lichtheid in het hoofd veroorzaken. Dergelijke klachten kunnen ook optreden bij andere ritmestoornissen, waaronder relatief vaak voorkomende supraventriculaire ritmestoornissen zoals sinustachycardie, atriale tachycardie, atriumflutter of AV-nodale re-entrytachycardie. Of bij zeldzamere aandoeningen zoals het Wolff-Parkinson-Whitesyndroom of ventrikeltachycardie (zie voor uitleg de begrippenlijst). Bij deze stoornissen vindt men, anders dan bij AF, altijd een regulaire tachycardie tijdens het lichamelijk onderzoek.
Palpitaties en lichtheid in het hoofd komen echter ook voor zónder enige vorm van hartritmestoornis. Een ECG kan dan zinvol zijn om onderscheid te maken tussen een hartritmestoornis en andere oorzaken, maar daarmee is de diagnose nog niet altijd rond. Onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk laat zien dat anamnese, lichamelijk onderzoek en ECG bij patiënten met palpitaties in 19% van de gevallen een relevante aritmie en in 29% een irrelevante aritmie (bijvoorbeeld incidentele extrasystolen) opsporen wanneer het ECG wordt gemaakt tijdens de klachten.10 De percentages zijn veel lager als het ECG gemaakt wordt op een moment dat de patiënt geen klachten heeft, namelijk 4% respectievelijk 15%.10,15 In die laatste groep vindt de huisarts bij 27% van de patiënten binnen een half jaar alsnog een cardiale oorzaak, meestal op een ECG dat gemaakt is tijdens klachten, maar dan nog blijven veel ritmestoornissen onontdekt.
Als de huisarts beschikt over een eventrecorder levert dat namelijk bij liefst 67% van de patiënten een cardiale oorzaak op.15 Bovendien kan het juist geruststellend werken om sinusritme vast te leggen tijdens relevante klachten.16 Een eventrecorder kan dus ritmestoornissen aantonen en uitsluiten bij patiënten met palpitaties. Steeds meer huisartsen kunnen dit instrument in eigen beheer inzetten, bijvoorbeeld via een huisartsenlaboratorium of via telemedicine.

Trage pols: altijd ECG

Naar de rol van het ECG bij een bradycardie (minder dan 50 slagen per minuut) is geen onderzoek gedaan. Bradycardie kan een toevalsbevinding zijn, of ontdekt worden bij een patiënt die zich gemeld heeft met vermoeidheid of inspanningsintolerantie. Mogelijke oorzaken zijn een ritmestoornis vanuit de sinusknoop (sick sinus syndrome) of een tweede- of derdegraads atrioventriculair (AV) blok. Bij een bradycardie is de vraag naar de onderliggende aandoening belangrijk om eventuele frequentievertragende medicatie te kunnen aanpassen. Niet zelden is een pacemaker geïndiceerd. Daarom is een ECG bij bradycardie altijd aangewezen. Vanwege zijn permanente karakter is bradycardie meestal ook makkelijker vast te leggen dan een aanvalsgewijs optredende tachycardie, al kan de interpretatie van het ECG soms lastig zijn, bijvoorbeeld wanneer een sick sinus syndrome gemaskeerd wordt door atriumfibrilleren. De bradycardie wordt dan pas manifest wanneer er (spontane of medicamenteuze) conversie naar een sinusritme optreedt.

Pijn op de borst: ECG bij stabiel patroon

De huisarts stelt de diagnose stabiele angina pectoris op basis van de anamnese, eventueel gevolgd door aanvullend onderzoek. Bij de helft van de klachtenvrije patiënten met stabiele angina pectoris toont het ECG geen afwijkingen; in deze groep is de vijfjaarsoverleving volledig normaal. De andere helft, bij wie het ECG wél afwijkingen laat zien, zoals geleidingsproblematiek of een eerder doorgemaakt hartinfarct, heeft een 13% lagere vijfjaarsoverleving. Per saldo draagt het ECG dus weinig bij aan de diagnostiek, maar heeft het wel enige waarde voor het bepalen van de prognose.17 Bovendien kan een rust-ECG voorafgaand aan een inspannings-ECG een linkerbundeltakblok (LBTB) of een oud hartinfarct aan het licht brengen. Een LBTB bemoeilijkt de interpretatie van het inspannings-ECG, maar de ontdekking van een oud infarct kan de inspanningstest overbodig maken.
Nieuwe of recent veranderde pijn op de borst doet een acuut coronair syndroom (ACS) vermoeden. Voor een patiënt die voor het eerst met pijn op de borst bij de huisarts komt, is de voorafkans op die aandoening slechts 22%.18,19 Zelfs na zorgvuldige anamnese en uitgebreid lichamelijk onderzoek is de diagnose ACS door de huisarts niet met zekerheid te stellen of uit te sluiten.20-23 Een ECG heeft daarbij slechts beperkte meerwaarde.24 Afwijkingen aan ST-segmenten of T-toppen of een nieuw LBTB zijn het meest kenmerkend voor een ACS.25,26 Anderzijds maakt een volledig normaal ECG de kans op een ACS vijf- tot zevenmaal kleiner dan een niet volledig normaal ECG, en twintigmaal kleiner dan een ECG met ST-elevaties.24,25,27

Het nut van een ECG bij acute pijn op de borst blijft echter gering, omdat in de eerste zes uur na het ontstaan van de klachten nog 32% van de patiënten met een hartinfarct ermee wordt gemist.28,29 Een klinische verdenking op een ACS moet dus altijd leiden tot verwijzing, en het ECG wordt pas in de ambulance gemaakt zodat de patiënt bij een hartinfarct met ST-elevaties (een STEMI) rechtstreeks naar een interventiecardioloog kan worden gebracht. Alleen als de patiënt niet in acute nood is, alle vereiste medische handelingen verricht zijn en de ambulance nog niet gearriveerd is, kan de huisarts de wachttijd gebruiken om alvast dit ECG te maken.2

Hartfalen: ECG waardevol (diagnose én vervolg)

In Deense huisartsenpraktijken is bij 126 patiënten met bekend coronarialijden onderzocht of een ECG de aanwezigheid van linkerventrikelfalen (LVF) kon aantonen of uitsluiten. Slechts de helft van deze patiënten had een afwijkend ECG en van hen had slechts 21% ook daadwerkelijk een verminderde linkerventrikelfunctie.30 Een normaal ECG sluit LVF redelijkerwijs goed uit (negatief voorspellende waarde 97%), maar een afwijkend ECG zegt weinig over de aanwezigheid van LVF.31

Wel kan een ECG bij nieuw hartfalen of bij progressie van hartfalen eventueel onderliggend lijden aantonen, zoals een doorgemaakt hartinfarct. Bovendien kan bij patiënten met hartfalen een jaarlijks ECG zinvol zijn, want een breder wordend QRS-complex kan aanleiding zijn voor een biventriculaire pacemaker om de synchronisatie van beide ventrikels te verbeteren.

Hypertensie/cardiovasculair risicomanagement: ECG weinig waarde

Een aantal internationale richtlijnen beveelt het ECG aan als onderdeel van de diagnostiek van hypertensie, met als voornaamste doel om linker ventrikel hypertrofie (LVH) op te sporen. Een Nederlands onderzoek onder 866 patiënten met hypertensie liet zien dat het ECG bij 2% van de deelnemers directe consequenties had voor de behandeling omdat daarbij een nog niet eerder ontdekt AF of doorgemaakt hartinfarct aan het licht kwam (maar palpatie van de pols had ook al kunnen leiden tot vermoeden op AF). Bij 15% van de deelnemers werd op het ECG een andere aandoening ontdekt, zoals LVH of geleidingsproblemen.32 De consequenties van die laatste bevinding zijn echter beperkt. Bij patiënten met hypertensie die tóch al conform de NHG-Standaard behandeld worden, is een LVH of een geleidingsprobleem zelden aanleiding de behandeling te veranderen.
In een internationaal onderzoek onder 2192 asymptomatische 70-79-jarigen bleken deelnemers met een abnormaal ECG dubbel zoveel kans te hebben op een hart- en vaatziekte gedurende de acht jaar follow-up, maar een risicoschatting op basis van de reguliere risicofactoren voorspelde die kans even nauwkeurig. De sensitiviteit en specificiteit van de bekende risicofactoren voor het voorspellen van hart- en vaatziekten waren zónder ECG namelijk respectievelijk 63% en 51%, mét ECG 63% en 59%.33 Een Nederlands onderzoek liet zien dat ECG-diagnostiek bij 85-plussers weliswaar veel afwijkingen aan het licht brengt, maar geen enkele voorspellende waarde heeft voor de kans op overlijden.34 Bovendien bleek uit een meta-analyse met 5608 patiënten uit de eerste en de tweede lijn dat een LVH weliswaar goed uit te sluiten is met een ECG, maar dat het aantal foutpositieven (bij wie een ECG suggestief was voor LVH maar deze LVH met echocardiografie alsnog werd uitgesloten) hoog is.35

Bij een screening van hypertensiepatiënten op linkerventrikelfalen (LVF) heeft een normaal ECG een goede negatief voorspellende waarde (97%), maar de positief voorspellende waarde van een afwijkend ECG is op zijn hoogst 33%.36

Wel heeft het consequenties voor de (medicamenteuze) behandeling als men een oud infarct vindt op een screenings-ECG en het nut van die screening hangt dus met name af van het number needed to screen om één infarct te vinden. Dit aantal is echter relatief hoog. Daarmee is de discussie rond het nut van ECG-screening in een populatie met hypertensie – of in het kader van een cardiovasculair preventieprogramma in bredere zin – misschien nog niet gesloten, maar er zijn meer wetenschappelijke en praktische argumenten tégen dan vóór deze strategie. De NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement beveelt screenend ECG-onderzoek dan ook niet aan, maar ziet wel een rol voor ECG bij moeilijk behandelbare hypertensie of bij een verdenking op atriumfibrilleren na palpatie van een irregulaire pols.1

Geen ECG in de eerste lijn als screening van familie bij plotse hartdood

Bij familieleden van een patiënt die is overleden aan acute hartdood en bij wie de obductie geen duidelijke doodsoorzaak heeft opgeleverd, kunnen een rust- en een inspannings-ECG belangrijke informatie opleveren.37 Bijvoorbeeld een verlengde QT-tijd of aanwijzingen voor cardiomyopathie, een brugadasyndroom of een wolff-parkinson-whitesyndroom. Afwezigheid van die tekenen sluit een afwijking echter niet uit, en in de regel zijn ook echocardiografie en cardiogenetisch onderzoek geïndiceerd. Daarom doen een cardioloog en een klinisch geneticus het onderzoek in de tweede lijn.

Geen ECG bij screening sporters

Vooral mensen van middelbare leeftijd vragen nogal eens om een ECG omdat ze vanwege hun leeftijd of sport willen weten wat de cardiale risico’s zijn. Eén van de weinige onderzoeken naar het nut van zo’n ECG is gedaan onder mannelijke langeafstandslopers van 45-55 jaar. Bij 4 van de 153 deelnemers bleek het ECG dermate afwijkend dat de behandelaar sportbeoefening ontraadde, maar of dat terecht was is niet onderzocht.38 Wel illustreert het onderzoek dat een screenend ECG soms meer vragen dan antwoorden oplevert, iets wat ook telkens naar voren komt bij jonge (top)sporters, een groep die beter onderzocht is.39,40 Het lijkt opportuun alles te doen om een dramatisch overlijden op het sportveld te voorkomen, maar ook bij jonge sporters staat de waarde van het ECG ter discussie. Er is namelijk specialistische sportgeneeskundige kennis nodig om te kunnen beoordelen welke ECG-afwijkingen bij een getraind hart fysiologisch zijn en welke pathologisch.41-45 Zelfs voor specialisten is het signaleren van de vaak moeilijk detecteerbare afwijkingen geen sinecure.46

In de huisartsenpraktijk is er dan ook geen plaats voor een screenend ECG bij sportbeoefening: er is zelden een goed advies aan te koppelen. De kans op een foutnegatieve of foutpositieve uitslag – het missen van een aandoening of juist het vinden van een afwijking die uiteindelijk niet leidt tot acute hartdood – is veel groter dan de kans dat het ECG een fataal incident voorkomt. Een foutpositieve uitslag kan bovendien leiden tot angst voor lichamelijke inspanning, terwijl het preventieve effect daarvan op hart- en vaatziekten is aangetoond. Een asymptomatisch afwijkend ECG is dus juist een argument vóór gezonde inspanning.1

Ook voor sporters met een doorgemaakte hart- en vaatziekte draagt sportbeoefening in de regel bij aan een betere prognose, zelfs bij eventuele asymptomatische ECG-afwijkingen.47,48 Alleen bij sporters met pijn op de borst of met een familieanamnese van plotse hartdood kan dit anders liggen (zie de betreffende paragrafen in dit artikel).

Conclusie

In alle gevallen hangt het nut van een ECG af van de indicatie. In de eerste lijn is het ECG het nuttigst bij verdenking op AF en bradycardie, bij verdenking op of controle van hartfalen, bij stabiele angina pectoris en om een ritmestoornis vast te leggen op het moment dat er klachten zijn. Als een patiënt tijdens het maken van het ECG geen klachten heeft, verlaagt dat de kans op een diagnose aanzienlijk.
Het ECG levert echter niet altijd een eenduidige diagnose op, en er kunnen ook onverwachte afwijkingen aan het licht komen.

Begrippenlijst

  • Supraventriculaire ritmestoornissen: ritmestoornissen die in de atria of in de AV-knoop ontstaan.
  • Derdegraads atrioventriculair blok: opgeheven prikkelgeleiding tussen atria (boezems) en ventrikels (kamers); ventrikeldepolarisatie en atriumdepolarisatie zijn compleet onafhankelijk van elkaar; prikkelvorming voor de ventrikels vindt in de ventrikels zelf plaats, waardoor het hartritme zeer traag is.
  • Sinustachycardie: hartritmestoornis met een hoge hartfrequentie (> 100/min) die wordt aangestuurd door hoge vuurfrequentie van de sinusknoop.
  • Atriale tachycardie: hartritmestoornis met een versneld hartritme door snelle en regelmatige activatie van de atria, 100-250 maal per minuut; kan aanvalsgewijs of chronisch optreden.
  • Atriumflutter: hartritmestoornis waarbij de atria zeer snel (180-400 maal/min) contraheren, regelmatig en met dezelfde amplitude. De ventrikels kunnen de atriumcontracties niet volgen en worden niet of slechts door een deel van de prikkels geactiveerd.
  • AV nodale re-entrytachycardie: hartritmestoornis die ontstaat in en rond de AV-knoop. Er is daar een extra bundel aanwezig, waardoor prikkels blijven rondcirkelen. De hartslag is zeer snel en regelmatig.
  • Linkerbundeltakblok (LBTB): geleidingsstoornis waarbij de linker hartkamer later wordt geactiveerd dan de rechter.
  • Ventrikeltachycardie (kamertachycardie): hartritmestoornis die gepaard gaat met impulsen die in het myocard van de hartkamers worden gegenereerd; hartslag > 100/min; levensbedreigend.
  • Wolff-Parkinson-Whitesyndroom: aangeboren hartritmestoornis, afwijking in het elektrische systeem van het hart waarbij het ritme in de hartkamers ontregeld wordt. Het hart klopt tijdens een aanval zeer snel, vaak meer dan 200 slagen per minuut.
  • Brugadasyndroom: bij de elektrische prikkeling van het hart zijn elektrisch geladen deeltjes (ionen) betrokken. De drie belangrijkste ionen die een rol spelen bij de prikkelvorming zijn calcium, natrium en kalium. Bij 30% van de Brugada-patiënten zorgt een afwijking in een bepaald gen ervoor dat de natrium-ionen moeilijk in de hartspiercellen kunnen komen.

Bron: Pinkhof: geneeskundig woordenboek; Hartstichting.

Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2014, nummer 4

Literatuurverwijzingen:

Literatuur

1NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (Eerste herziening). www.nhg.org.
2Rutten FH, Bakx JC, Bruins Slot MHE, Van Casteren BCAM, Derks CJT, Rambharose VR, et al. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (Eerste herziening). www.nhg.org.
3Rutten FH, Bohnen AM, Schreuder BP, Pupping MDA, Bouma M. NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (Tweede herziening). www.nhg.org.
4Hoes AW, Voors AA, Rutten FH, Van Lieshout J, Janssen PGH, Walma EP. NHG-Standaard Hartfalen (Tweede herziening). www.nhg.org.
5NHG-werkgroep Atriumfibrilleren. NHG-Standaard Atriumfibrilleren (Tweede partiële herziening). www.nhg.org.
6Lin HJ, Wolf PA, Benjamin EJ, Belanger AJ, D’Agostino RB. Newly diagnosed atrial fibrillation and acute stroke: The Framingham Study. Stroke 1995;26:1527-30.
7Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: The Framingham Study. Stroke 1991;22:983-8.
8Sudlow M, Rodgers H, Kenny RA, Thomson R. Identification of patients with atrial fibrillation in general practice: a study of screening methods. BMJ 1998;317:327-8.
9Morgan S, Mant D. Randomized trial of two approaches to screening for atrial fibrillation in UK general practice. Br J Gen Pract 2002;52:373-80.
10Zwietering PJ, Knottnerus JA, Rinkens PE, Kleijne MA, Gorgels AP. Arrhythmias in general practice: diagnostic value of patient characteristics, medical history and symptoms. Fam Pract 1998;15:343-53.
11Van den Berg PJ. Preventive care in the elderly: Studies on cardiovascular disease and hearing loss [Proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1999.
12Rho RW, Page RL. Asymptomatic atrial fibrillation. Prog Cardiovasc Dis 2005;48:79-87.
13Deif B, Lowres N, Freedman SB. Screening for atrial fibrillation above age 65 detects an asymptomatic subset at high risk of stroke. Int J Cardiol 2013;164:371-2.
14Fitzmaurice DA, Hobbs FDR, Jowett S, Mant J, Murray ET, Holder R, et al. Screening versus routine practice in detection of atrial fibrillation in patients aged 65 and over: cluster randomised controlled trial. BMJ 2007;335:383
15Hoefman E, Van Weert HCPM, Reisma JB, Koster RW, Bindels PJE. Diagnostic yield of patient-activated loop recorders for detecting heart rhythm abnormalities in general practice: A randomised clinical trial. Fam Pract 2005;22:478-84.
16Hoefman E, Bindels PJE, Van Weert HCPM. Efficacy of diagnostic tools for detecting cardiac arrhythmias: Systemic literature search. Neth Heart J 2010;18:543-51.
17Connolly DC, Elveback LR, Oxman HA. Coronary heart disease in residents of Rochester, Minnesota IV: Prognostic value of the resting electrocardiogram at the time of initial diagnosis of angina pectoris. Mayo Clin Proc 1984;59:247-50.
18Bruins Slot MHE. Biomarkers for the diagnosis of acute coronary syndrome: Studies in primary care [Proefschrift]. Utrecht: Julius Center for Health Sciences and Primary Care, 2010.
19Bruins Slot MHE, Rutten FH, Van der Heijden GJMG, Doevendans PA, Mast EG, Bredero AC, et al. Diagnostic value of a heart-type fatty acid-binding protein (H-FABP) bedside test in suspected acute coronary syndrome in primary care. Int J Cardiol 2013;168:1485-9.
20Body R, Carley S, Wibberley C, McDowell G, Ferguson J, Mackway-Jones K. The value of symptoms and signs in the emergent diagnosis of acute coronary syndromes. Resuscitation. 2010;81(3):281-6.
21Bruyninckx R, Aertgeerts B, Bruyninckx P, Buntinx F. Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial infarction and acute coronary syndrome: A diagnostic meta-analysis. Br J Gen Pract 2008;58:105-11.
22Hess EP, Thiruganasambandamoorthy V, Wells GA, Erwin P, Jaffe AS, Hollander JE, et al. Diagnostic accuracy of clinical prediction rules to exclude acute coronary syndrome in the emergency department setting: a systematic review. CJEM 2008;10:373-82.
23Swap CJ, Nagurney JT. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA 2005;294:2623-9.
24Grijseels EW, Deckers JW, Hoes AW, Hartman JA, Van der Does E, Van Loenen E, et al. Pre-hospital triage of patients with suspected myocardial infarction. Evaluation of previously developed algorithms and new proposals. Eur Heart J 1995;16:325-32.
25Mant J, Fitzmaurice DA, Hobbs FD, Jowett S, Murray ET, Holder R, et al. Accuracy of diagnosing atrial fibrillation on electrocardiogram by primary care practitioners and interpretative diagnostic software: analysis of data from screening for atrial fibrillation in the elderly (SAFE) trial. BMJ 2007;335:380.
26Chun AA, McGee SR. Bedside diagnosis of coronary artery disease: a systematic review. Am J Med 2004;117:334-43.
27Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, Simel DL. The rational clinical examination: Is this patient having a myocardial infarction? JAMA 1998;280:1256-63.
28Lau J, Ioannidis JP, Balk EM, Milch C, Terrin N, Chew PW, et al. Diagnosing acute cardiac ischemia in the emergency department: A systematic review of the accuracy and clinical effect of current technologies. Ann Emerg Med 2001;37:453-60.
29Ioannidis JP, Salem D, Chew PW, Lau J. Accuracy and clinical effect of out-of-hospital electrocardiography in the diagnosis of acute cardiac ischemia: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2001;37:461-70.
30Nielsen OW, Hansen JF, Hilden J, Larsen CT, Svanegaard J. Risk assessment of left ventricular systolic dysfunction in primary care: cross sectional study evaluating a range of diagnostic tests. BMJ 2000;320:220-4.
31Zaphiriou A, Robb S, Murray-Thomas T, Mendez G, Fox K, McDonagh T, et al. The diagnostic accuracy of plasma BNP and NT-proBNP in patients referred from primary care with suspected heart failure: Results of the UK natriuretic peptide study. Eur J Heart Fail 2005;7:537-41.
32Scheltens T, De Beus MF, Hoes AW, Rutten FH, Numans ME, Mosterd A, et al. The potential yield of ECG screening of hypertensive patients: The Utrecht Health Project. J Hypert 2010;28:1527-33.
33Auer R, Bauer DC, Marques-Vidal P, Butler J, Min LJ, Cornuz J. Association of major and minor ECG abnormalities with coronary heart disease events. JAMA 2012;307(14):1497-1505
34De Ruijter W, Assendelft WJJ, Macfarlane PW, Westendorp RGJ, Gussekloo J. De toegevoegde waarde van routine-ECG’s voor cardiovasculair risicomanagement bij oudste ouderen. Huisarts Wet 2009;52:318-23.
35Pewsner D, Jüni P, Egger M, Battaglia M, Sundström J, Bachmann LM. Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ventricular hypertrophy in arterial hypertension: Systematic review. BMJ 2007;335:711
36Murchie P, Mendez GF, Campbell N, Patterson Y, Reid J, Cowie MR. Left ventricular dysfunction in the diabetic population. Br J Gen Pract 2002;52:153-4.
37Behr E, Wood DA, Wright M, Syrris P, Sheppard MN, Casey A et al. Cardiological assessment of first-degree relatives in sudden arrhythmic death syndrome. Lancet 2003;362:1457-9.
38Aagaard P, Sahlén A, Bergfeldt L, Braunschweig F. Preparticipation evaluation of novice, middle-age, long-distance runners. Med Sci Sports Exerc 2013;45:130-7.
39Le VV, Wheeler MT, Mandic S, Dewey F, Fonda H, Perez M, et al. Addition of the electrocardiogram to the preparticipation examination of college athletes. Clin J Sport Med 2010;20:98-105.
40Wheeler MT, Heidenreich PA, Froelicher VF, Hlatky MA, Ashley EA. Cost-effectiveness of preparticipation screening for prevention of sudden cardiac death in young athletes. Ann Intern Med 2010;152:276-86.
41Asif IM, Rao AL, Drezner JA. Sudden cardiac death in young athletes: What is the role of screening? Curr Opin Cardiol 2013;28:55-62.
42Drezner JA, Fischbach P, Froelicher V, Marek J, Pelliccia A, Prutkin JM,et al. Normal electrocardiographic findings: recognising physiological adaptations in athletes. Br J Sports Med 2013;47:125-36.
43Drezner JA, Ackerman MJ, Anderson J, Ashley E, Asplund CA, Baggish AL, et al. Electrocardiographic interpretation in athletes: The ‘Seattle Criteria’. Br J Sports Med 2013;47:122-4.
44Drezner JA, Ackerman MJ, Cannon BC,Corrado D, Heidbuchel H, Prutkin JM, et al. Abnormal electrocardiographic findings in athletes: Recognising changes suggestive of primary electrical disease. Br J Sports Med 2013;47:153-67.
45Drezner JA, Ashley E, Baggish AL, Börjesson M, Corrado D, Owens DS. Abnormal electrocardiographic findings in athletes: Recognising changes suggestive of cardiomyopathy. Br J Sports Med 2013;47:137-52.
46Baggish AL, Hutter AM Jr, Wang F, Yared K, Weiner RB, Kupperman E, et al. Cardiovascular screening in college athletes with and without electrocardiography: A cross-sectional study. Ann Intern Med 2010;152:269-75.
47Limburg M, Pols MA, Tuut MK, Berg IJ, Boerrigter MHR, Boiten J, et al. Richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 2008. http://www.diliguide.nl/document/230, geraadpleegd januari 2014.
48Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie 2011. Utrecht: Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie/Nederlandse Hartstichting, 2011 https://www.nvvc.nl/hr, geraadpleegd januari 2014.
49Jensen MSA, Thomsen JL, Jensen SE, Lauritzen T, Engberg M. Electrocardiogram interpretation in general practice. Fam Pract 2005;22:109-13.
50Margolis S, Reed R. EKG analysis skills of family practice residents in the United Arab Emirates: A comparison with US data. Fam Med 2001;33:447-52.